Занятие №8 +

Развивается медленно Протекает хронически

Может постепенно распространиться на всю волосистую часть головы По заживлении образуются рубцы, нередко гипертрофические

--Дополнительные элементы--

Атеромы (ретенционные кисты) ¹ ²:

Сальные железы продолжают выделять кожное сало, которое, не имея выхода, переполняет и растягивает сальную железу и ее проток Могут воспаляться и нагнаиваться, образуя глубокие узлы багрово-синюшного цвета

Милиум (белые угри) ² ³:

Плотные узелки молочно-белого цвета Как бы вкрапленные в кожу в виде саговых зерен

Представляют ретенционные кисты поверхностно расположенных сальных желез

--Специальные формы: клиника--

Угри новорожденных ²:

Высыпания обычно немногочисленные Представлены открытыми и закрытыми (милиум) комедонами, мелкими папулами и

пустулами с небольшим воспалительным венчиком вокруг Элементы располагаются изолированно

Локализуются на коже щек, лба, носа, носощечных и носогубных складок, на затылке, иногда на коже полового члена Через несколько дней, иногда 2-3 недели, самостоятельно разрешаются

Угри масляные ²:

Возникают преимущественно у мужчин (чаще у брюнетов с густым волосяным покровом)

Высыпания располагаются в основном на разгибательных поверхностях предплечий, животе, бедрах, голенях Характеризуются многочисленными фолликулярными комедонами и

воспалительными акне (при присоединении вторичной стафилококковой инфекции)

Отличается вялым течением и отсутствием субъективных ощущений (при отсутствии вторичной инфекции)

Прекращение контакта с профессиональными вредностями ведет к быстрому регрессу высыпаний

Лекарственные угри ²:

Характерная локализация — на лице, конечностях При бромо- и йододерме сформировавшиеся угри имеют застойно-красный цвет Нет признаков себореи

Течение процесса длительное, несмотря на прекращение приема брома или йода, особенно при нарушении функции почек

---ГИСТОПАТОЛОГИЯ---

Воспалительный инфильтрат при различных формах акне имеет разный состав ³:

При A. papulosa и pustulosa:

Воспалительный инфильтрат вокруг сальных желез и волосяных фолликулов Состоит из нейтрофилов и лимфоцитов

При A. indurata, conglobata и абсцедирующем и подрывающем фолликулите:

Инфильтрат состоит преимущественно из плазматических клеток и гистиоцитов В периоде размягчения нарастает количество нейтрофилов

При A. confluens и абсцедирующем и подрывающем фолликулите:

Воспалительный инфильтрат от фолликулов распространяется на всю толщу дермы Локализуется по преимуществу вокруг сосудов

---ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА---

Диагноз ставится на основании клинической картины ². Для подтверждения диагноза можно использовать результаты патогистологического исследования ².

Дифференциальный диагноз проводят с ²:

Пустулезной стадией розацеа Пустулезным угревидным сифилидом

Для угрей новорожденных:

Дифференцируют от масляных фолликулитов ²

Для лекарственных угрей:

Диагноз подтверждается обнаружением йода или брома в моче ²

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Общие принципы--

Легкая угревая болезнь обычно может быть купирована наружными средствами ¹. При средней и особенно тяжелой форме акне лечение должно быть комплексным ¹ ².

Лечение включает ²:

Антибактериальные средства Препараты, снижающие секрецию сальных желез

Препараты, нормализующие процессы кератинизации фолликула

--Системная терапия--

Антибиотики ¹ ²:

Наиболее эффективны препараты тетрациклинового ряда ¹ ²:

Назначают по 1 000 000 ЕД/сут месячными циклами с перерывами 1-2 мес ² Или постепенно снижая дозу до 500-250 ЕД/сут в течение нескольких недель ² Курс лечения от 2 недель до 3-4 месяцев ¹

Следует предупредить больного о фотосенсибилизирующем действии антибиотика ¹ Прекращение лечения во время беременности и лактации ¹

Эритромицин ²:

По 1 000 000 ЕД/сут месячными циклами с перерывами 1-2 мес Или постепенно снижая дозу до 500-250 ЕД/сут в течение нескольких недель

Профилактика кандидоза ²:

Антибиотикотерапию сочетают с приемом нистатина по 500 000 ЕД 3 раза в день

Ароматические ретиноиды ¹ ²:

Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) ¹:

Самое эффективное средство при тяжелых формах вульгарных угрей, включая конглобатные Синтетическое производное витамина А

Средняя суточная доза 0,5 мг/кг в день ² Курс лечения 4-5 месяцев ¹ ²

Под наблюдением врача С регулярным контролем биохимических показателей крови ¹

Последующая поддерживающая терапия в течение 2-3 месяцев ²

Противопоказания:

Нельзя назначать беременным Кормящим матерям

Лицам с повышенным уровнем в крови триглицеридов и холестерина

Побочные реакции:

Тератогенное действие Сухость кожи и губ Обратимое выпадение волос

Во время лечения женщины должны пользоваться надежными контрацептивами, которые сами оказывают себостатическое действие

Роаккутан ²:

Ароматический ретиноид со специфическим антисеборейным (противовоспалительным и инволютивным воздействием на сальные железы) действием Средняя суточная доза 0,5 мг/кг в день

Курс лечения 2-3 месяца Последующая поддерживающая терапия в течение 2-3 месяцев

Антиандрогенная терапия ¹ ²:

Спиронолактон (верошпирон) и ципротерона ацетат ¹ ²:

Применяют как у женщин с повышенным содержанием тестостерона в крови и гирсутизмом, так и у мужчин ¹ Препараты не вызывают у мужчин гинекомастии и снижения либидо ¹ Назначают в дозе 100 мг/сут ² Постепенно снижая до 50-10 мг в день Курс лечения 2-3 месяца

Женщинам лечение проводят с 5-го по 14-й день менструального цикла

Оральный контрацептив «Диане» ²:

Применяют как антиандрогенный препарат

Иммунокорригирующие средства ²:

При длительном течении угревой сыпи и тяжелых ее клинических проявлениях:

Декарис: по 150 мг 2 раза в неделю в течение 3 месяцев

Антимикробные средства ²:

Метронидазол:

Первые 3 недели по 1 таблетке 4 раза в день Затем 2 недели по 1 таблетке 3 раза в день И 2 недели по 1 таблетке 2 раза в день

После интервала в 7 дней лечение продолжают еще 4 недели:

Первые две — по 1 таблетке 3 раза в день

Последние — по 1 таблетке 2 раза в день

Дополнительная терапия ²:

Витаминотерапия:

Витамины А, С, Е, группы В

Микроэлементы:

Сера, фосфор, железо

--Местная терапия--

Современные средства ¹:

Лосьон зинерит (эритромицин-цинковый комплекс) ¹:

Сочетает противомикробное, противовоспалительное и комедонолитическое действие Цинк уменьшает выработку секрета сальных желез

Перекись бензоила (5-10%) ¹:

Выделяет кислород

Оказывает бактерицидное действие в отношении P. acnes

Азелаиновая кислота (скинорен) ¹:

Обладает комплексным действием:

Уменьшает воспаление в сальной железе

Угнетает в ней размножение микроорганизмов

Тормозит гиперкератизацию стенки волосяного фолликула

Антибиотики для местного применения ¹ ²:

Клиндамицин ¹ ²

Эритромицин ¹ ²

Чередуя их с ретиноидами (третиноином) ¹ 1-4% лосьоны с тетрациклином, эритромицином, клиндамицином ²

Гель Далацин-Т, содержащий клиндамицина фосфат ²

Ретиноиды для местного применения ¹ ²:

Третиноин ¹:

Дериват витамина А Уменьшает толщину рогового слоя

Снижает сцепление кератиноцитов в сальных железах Уменьшает воспалительный процесс Способствует лучшему проникновению других лечебных средств Эффект заметен не раньше чем через 4-6 недель

Адапален ¹:

0,1% гель Оказывает комедолитическое, отшелушивающее действие

Необходимо длительное (до 3 месяцев) ежедневное применение 2 раза в сутки

Ретиноевая кислота ²:

0,01-0,05% гель или крем

Традиционные средства ² ³:

Обезжиривающие и дезинфицирующие растворы ²:

Резорцин (2%)

Салициловая кислота (2-5%)

Молоко Видаля Сера

Спиртовые растворы с салициловой кислотой и резорцином (ранее популярные, уступили место современным средствам) ¹

--Физиотерапевтические методы--

Применяются следующие методы ²:

УФ-облучение (общее и местное)

Электрокоагуляция пустул Электрофорез различных лекарственных веществ (антифагин, сульфат цинка, ихтиол)

Криотерапия:

Очаговый криомассаж жидким азотом

Криодеструкция отдельных элементов

--Лечение специальных форм--

Угри новорожденных ²:

Лечения обычно не требуется Высыпания самостоятельно разрешаются

Угри масляные ²:

Прекращение контакта с профессиональными вредностями Соблюдение гигиенических мероприятий Ведет к довольно быстрому регрессу высыпаний

Лекарственные угри ²:

Отмена препаратов, вызвавших угревую сыпь Обильное питье

Детоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин внутривенно)

Местно антибактериальные средства

---ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ---

Профилактика заключается в ²:

Своевременном лечении жирной себореи Гигиеническом содержании кожи

Прогноз благоприятный ².

Розацеа.

---РОЗОВЫЕ УГРИ (РОЗАЦЕА)---

Розовые угри (точнее, папулопустулезная стадия розацеа) представляют собой хронический рецидивирующий дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папуло-пустулезных элементов ¹ ² . Розацеа является

ангионеврозом, преимущественно в зоне иннервации тройничного нерва, обусловленным различными факторами .

--Эпидемиология--

Заболевание чаще развивается у женщин в следующих группах:

Старше 40 лет ¹ В возрасте 40–50 лет

После менопаузы ² У лиц с генетически определенной предрасположенностью к транзиторному

покраснению кожи лица У лиц со светлой и тонкой кожей ¹

Также часто встречается у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта ¹.

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

--Основные патогенетические механизмы--

Этиология заболевания окончательно не установлена ¹ ². В патогенезе розацеа определенную роль играет конституциональная ангиопатия, обусловленная различными факторами . В результате комплекса предрасполагающих факторов возникает воспаление и наблюдается спазм артериол и расширение венул .

--Роль кателицидинов--

В последние годы большое внимание уделяется роли многофункциональных белков кателицидинов в развитии розацеа :

Являются представителями врожденного иммунитета кожи Способны оказывать влияние на воспаление и ангиогенез путем непосредственного воздействия на эндотелиоциты и местный иммунитет

У пациентов с розацеа уровень кателицидинов в коже лица повышен в 10 раз

Уровень протеаз в роговом слое, которые активируют кателицидины, повышен в 10 000

раз

При розацеа выявлен дисбиотический статус кожи в очагах поражения

--Эндогенные предрасполагающие факторы--

В патогенезе важная роль принадлежит следующим нарушениям:

Патология желудочно-кишечного тракта (особенно часто гастриты) ¹ ²

Эндокринные нарушения: дисфункция яичников, климактерический синдром ²

Гипертензия ¹

Генетическая предрасположенность ¹

Вегетососудистая дистония ²

Эмоциональные стрессы

Эндокринные сдвиги

--Провоцирующие факторы--

Характерно разнообразие провоцирующих факторов :

Инсоляция ²

Стрессы

Метеорологические и производственные условия, связанные с длительным воздействием высоких и, реже, низких температур:

Работа на открытом воздухе

Работа в горячих цехах ²

Профессиональные занятия зимними видами спорта

Употребление большого количества горячей пищи и напитков Экстрактивные вещества ²

Тонизирующие вещества и специи Злоупотребление алкоголем ²

Длительное использование кортикостероидных мазей ²

--Роль клеща demodex folliculorum--

Определенную роль в патогенезе розовых угрей играет железница (Demodex folliculorum), очень часто обнаруживаемая при этом заболевании ¹. Процесс усугубляется активным размножением клеща с развитием демодикоза ². Однако существуют следующие особенности ¹:

Этих клещей нельзя рассматривать как этиологический фактор

Начинающееся заболевание создает благоприятные условия для жизнедеятельности клеща, который является факультативным сапрофитом

Demodex присутствует в здоровой коже как часть комменсальной микробиоты Железница углубляет течение болезни: часто появляются жжение и зуд ¹

Выявлена повышенная плотность клещей рода Demodex при эритеме и папулопустулезных высыпаниях

Особую роль в настоящее время отводят Demodex-ассоциированной микробиоте, в особенности Bacillus oleronius, выделенной непосредственно из этого клеща . Показано, что она является одним из триггеров воспаления при розацеа .

--Другие микроорганизмы--

Обсуждается взаимосвязь розацеа с Helicobacter pylori

В патогенезе пустулезной и глазной розацеа определенную роль может играть эпидермальный стафилококк, что, возможно, связано с реализацией его патогенных свойств из-за повышения температуры лица вследствие расширения сосудов

---КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ---

Заболевание имеет хроническое течение ¹ ² с выраженной стадийностью клинических проявлений . Высыпания локализуются на коже лица, преимущественно в центральной части . Элементы локализуются преимущественно в области кожи щек, носа, лба,

подбородка; может поражаться конъюнктива ¹.

Выделяют 4 основных подтипа розацеа (соответствуют эритематозной, папулопустулезной, гипертрофической стадиям и офтальморозацеа в прежних классификациях) и один вариант — гранулематозную розацеа :

Подтип I — эритематозно-телеангиэктатический Подтип II — папуло-пустулезный

Подтип III — фиматозный

Подтип IV — глазной (офтальморозацеа)

--Эритематозная стадия (эритематозно-телеангиэктатический подтип)--

Заболевание начинается с незначительной эритемы, усиливающейся от приема острой и горячей пищи, алкогольных напитков ¹. Характеризуется возникновением сначала транзиторной (усиливающейся приливами), а затем стойкой эритемы . Цвет эритемы может варьировать:

От ярко-розового до синюшно-красного в зависимости от продолжительности болезни

Эритема становится стойкой, приобретает синюшно-красный цвет, который к периферии постепенно ослабевает ¹ Возникают на коже носа, щек, лба множественные мелкие телеангиэктазии на фоне

разлитой застойной розового или малинового цвета эритемы ²

На фоне эритемы постепенно формируются телеангиэктазии в области щек и крыльев носа и отечность кожи . У некоторых больных такая эритема держится многие годы ¹. Очаги могут сливаться между собой ¹.

Большая часть пациентов предъявляет жалобы на ощущения жжения и покалывания в области эритемы . Характерна повышенная чувствительность кожи к наружным препаратам и УФО . Даже индифферентные кремы и солнцезащитные препараты могут вызывать усиление воспалительных проявлений .

--Папуло-пустулезная стадия (папуло-пустулезный подтип)--

На фоне застойной эритемы появляются следующие элементы:

Мелкие плоские узелки диаметром 2–4 мм ² Небольшие узелки плотной консистенции ¹

Полушаровидные ярко-красные милиарные папулы

Фолликулярные пустулы ²

Акнеиформные папуло-пустулы, склонные к слиянию в бляшки

В центре узелков через некоторое время формируется пустула ¹. Узелки могут сливаться, вследствие чего кожа лица приобретает бугристый вид ¹. Высыпания характеризуются

яркой красной окраской и перифолликулярным расположением . Шелушение обычно отсутствует .