Занятие №8 +

Гиперкератоз Сглаживание сосочков дермы

Гипертрофия сальных желез Воспалительный лимфогистиоцитарный инфильтрат вокруг придатков кожи и кровеносных сосудов

Усиленное ороговение → затруднение выделения секрета → атрофия и гибель сальных желез и волосяных сосочков → перифолликулярная гиперплазия соединительной ткани

Особенности при различных формах:

При густой жирной себорее изменения выражены в большей степени При жидкой себорее – в меньшей степени

При сухой форме: фолликулярный гиперкератоз и недостаточное развитие сальноволосяного аппарата

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕБОРЕИ---

Локализация ² ³:

Наиболее выражены проявления на участках с большим количеством сальных желез: лицо, волосистая часть головы, грудь, спина ² ³.

--Густая жирная себорея--

Характерные признаки ² ³:

Уплотнение и снижение эластичности кожи ² Буровато-сероватая окраска кожи ² Значительное расширение устьев сальных желез ²

Закупорка выводного протока железы → комедоны (черные угри) – роговая пробка ² При сдавливании комедона выделяется густая сальная масса ²

Особенности волос: грубые, жесткие ². Волосы на голове, покрытые слоем кожного сала, сильно блестят и представляются склеенными ³. К 25–28 годам облысения обычно не наступает ³.

Характерные элементы ³:

Кожа утолщается, приобретает серовато-коричневатый, грязный цвет

Комедоны (comedo) – черные точки, закупоривающие устья волосяных фолликулов; при выдавливании выделяется белая или буроватая масса в форме червячка

Угри (acne) – преимущественно индуративные, сливные, конглобатные, с вялым затяжным течением, заканчиваются образованием грубых, иногда гипертрофических

рубцов

Атеромы – кисты сальных желез (узлы величиной от крупной горошины до лесного ореха, тестоватой консистенции); при вскрытии выделяется густая жирная белая масса с запахом прогорклого жира

Белые угри (milium) – небольшие роговые кисты волосяных фолликулов пушковых волос (белые полусферические узелки величиной с булавочную головку)

Осложнения ² ³:

Атеромы нередко воспаляются и нагнаиваются ² ³

Вторичные пиодермии: фурункулы, абсцессы, фолликулиты ²

Течение: постепенно прогрессирует, существует многие годы, начинает стихать к 26–28 годам ³.

--Жидкая жирная себорея--

Характерные признаки ² ³:

Кожа лоснится, напоминает апельсиновую корку (поры расширены, зияют) ²

Из расширенных протоков сальных желез в избытке выделяется кожное сало ² При сдавливании кожи выделяются тонкие белые сальные нити ³ Через 1–2 ч после обезжиривания спиртом или эфиром кожа вновь становится сальной ³

Внешняя высокая температура, физическая работа, умственное напряжение усиливают салоотделение ³

Особенности волос: имеют вид смазанных маслом, склеиваются в пряди ² ³. На волосах довольно обильные желтоватые чешуйки ². К 20 годам волосы начинают выпадать, к 25– 28 годам у мужчин возникает стойкое облысение, у женщин – резкое поредение волос ³.

Угри ² ³: очень часто возникают папулезные и пустулезные угри, реже флегмонозные ³. Угри возникают остро, нередко отдельными вспышками ³. К 24–26 годам интенсивность салоотделения снижается, высыпание угрей прекращается ³.

Осложнения ²:

Изменение химического состава кожного сала → потеря стерилизующих свойств → присоединение вторичной инфекции → развитие пиодермии: фолликулиты, фурункулы, сикоз, импетиго.

Сопутствующие нарушения ³:

При общем обследовании обнаруживаются признаки нервно-вегетативной неустойчивости:

Повышенная потливость Нарушения желудочной секреции

Колит (преимущественно спастический)

Значительные колебания кровяного давления со склонностью к гипотонии Лабильность пульса Повышенная нервная возбудимость

У мужчин – нередко относительная функциональная импотенция

--Сухая себорея--

Характерные признаки ²:

Салоотделение снижено Роговые чешуйки почти сплошь покрывают кожу головы и волосы

Развитие процесса связывают с активизацией возбудителя Pityrosporum ovale

Шелушение в затылочно-теменной области либо по всей волосистой части головы Чешуйки легко отделяются, загрязняют волосы, падают на одежду (перхоть)

Особенности волос и кожи:

Волосы сухие, тонкие, ломкие, с расщепленными концами ² На коже разгибательных поверхностей конечностей и боковых поверхностей туловища

– фолликулярный кератоз ²

На коже – пятна розового или красноватого цвета, покрытые мелкими чешуйками

(себореиды) ²

Субъективные ощущения ²:

Чувство стягивания кожи Небольшой зуд, усиливающийся после умывания (особенно холодной водой)

--Смешанная себорея--

Характерные признаки ² ³:

Кожа в средней части лица (лоб, нос, подбородок) жирная, на щеках – сухая ² В лобной и теменной областях салоотделение резко усилено, на остальной поверхности головы умеренно выражено или снижено ²

Сочетание симптомов густой и жидкой себореи на одних и тех же или на различных участках кожи ³ Чаще симптомы жидкой себореи – на коже лица и волосистой части головы, густой –

на коже груди и спины ³

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕБОРЕЙНОГО ДЕРМАТИТА ВЗРОСЛЫХ---

--Сд волосистой части головы--

«Сухой» тип (простая перхоть, pityriasis sicca) :

Хроническое поражение кожи волосистой части головы с образованием паракератотических чешуек без признаков воспаления

Перхоть – наиболее ранний признак развития СД Появление в виде небольших очагов в затылочно-теменной области, может быстро распространиться на всю волосистую часть головы Границы поражения нечеткие Гиперплазия и гиперсекреция сальных желез отсутствуют

Шелушение отрубевидное: чешуйки серовато-белые, сухие, рыхлые, легко отделяются Волосы сухие Отсутствие воспалительных явлений и субъективных расстройств

«Жирный» тип (pityriasis steatoides) :

Возникает на фоне повышенного салоотделения

Чешуйки имеют сальный вид, желтоватый оттенок Чешуйки склеиваются друг с другом, более прочно удерживаются на коже Могут образовывать наслоения Чешуйки отделяются крупными хлопьями Волосы выглядят сальными

Могут наблюдаться зуд, эритема и экскориации

Воспалительный (экссудативный) тип (pityriasis exudativa) :

Шелушащаяся эритема, незначительно инфильтрируется Формируются пятнисто-бляшечные высыпания желтовато-розового цвета с четкими контурами

Могут сливаться в обширные псориазиформные очаги, захватывающие почти всю волосистую часть головы В области лба и висков – четкий возвышающийся край очагов ниже линии роста волос

в виде себорейной «короны»

Поверхность покрыта сухими отрубевидными или жирными чешуйками Зуд

При осложненном течении:

Появление серозных или гнойных чешуйко-корок желтовато-серого цвета с неприятным запахом После удаления корок обнажается мокнущая поверхность

Процесс может переходить на лоб, шею, ушные раковины и околоушные зоны В складках за ушными раковинами – глубокие болезненные трещины Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов

--Сд лица--

Излюбленные локализации :

Медиальная часть бровей, переносица, носощечные складки, крылья носа.

Характерные признаки :

Зудящие пятнисто-бляшечные шелушащиеся элементы розовато-желтоватого цвета различных размеров и очертаний В складках – болезненные трещины, слоистые чешуйко-корки

У мужчин в области усов и на подбородке – поверхностные фолликулярные пустулы Высыпания на лице обычно сочетаются с поражением волосистой части головы и век

Краевой блефарит :

Края век приобретают желтовато-розовую окраску Покрываются беловатыми отрубевидными чешуйками В наружных углах глаз – трещины Зуд

Формирование желтых корочек по краю век После отхождения корочек возникают очень мелкие дефекты поверхности

Возможна деструкция ресничных фолликулов, выпадение ресниц, рубцовые изменения краев век

Сопутствующие симптомы при блефарите :

Ощущение «песка» в глазах

Гиперемия конъюнктивы

Слезотечение

Светобоязнь

Иногда блефароспазм

--Сд туловища--

Классический себорейный дерматит туловища :

Локализация: кожа над грудиной, межлопаточная область, вдоль позвоночника.

Первичные элементы:

Мелкие фолликулярные папулы желтоватого или розовато-коричневатого цвета В результате периферического роста и слияния милиарных папул появляются слабо инфильтрированные эритематозные бляшки с четкими крупнофестончатыми или овальными очертаниями В центре бляшки более бледные и покрыты нежными отрубевидными чешуйками

Незначительный зуд и жжение

Варианты развития:

При периферическом росте пятен и бляшек шелушение может отмечаться только в центре элементов (питириазиформный вариант СД)

При центральном разрешении бляшки приобретают кольцевидные, гирляндообразные очертания По периферии очагов – свежие розовато-желтоватые фолликулярные папулы

Высыпания могут экзематизироваться или инфильтрироваться, приобретая сходство с себорейным псориазом

СД в крупных складках :

Локализация: подмышечные, паховые, аногенитальные складки, под молочными железами, область пупка.

Проявления:

Четко ограниченная эритема или бляшки от розового с желтоватым оттенком до темно-красного цвета Поверхность шелушится, иногда покрыта чешуйко-корками

При присоединении пиогенной инфекции – болезненные трещины и мокнутие

Malassezia-фолликулит (малассезиа-фолликулит) :

Мелкие рассеянные желтоватые или темно-красные фолликулярные папулы, покрытые жирными чешуйками Мелкие фолликулярные пустулы с коричневатыми корочками Умеренный зуд

Излюбленная локализация – верхняя часть спины, также область предплечий, голеней, лицо, волосистая часть головы Болеют чаще подростки и молодые мужчины Обычно процесс начинается после инсоляции Торпидное течение

Чаще сочетается с выраженными проявлениями СД на волосистой части головы

--Генерализованный себорейный дерматит--

Характерные признаки :

Распространенный эксфолиативный процесс вплоть до развития вторичной эритродермии Очаги увеличиваются по площади и сливаются

Кожа ярко-розового цвета, иногда с желтоватым или коричневатым оттенком Кожа отечна Крупные складки подчеркнуты

Трещины, шелушение Может наблюдаться микровезикуляция, мокнутие (особенно в складках)

Наслоения чешуйко-корок Часто присоединяется пиококковая и кандидозная флора

Системные проявления :

Выраженный зуд

Повышение температуры тела

Полиаденит

Ухудшение общего состояния (показание к госпитализации)

Факторы, способствующие генерализации :

Атопический статус

Гормональные дисфункции

Общие заболевания, обусловливающие иммуносупрессию

---ЭТИОЛОГИЯ УГРЕЙ---

Основная причина образования угрей ³:

Стафилококковая инфекция, развитию которой благоприятствует снижение бактерицидных свойств кожного сала.

Способствующие факторы ³:

Чрезмерное (в особенности профессиональное) загрязнение кожи грубыми пылевыми частицами, смазочными маслами Недостаточный уход за жирной кожей Пониженное питание Малокровие

Кишечные интоксикации при заболеваниях желудочно-кишечного тракта Возможно раздражающее действие разлагающегося кожного сала (образование альдегидов, кетонов)

Выделяемые с кожным салом токсические вещества (индол, скатол), поступающие из кишечника Предположительно – гормоны

---ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ---

Течение себореи ² ³:

Жидкая себорея: к 24–26 годам интенсивность салоотделения снижается, высыпание угрей прекращается ³ Густая себорея: постепенно прогрессирует, существует многие годы, начинает стихать к

26–28 годам ³

Течение себорейного дерматита :

Хроническое рецидивирующее заболевание

Обострения обычно в зимнее время года, ремиссии летом

По тяжести течения весьма вариабельно

СД, не связанный с ВИЧ-инфекцией:

Обычно протекает легко, поражая отдельные зоны кожи Рецидивы могут происходить без видимых причин

Провоцирующие факторы обострения СД:

Гормональные нарушения

Психоэмоциональные нагрузки

Переутомление

Острые инфекции

Усиленное потоотделение

Прием нейролептиков

СД, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией:

Склонность к более тяжелому течению Распространенное поражение кожи туловища, крупных складок

Появление фолликулярных пустул и атипичных проявлений (по типу бляшечной экземы)

Высокая частота генерализации высыпаний Устойчивость к терапии Частые рецидивы

---ОСЛОЖНЕНИЯ СЕБОРЕЙНОГО ДЕРМАТИТА---

Возможные осложнения :

Экзематизация: чаще при тяжелых формах СД в области крупных складок кожи, проявляется элементами, характерными для дисгидротической или бляшечной экземы

Присоединение вторичной инфекции: дрожжеподобные грибы рода Candida,

стрептококки

Повышение чувствительности к физическим и химическим раздражителям: к

высокой температуре, некоторым синтетическим тканям, наружным и системным лекарственным средствам

---ДИАГНОСТИКА---

Диагноз себореи ²:

Ставится на основании клинической картины. В неясных случаях дифференциальный диагноз проводят с себорейной экземой, псориазом.

Диагностика себорейного дерматита :

Основана на клинической картине с учетом результатов антимикотической и противосеборейной терапии.

Дифференциальная диагностика СД :

СД следует дифференцировать с:

Себорейным псориазом Аллергическим дерматитом Себорейным папулезным сифилидом Микозом гладкой кожи Красной волчанкой Актиническим кератозом Ихтиозом

Стрептодермией волосистой части головы

При изолированной локализации высыпаний на волосистой части головы необходимо исключить головную вшивость.

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Общие принципы лечения себорейного дерматита--

Важные аспекты терапии СД :

В большинстве случаев СД успешно поддается терапии Обычно достигается клиническая ремиссия, а не полное излечение Может потребоваться длительная систематическая терапия

Основное внимание – выявлению индивидуально значимых патогенетических факторов и их коррекции

Направления терапии СД :

Препараты должны оказывать:

Антимикотическое действие Антисеборейное действие Противовоспалительное действие Кератолитическое действие

--Лечение себореи--

Диета ² ³:

Ограничение углеводов, животных жиров, поваренной соли, экстрактивных веществ ² Преимущественно белковая диета с уменьшением количества жиров и углеводов, а также раздражающих веществ ³ Пища должна быть богата клетчаткой, витаминами, кисломолочными продуктами ²

Выявление и устранение патогенетических факторов ²:

Нарушения функций вегетативной нервной системы Нарушения функций пищеварительного тракта, печени Очаги хронической инфекции

Наружное лечение себореи ³:

Направлено на:

Поддержание чистоты кожи Удаление с поверхности кожи излишнего кожного сала

Общие рекомендации:

Умывание лица утром и вечером сначала горячей водой с мылом, затем прохладной или холодной водой

При жидкой себорее:

Обтирание 1–2 раза в день 2% салициловым или резорциновым спиртом (70°)

При очень сильном салоотделении – спирт пополам с эфиром Сухие обезжиривающие пудры (тальк, окись цинка)

При густой себорее:

Паровые ванны (при помощи аппаратов или домашним способом) – 15–20 мин После паровой ванны – механическое удаление комедонов путем выдавливания Массаж кожи по схеме А. И. Поспелова соответственно направлению кожномышечных пучков и выводных протоков сальных желез (10–15 мин согретыми