Занятие №8 +

пальцами)

Лечение угрей ³:

При остром высыпании папулезных и пустулезных угрей:

5–10% серная взбалтываемая взвесь

Оксикорт

Локакортен с виоформом или неомицином

При вяло протекающих индуративных угрях:

Разрешающие и шелушащие средства: 5–10% серная мазь, 5% серно-резорциновая, серно-дегтярная мази (мазь Вилькинсона)

Физические методы: парафиновые аппликации или освещения эритемными дозами УФЛ Взбалтываемые взвеси или кремы, содержащие гормональные препараты

(фолликулин, диэтилстильбэстрол, диместрол)

При сливных флегмонозных и конглобатных угрях:

Вскрытие отдельных элементов Осторожное выскабливание вялых грануляций острой ложкой

Удаление атером:

Хирургический метод При невоспаленных атеромах: прокол тонким скальпелем или катарактальным ножом

→ выжимание содержимого → извлечение капсулы пинцетом → смазывание стенок полости йодной настойкой → коллодийная наклейка Нагноившиеся атеромы: широкий разрез с последующим выскабливанием капсулы

Общее лечение себореи ² ³:

При жидкой себорее (нормализация функций вегетативной нервной системы):

Внутривенные вливания 10% раствора хлорида кальция Внутримышечные инъекции 10% раствора глюконата кальция Бромистые препараты (бромкамфора в небольших дозах)

Гидротерапия (ванны, души, летом морские купанья)

Физические упражнения

При густой себорее (гормональная терапия):

Эстрогены (диэтилстильбэстрол, димэстрол, синэстрол) на протяжении 3–4 нед Лечение под контролем содержания 17-кетостероидов в моче или крови Женщинам лечение проводится в межменструальный период

Хороший эффект при абсцедирующем и подрывающем фолликулите головы Витамин А по 100 000 ед. в сутки на протяжении 1,5–2 мес

Общеукрепляющее лечение (при пониженном питании, малокровии):

Фосфор

Поливитамины

При склонности к запорам:

Послабляющие средства, в частности препараты серы (Sulfur depuratum по 0,5 г три раза в день)

При обильном высыпании угрей (индуративных, сливных, флегмонозных):

Аутогемотерапия Иммунотерапия (стафилококковая вакцина)

Лечение антибиотиками (тетрациклин)

Медикаментозная терапия себореи ²:

Антиандрогенные препараты:

Противозачаточный препарат «Диане» (обладает антиандрогенными свойствами, способен ингибировать выделение кожного сала):

Женщинам: по 1 таблетке в день, начиная с 5-го дня менструации, в течение 21 дня, затем 7-дневный перерыв; курсами 3–5 мес

Мужчинам: циклами по 10 дней с 20-дневными интервалами

Витамины и микроэлементы:

Витамины А, С, Е, группы В Микроэлементы: сера, железо, фосфор

Местная терапия при жирной себорее:

Спиртовые растворы: резорцин (2–5%), салициловая кислота (2–3%), борная кислота, сера («молоко» Видаля)

Местная терапия при сухой себорее:

Серно-салициловая мазь (сера 5–10%, салициловая кислота 1,5%)

Кремы, содержащие витамины А, Е и F

Для борьбы с перхотью (при жирной и сухой себорее):

Кремы «Особый», «Паприн»

Лосьон «Нолан»

Шампунь «Себорин», «Хэд энд шоулдез», «Низорал»

2,5% сульсеновая паста или мыло

--Наружная терапия себорейного дерматита--

Этиотропная терапия :

Систематическое применение наружных антимикотических средств, действующих на грибы рода Malassezia:

Кетоконазол (низорал, себозол) и другие азольные производные Цинка пиритионат (фридерм цинк)

Сера

Формы применения:

При поражении волосистой части головы: лечебные шампуни 1–2%

Для лечения СД гладкой кожи: крем, мазь, гель, аэрозоль 1–2%

При СД воспалительного типа :

Глюкокортикостероидные препараты (на короткое время, до 7–10 дней):

Растворы, эмульсии, кремы, мази, аэрозоли, содержащие глюкокортикостероиды со слабым противовоспалительным действием: адвантан, локоид, афлодерм Комбинированные средства: пимафукорт, тридерм, травокорт

Фторированные глюкокортикостероиды применять не рекомендуют

Альтернативные препараты (для избежания нежелательных явлений при длительном использовании кортикостероидов):

Цинка пиритионат Топические ингибиторы кальциневрина:

Такролимус (мазь 0,03% или 0,1% «Протопик»)

Пимекролимус (крем 1% «Элидел»)

Кератолитические средства в низких концентрациях :

Салициловая кислота 2–3% (для волосистой части головы – в форме шампуней)

Резорцин

--Системная терапия себорейного дерматита--

Общие принципы :

Решающее значение для тяжелых форм СД имеет индивидуальная

патогенетическая терапия

Не всегда удается выявить и устранить патогенетические факторы

При тяжелом, генерализованном и резистентном к наружной терапии СД :

Системные препараты азольного ряда:

Итраконазол: по 200 мг/сут в течение 7 дней, затем 200 мг 1 раз в сутки в течение первых 2 дней последующих 2–11 мес

Флуконазол: 50 мг 1 раз в сутки перорально в течение 2 нед или 200–300 мг 1 раз в неделю в течение 2–4 нед

Системные стероиды (в крайних случаях при остром течении генерализованного СД):

Преднизолон 30 мг в сутки (быстрый клинический эффект)

Одновременно с активной наружной и общей терапией антимикотиками

При присоединении вторичной инфекции и развитии осложнений:

Антибактериальные препараты широкого спектра действия (при лимфангите, лимфадените, лихорадке)

Обыкновенные угри.

Входит в состав ответа на экз. вопрос

Себорея. Вульгарные угри.

---ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПАТОГЕНЕЗ---

Акне (Acne) — мультифакториальное ¹ хроническое ¹² гнойное воспаление ² или поражение воспалительного характера ³ сально-волосяного аппарата ³, часто рецидивирующее ².

--Этиологические факторы--

В патогенезе акне играют роль следующие механизмы ¹²:

Нарушение продукции и состава кожного сала ¹

Присутствие в сальных железах и их протоках Propionibacterium acnes ¹

Изменение гормонального статуса ¹ Нарушение кератинизации фолликулярного канала ¹ Наследственные факторы ¹

--Роль гормонов--

Сальные железы являются мишенью для дигидротестостерона, что делает продукцию кожного сала андрогенозависимой ¹. Половые стероидные гормоны через специфические

андрогенные рецепторы влияют на митотическую активность клеток эпидермиса, рост волос и секрецию кожного сала ¹.

У женщин патогенетическую роль играют ¹:

Тестостерон овариального происхождения Прогестерон, обладающий андрогенной и антиэстрогенной активностью

Объясняет повышение салоотделения перед менструацией

Объясняет усиление проявлений акне перед менструацией

--Микробный фактор--

Стафилококки, коринебактерии, пропионибактерии вызывают воспаление протока сальной железы ¹. Тяжесть воспаления зависит не только от абсолютного количества микроорганизмов, но и от индивидуальной повышенной чувствительности макроорганизма к микрофлоре ¹.

--Механизм образования комедонов--

Нарушение ороговения в фолликуле ведет к ¹:

Расширению выводного протока → образование открытого (черного) комедона ¹

Закупорке выводного протока собственным секретом и ороговевшим эпителием → образование закрытого (белого) комедона ¹

Способствует размножению P. acnes (анаэроба) ¹

Липаза P. acnes гидролизует триглицериды кожного сала ¹

Образуются свободные жирные кислоты, усиливающие воспаление ¹

--Фоновые состояния--

Благоприятным фоновым состоянием для развития угревой сыпи обычно является себорея ² ³. Повышенное салоотделение развивается вследствие увеличения концентрации андрогенов и/или снижения содержания в крови андрогенсвязывающего протеина, что ведет к ороговению устьев и протоков сальных желез, гипертрофии сальных желез и возникновению комедонов ².

Развитию вульгарных угрей способствуют ²:

Наследственная предрасположенность Нарушения функций желез внутренней секреции Патология пищеварительного тракта Гиповитаминоз

Нарушения диеты (избыток жиров, углеводов, раздражающей пищи)

---КЛАССИФИКАЦИЯ---

--Классификация по американской академии дерматологии (1990)--

Типы акне ¹:

Невоспалительные акне: открытые или закрытые комедоны

Воспалительные акне: папулы, пустулы, узлы, кисты

Папулы: воспалительные элементы диаметром менее 5 мм

Пустулы: воспалительные элементы диаметром менее 5 мм с видимым гнойным стержнем

Узлы: воспалительные элементы диаметром более 5 мм

По тяжести течения ¹:

Легкая форма: от единичных до нескольких папул или пустул с комедонами, но без узлов

Умеренная форма: от нескольких до множественных папул или пустул с единичными или несколькими узлами

Тяжелая форма: многочисленные папулы, пустулы, узлы с гнойными или серозногеморрагическими выделениями, ходы

Очень тяжелая форма: конглобатные, фульминантные, инверсные акне

--Клинические разновидности--

В источниках выделяются следующие разновидности угрей:

Acne papulosa (папулезная) ² ³

Acne pustulosa (пустулезная) ² ³

Acne indurata (индуративная) ² ³

Acne confluens (сливные) ² ³

Acne phlegmonosa (флегмонозные) ³

Acne conglobata (конглобатные, шаровидные) ¹ ² ³

Acne fulminans (молниеносные) ¹

Инверсные угри ¹ Некротические акне ²

Акне-келоид (сосочковый дерматит головы, склерозирующий фолликулит затылка) ²

Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит волосистой части головы E. Hoffmann ³

--Специальные формы--

Угри новорожденных (Acne эстрогенные): реакция сальных желез на половые гормоны матери, появляются в первые 3-5 месяцев жизни ²

Угри масляные (фолликулиты масляные): при профессиональном контакте со смазочными маслами ²

Угри лекарственные: при длительном приеме препаратов брома (бромодерма) или йода (йододерма) ²

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Общие проявления--

Начальными проявлениями угревой болезни становятся комедоны, возникающие в результате закупорки выводных протоков сальных желез ¹. Дальнейшее развитие воспалительного процесса ведет к образованию папулезных, пустулезных или папулопустулезных элементов ¹.

На стадии воспалительных изменений, когда структуры дермы остаются неповрежденными, возможно разрешение элементов без образования рубца ¹. При слиянии и распространении вглубь очаги могут уплотняться, инфильтрироваться или абсцедировать, оставляя после себя депигментированные рубцы, придающие коже изрытый, пестрый рельеф ¹.

--Папулезная форма (_acne papulosa_)--

Наиболее простая и часто встречающаяся форма ³. Характеризуется высыпанием на себорейной коже розовых узелков ³:

Величина: от просяного зерна до мелкой горошины Форма: полушаровидная или коническая В центре узелка часто имеется черная точка комедона

При эволюции ² ³:

Вокруг комедона развивается воспалительная реакция Формируется коническая или полусферическая фолликулярная папула красного или багрово-синюшного цвета В центре возникает небольшая пустула

Элементы высыпают остро и в значительном количестве Через несколько дней узелки рассасываются, оставляя пигментные пятнышки или едва заметные рубчики

--Индуративная форма (_acne indurata_)--

При густой себорее элементы достигают большей величины ² ³:

Глубокие, плотные болезненные инфильтраты

Величина: с крупную горошину и более

Кожа над ними окрашена в синюшный цвет

Воспаление локализуется на различной глубине ²

Эволюция:

Инфильтраты рассасываются или размягчаются и вскрываются Выделяют тягучую, маслянисто-гнойную жидкость По заживлении остаются глубокие обезображивающие рубцы, нередко гипертрофические

--Флегмонозные угри (_acne phlegmonosa_)--

Процесс принимает острое течение ³:

Кожа над инфильтратом окрашивается в ярко-красный цвет По вскрытии выделяется большое количество гноя

Представляют глубокие, медленно развивающиеся фолликулярные или перифолликулярные холодные дермо-гиподермальные абсцессы ²

--Сливные угри (_acne confluens_)--

Отдельные индуративные угри могут ² ³:

Разрастаться и сливаться Соединяться между собой глубокими ходами

Образовывать валикообразные или червеобразные инфильтраты Вскрываться несколькими небольшими отверстиями

--Конглобатные угри (_acne conglobata_)--

Наиболее тяжелая разновидность ¹ ² ³:

Эпидемиология и локализация:

Встречаются обычно у мужчин молодого возраста, страдающих густой формой себореи

³

Располагаются почти исключительно на спине, реже на груди и лице ³ Могут локализоваться не только на себорейных участках, но и на коже спины, живота и даже конечностей ¹

Клиника:

Имеют большие размеры Выраженный инфильтрат, расположенный в глубоких слоях дермы и в подкожной жировой клетчатке ¹ ³

Нередко сливаются между собой, образуют обширные инфильтраты с неровной бугристой поверхностью ¹

В центре некоторых угрей формируется абсцесс (абсцедирующие угри) ¹

Начинается с образования крупных, часто двойных комедонов, вокруг которых постепенно образуются своеобразные рубцы ³ Развивается воспалительный инфильтрат и формируется вялый абсцесс ³

По вскрытии выделяется серозно-гнойный, с примесью крови, экссудат ³ Полость абсцесса выполнена вялыми грануляциями ³ Отдельные абсцессы распадаются с образованием язв ³

Течение и исход:

Течение длительное ³ По заживлении остаются рубцы, иногда обезображивающие лицо ¹

Остаются неровные рубцы с карманами и мостиками ³

--Молниеносные угри (_acne fulminans_)--

Редкая и тяжелая форма заболевания ¹:

Возникает преимущественно у мальчиков-подростков Внезапно на коже туловища (но не на лице!) появляются пустулезные и быстро изъязвляющиеся папулезные элементы Напоминают язвенно-некротическую пиодермию

Общие явления:

Повышение температуры до 38°C и выше Боли в мышцах и суставах Потеря аппетита

--Инверсные угри--

Связаны с поражением апокринных потовых желез ¹:

Расположены в подмышечных областях и промежности Провоцируются трением тесной одеждой и применением антиперспирантов Образуются бугристые и болезненные инфильтраты Вскрываются с выделением гноя и формированием фистулезных ходов

--Некротические акне--

Особая разновидность, при которой в глубине фолликула развивается некроз ²:

Предположительно обусловлены стрептококком, к которому повышена чувствительность организма На вершине угревого элемента появляется пустула с геморрагическим содержимым Затем образуются струп и рубец

Чаще располагаются на коже лба и висков Болеют чаще мужчины в возрасте 30-50 лет

--Акне-келоид--

Сосочковый дерматит головы, склерозирующий фолликулит затылка ²:

Встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет Локализуется в области затылка и на задней поверхности шеи

Группы мелких фолликулярных папул располагаются в виде тяжа Кожа вокруг них резко уплотнена Создается видимость наличия сосочковых опухолей Волосы на этих участках растут пучками Элементы не изъязвляются

При разрешении остаются келоидные рубцы

--Абсцедирующий и подрывающий фолликулит e. hoffmann--

Рассматривается как своеобразная форма угрей (многие авторы отождествляют с Acne conglobata) ³:

Эпидемиология:

Редкая форма Наблюдается исключительно у мужчин

Локализация и клиника:

Начинается с появления на волосистой части головы, около отдельных волос, фолликулярных пустул и небольших узелков Узелки постепенно увеличиваются в размерах и превращаются в крупные (величиной

с вишню) полушаровидные, узловатые или удлиненные валикоподобные образования Местами соединяются между собой Поначалу плотные, затем размягчаются и начинают флюктуировать

Кожа над ними имеет цвет слоновой кости или застойно-синюшная Волосы на пораженных участках полностью выпадают

Эволюция:

Размягченные инфильтраты вскрываются небольшими фистулезными отверстиями Выделяется сукровично-гнойная жидкость Образовавшиеся полости выполнены вялыми студнеподобными грануляциями

Характерно наличие на непораженных участках крупных комедонов (особенно в затылочной и височных областях)

Течение: