Занятие №7 +

Ни одна из многочисленных гипотез возникновения псориаза не является общепризнанной ¹ ². Существует несколько концепций происхождения псориаза ² ³.

--Генетические факторы--

Несомненна роль генетических факторов, на что указывают семейные случаи заболевания, в том числе у близнецов, и определенные корреляции с системой HLA ¹.

Тип наследования: специальные генетические исследования установили

мультифакториальный тип наследования псориаза с неполной пенетрантностью генов ¹

Возможно как аутосомно-доминантное наследование (вероятность до 50%), так и наследственная предрасположенность к возникновению болезни под влиянием средовых факторов ¹

Генетические маркеры:

Антигены гистосовместимости В13 и В17 достоверно чаще встречаются у больных псориазом только с кожными проявлениями ¹

В17, В27, В33, В40 — у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом ¹

Помимо системы HLA, выявлен еще один важный генетический маркер:

сцепление доминантных форм псориаза с дистальным отделом хромосомы 17

¹

Отмечается семейный характер заболевания: когда при наличии псориаза у одного из родителей аналогичное заболевание возникает у кого-либо из детей ³

--Патогенетические механизмы--

В основе образования псориатических элементов лежат ¹:

Избыточная пролиферация кератиноцитов Нарушение дифференцировки эпителиоцитов

Высокая активность метаболических процессов, связанных с энергетическим балансом

Недостаточность синтеза кератогиалина

-иммунные нарушения-

В развитии псориаза важная роль принадлежит иммунным нарушениям ¹:

Повышенная активность Т-хелперов при дефекте Т-супрессоров

Увеличенное содержание циркулирующих иммунных комплексов

Повышение титров аутоантител к ДНК

Клеточный инфильтрат при псориазе состоит преимущественно из CD-4+ Т-

лимфоцитов ¹

Все эти данные дают основание считать псориаз иммуногенетическим заболеванием, при котором цитокины и факторы роста определяют выраженность воспаления и гиперпролиферации вследствие нарушения в системе вторичных мессенджеров цАМФ/

цГМФ ¹.

-роль цитокинов-

Активированные макрофаги вырабатывают провоспалительные цитокины ¹:

Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) — играет ключевую роль

Фактор некроза опухоли гамма (ФНО-γ)

Интерлейкины: ИЛ-1α, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8

--Другие теории--

Инфекционная теория: рядом авторов (А.Ф. Ухин, А.М. Кричевский) высказывается положение об инфекционной этиологии псориаза — малоконтагиозное заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом, образующим элементарные тельца и внутриклеточные включения ³ (однако эти данные пока не являются подтвержденными ³)

Вирусно-генетическая гипотеза: на генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения контроля биохимических процессов ¹

Связь с очаговой инфекцией: у отдельных больных устанавливается связь с

хроническим тонзиллитом, гриппом и другими инфекционно-аллергическими заболеваниями (в основном стрепто-стафилококковой и вирусной природы) ¹ ³

Психогенная теория: имеются наблюдения о возможности возникновения вспышки псориаза под влиянием психической травмы ³

Эндокринные нарушения: отмечена связь псориаза с нарушениями функции желез внутренней секреции; особенно демонстративны случаи улучшения и даже полного излечения псориаза во время беременности ³

Нарушения обмена веществ: возможна связь с нарушениями липоидного

(холестеринового), ферментного обмена ³

Патогенными факторами являются изменения ферментного, липидного, реже

белкового и углеводного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные аномалии межуточного мозга в форме адаптационной болезни, сдвиги

аминокислотного метаболизма ¹

В псориатических чешуйках повышено содержание фосфора,

дезоксирибонуклеиновой и рибонуклеиновой кислот ³

Изменения гистоновых белков: у больных псориазом выявлены изменения соотношения фракций гистоновых белков, которым принадлежит важное место в регуляции пролиферативной активности и синтеза ДНК ¹

--Современное определение--

На современном уровне знаний можно определить псориаз как генотипический дерматоз, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью и неравномерной проявляемостью. Это заболевание мультифакториальной природы,

представляющее собой системный процесс у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем ¹.

---ПАТОГИСТОЛОГИЯ---

--Эпидермальные изменения--

Паракератоз (отсутствие зернистого слоя или сохранение его в виде одного прерывающегося ряда клеток) ¹ ² ³

Акантоз в межсосочковых участках мальпигиева слоя с резким удлинением межсосочковых эпителиальных отростков ¹ ² ³

Истончение надсосочковых участков мальпигиева слоя (над сосочками эпидермис истончен, иногда состоит из 2-3 слоев клеток) ¹ ²

Папилломатоз ² Внутриклеточный отек и спонгиоз ¹

Микроабсцессы Мунро: скопление в межклеточных промежутках проникающих из дермы нейтрофилов ¹ ²

В период прогрессирования в шиповатом слое отмечается экзоцитоз с образованием очаговых скоплений нейтрофильных гранулоцитов, которые, мигрируя в роговой слой или паракератотические участки, образуют так называемые микроабсцессы Мунро ²

В базальном и нижнем отделах шиповатого слоя часто обнаруживают митозы ² Гиперкератоз: роговой слой над папулой утолщен, разрыхлен, состоит преимущественно из паракератотических клеток с вытянутыми, палочкообразными ядрами ¹

Между пластинками многочисленные щели, наполненные воздухом, из-за чего чешуйки имеют серебристый вид ¹

--Дермальные изменения--

Расширение и удлинение сосочков дермы ¹ ² ³

Капилляры сосочкового слоя расширены, сильно извиты, переполнены кровью ¹

Сосочки резко удлинены, поднимаются почти до самого паракератозно измененного рогового слоя и отделяются от него лишь 2-3 рядами клеток шиповидного слоя ³

Воспалительный инфильтрат в сосочках и подсосочковом слое вокруг сосудов, состоящий из лимфоцитов и гистиоцитов (с примесью нейтрофильных гранулоцитов) ¹ ² ³

--Патогистологическая основа клинических симптомов--

Феномен «стеаринового пятна» является результатом рыхлости роговых пластинок и отсутствия кератогиалинового слоя ¹

Феномен «терминальной пленки» развивается вследствие обнажения в результате поскабливания блестящей красноватой поверхности, состоящей из ряда уплощенных клеток шиповатого слоя ¹

Феномен «точечного кровотечения» — вследствие нарушения целостности капиллярных сосудов сосочков, легко доступных в связи с участками истончения мальпигиева слоя над сосочками ¹

--Дополнительные методы исследования--

Электронная микроскопия: интенсивное окрашивание ядер клеток базального слоя, свидетельствующее о повышенной пролиферативной активности клеток эпидермиса ¹

Генетическое исследование: повышение митотического индекса и содержания

телец Берра (спирализованная, генетически малоактивная форма Х-хромосомы) ¹

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Первичный элемент и характеристика высыпаний--

Первичным элементом является эпидермо-дермальная папула ¹ с характерными признаками:

Цвет: розового цвета различной интенсивности (симптом Пильнова ¹); ярко-розовый или красный (на нижних конечностях нередко с цианотичным оттенком) ³

Свежие элементы более яркие (вплоть до красных), давно существующие — более блеклые ¹

Форма: плоские, с шероховатой поверхностью ¹; правильные округлые очертания ¹

Размер: начальный диаметр 1-2 мм ¹, от булавочной головки до чечевицы ³

Чешуйки: покрыты серебристо-белыми (серебристый цвет связан с пузырьками воздуха) отрубевидными или мелкопластинчатыми чешуйками, которые легко снимаются ¹

На свежих папулах чешуйки располагаются в центре, по их периферии остается узкий яркий ободок ¹

Затем шелушение усиливается, занимая всю поверхность элемента ¹

-эволюция элементов-

По мере прогрессирования процесса ¹ ³:

Папулы распространяются по периферии, увеличиваются

Достигают размеров чечевицы (лентикулярные папулы) или монеты (нуммулярные папулы) ²

Образуют бляшки, достигающие больших размеров (с ладонь взрослого человека и больше ²) и имеющие причудливые или крупнофестончатые очертания ¹ ³

В отдельных случаях при продолжающемся росте по периферии бляшки в центральной части разрешаются и принимают кольцевидную, гирляндообразную форму ³ Нередко у одного и того же больного одновременно наблюдаются папулезные

элементы различной величины и псориатические бляшки ¹

--Псориатическая триада--

Для диагностики псориаза имеет ценность ряд симптомов, к которым относят псориатическую триаду ¹ ² ³. При поскабливании псориатической папулы

последовательно возникает:

1.Феномен «стеаринового пятна»: обильное шелушение в виде серебристо-белых чешуек, напоминающих стеарин; усиление шелушения при поскабливании даже гладких папул, при этом чешуйки распадаются на мельчайшие частицы и отходят в виде мелкой серебристо-белой пыльцы ¹ ² ³

2.Феномен терминальной (псориатической) пленки: после удаления чешуек остается влажная блестящая гладкая поверхность; с нее в форме крупной пленки соскабливается последний слой роговых клеток ¹ ² ³

3.Феномен точечного кровотечения (феномен Auspitz, или «кровяной росы» по А.Г.

Полотебнову): при дальнейшем поскабливании возникает капельное кровотечение; на обнажившейся влажной поверхности выступают капельки крови ¹ ² ³

Воснове этих феноменов лежит патогистологическая сущность псориаза: паракератоз,

акантоз, папилломатоз ¹.

--Феномен кёбнера (изоморфная реакция)--

Изоморфная реакция при псориазе заключается в развитии псориатических высыпаний на участках кожи, подверженных раздражению механическими и химическими агентами (царапины, уколы, расчесы, порезы, трение, облучение, ожоги и др.) ¹ ³.

Сроки появления: после травмы кожи до развития изоморфной реакции проходит в среднем 7-9 дней ¹ ³, хотя наблюдались случаи появления реакции и через более короткие (3 дня) и более продолжительные (21 день) сроки ¹

Характеристика: часто новые элементы возникают на местах мелких травм, расчесов и располагаются линейно, указывая своей локализацией место раздражения ²

Значение: наличие изоморфной реакции характерно для прогрессирующей стадии псориаза ² ³

--Локализация высыпаний--

Мономорфная папулезная псориатическая сыпь располагается у большинства больных

симметрично ¹ ³.

Излюбленная локализация ¹ ² ³:

Разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (особенно локти и колени) — до 85% случаев ¹

Туловище — более 70% ¹

Область поясницы ¹

Область крестца ³

Волосистая часть головы ¹ ² ³

Псориаз начинается с волосистой части головы примерно в 1/4 случаев ¹

Сочетается с высыпаниями на других участках кожи более чем в 60% случаев ¹

Реже поражаются:

Кожа лица ³

Ладони и подошвы ³

При поражении ладоней и подошв (psoriasis palmarum et plantarum) в 8-12%

случаев развиваются обширные округлые шелушащиеся бороздчатые бляшки ¹

Область гениталий составляет 1/5 случаев (чаще у девочек) ¹

Крупные складки — протекает как интертригинозный процесс, но с резкими границами и инфильтрацией в очагах поражения ¹

Псориаз может поражать любой участок кожного покрова, а также ногти и опорно-

двигательный аппарат ¹ ².

--Дополнительные симптомы--

Зуд: псориаз может сопровождаться зудом (обычно в прогрессирующей стадии) различной интенсивности ¹ ³, однако ощущение зуда не обязательно ³

Чувство стягивания кожи ¹

--Особенности у детей--

В грудном возрасте и у детей до 5 лет псориаз проявляется ¹:

Сливными очагами поражения, особенно часто на волосистой части головы, лице, коже туловища и конечностей Папулы формируются из эритематозных пятен, иногда с мокнутием и отечностью

(экссудативный псориаз), что представляет большие трудности для диагностики При поражении паховых складок процесс нередко переходит на слизистую оболочку гениталий

У детей младшего школьного возраста ¹:

Папулезная псориатическая сыпь яркая, сочная и склонна к слиянию

По сравнению с сыпью у взрослых более выражен экссудативный компонент

Образуется много чешуйко-корок и массивных серозных корок

---СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА---

В течении псориаза различают три стадии процесса ¹ ² ³:

--1. прогрессирующая (острая) стадия--

Характерные признаки ¹ ² ³:

Появление новых милиарных папул

Периферический рост старых элементов

Яркая окраска сыпи (ярко-розовый или красный цвет)

Воспалительный венчик вокруг папул — венчик роста (ободок Пильнова) ¹ ²

Шелушение не достигает границ здоровой кожи, а оставляет на периферии бляшек узкую розовую нешелушащуюся каемку ³

Наличие псориатической триады Положительный феномен Кёбнера (изоморфная реакция)

Образование новых бляшек в результате слияния папул или увеличение старых бляшек

Часто беспокоит зуд ²

--2. стационарная стадия--

Характерные признаки ¹ ² ³:

Прекращается появление новых и рост старых папул Свежие элементы не появляются

Периферического венчика роста нет

Окраска элементов приобретает выраженный синюшный оттенок ²

Шелушение уменьшается ²; чешуйки покрывают всю поверхность бляшки ³

Феномен Кёбнера не вызывается ¹ ²

Бляшки могут существовать в таком виде, при отсутствии лечения, несколько месяцев и даже лет ³

--3. регрессирующая стадия (период разрешения)--

Характерные признаки ¹ ² ³:

Элементы псориаза уплощаются, бледнеют

Шелушение уменьшается или прекращается

Вокруг папул появляется венчик депигментации (псевдоатрофический венчик Воронова) ¹ ²

Наступает разрешение элементов, которое начинается с периферической или

центральной части

Заканчивается образованием депигментированных (реже

гиперпигментированных) пятен — псориатическая псевдолейкодерма ¹ ²

--Ремиссии и рецидивы--

В случаях исчезновения псориатических высыпаний говорят о ремиссии ¹

Примерно в 20% случаев наблюдаются спонтанные ремиссии, обычно в теплое время года ¹

Если инсоляция вызывает обострение процесса, ремиссии наступают реже ¹

Перерывы между отдельными вспышками длятся обычно несколько месяцев, очень редко — несколько лет ³ Рецидив наступает под влиянием разнообразных факторов: нервно-психические

травмы, эндокринные нарушения, обострения очагов хронической инфекции, смена времен года и др. ¹

--Типы псориаза по сезонности--

По отношению к климатическим и метеорологическим факторам различают ¹ ³:

Зимний тип (обострение в холодное время года) — встречается значительно чаще других

Летний тип

Внесезонный, или смешанный, тип

В настоящее время все чаще диагностируют так называемый смешанный тип, рецидивирующий в любое время года ².

--Латентный псориаз--

Некоторые ученые выделяют так называемый латентный псориаз, подразумевая врожденное предрасположение к развитию дерматоза, особенности метаболизма, структурные и функциональные изменения кожи. Эту форму псориаза можно отметить, как правило, у членов семей больных псориазом ¹.

---КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПСОРИАЗА---

Различают несколько клинических форм псориаза ² ³. По размерам и характеру высыпных элементов различают ¹:

--Классификация по размеру элементов--

Psoriasis punctata (точечный псориаз) с папулами диаметром 1-3 мм ¹

Psoriasis guttata (каплевидный псориаз) или lenticularis, когда элементы достигают размера 4-5 мм ¹

Psoriasis nummularis (монетовидный псориаз) при высыпаниях диаметром до 2-3 см ¹

Psoriasis lichenoides spinulosa с лихеноидными папулами ¹

Psoriasis papillomatosa, seu verrucosa, при котором образуются папилломатозно разрастающиеся очаги ¹

Psoriasis annularis, seu orbicularis (кольцевидный псориаз), когда элементы образуют кольца ¹

Psoriasis gyrata, когда высыпания располагаются в виде дуг и гирлянд ¹

Psoriasis figurata, seu geographica (фигурный, или географический, псориаз), когда очертания очагов напоминают географическую карту ¹

--Псориаз обыкновенный (вульгарный)--

Основное место по частоте занимает обыкновенный псориаз ² ³. Характеризуется появлением плоских милиарных папул розово-красного цвета, плотноватой консистенции, несколько возвышающихся над уровнем здоровой кожи ². Почти с момента возникновения папулы покрыты мелкими, рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета, которые легко отпадают при поскабливании и даже при снятии одежды ². Общее состояние больных чешуйчатым лишаем в его обычной форме не страдает ³.

--Псориаз себорейный--

Psoriasis seborrhoica (себорейный псориаз) ¹ ²:

Локализация: на типичных для себореи местах — волосистая часть головы, носогубные, носощечные и заушные складки, область груди и между лопатками ¹ ²

Границы высыпаний могут быть неотчетливо выражены ²

Шелушение не серебристо-белое, а с оттенком желтизны ²; проявляется в виде мелких розоватых шелушащихся пятен ¹ На волосистой части головы имеется большое количество перхоти, маскирующей основную псориатическую сыпь ²

Сыпь может переходить с волосистой части головы на кожу лба («псориатическая корона») ²

На волосистой части головы могут возникать диффузное шелушение или резко ограниченные наслоения чешуек, часто захватывающие и окружающую гладкую кожу

¹

Часто поражение бывает очаговым, располагаясь на затылке, висках, темени в виде четко возвышающихся бляшек ¹ При локализации псориаза на волосистой части головы волосы на бляшках не поражаются и не выпадают ³

--Экссудативный псориаз--