Занятие №8 +

Прогноз в большинстве случаев хороший ²

Прогноз благоприятный ¹

Заболевание заканчивается выздоровлением ¹

-при системной склеродермии-

Прогноз наименее благоприятен ²

Особенно при генерализованной форме, сопровождающейся поражением многих внутренних органов, что нередко приводит к летальному исходу ²

Протекает длительно, торпидно, с периодами ремиссий и рецидивов, поэтому прогнозировать исход весьма сложно ¹

---ЛЕЧЕНИЕ---

Лечение должно быть комплексным, с учётом возможных этиологических и патогенетических факторов, а также сопутствующих заболеваний ¹. В зависимости от стадии и формы заболевания применяют средства, оказывающие

противовоспалительное и антифиброзное действие, улучшающие микроциркуляцию крови и метаболические процессы в коже ¹.

--Антибиотикотерапия--

В период выраженной активности склеродермического процесса проводят антибиотикотерапию ¹:

Бензилпенициллин по 300 000-500 000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно, до 20-40 млн ЕД на курс ¹ При системной склеродермии на ранней стадии: пенициллин по 1-1,5 млн ЕД в сутки в течение 24 дней ²

При ограниченной склеродермии: повторные курсы пенициллина в сочетании с лидазой ²

Примечание: Лечение антибиотиками малоэффективно при системной склеродермии ³.

--Ферментные препараты--

-препараты гиалуронидазы-

Лидаза (препарат гиалуронидазы):

При уплотнениях: подкожно или внутримышечно по 64 ЕД ежедневно или через день, на курс до 15-20 инъекций ¹ ²

Детям применяют путём электро- и фонофореза ¹

В среднем проводят 3-5 курсов с интервалом между ними 2-3 мес ¹

При генерализованной склеродермии эффективны подкожные инъекции лидазы, которые следует назначать повторными курсами ³

При ограниченной склеродермии препараты гиалуронидазы могут вводиться непосредственно в очаги поражений путём электрофореза ³

Для поддержания терапевтического эффекта: с год 2-3 курса лидазы ²

Лонгидаза – гиалуронидаза пролонгированного действия:

Благодаря добавлению к ферменту макромолекулярного носителя – полиоксидония ¹

Применяется в ампулах по 5 мг/250 ЕД ¹

-протеолитические ферменты-

Трипсин или химотрипсин по 10 мг на 2,0 мл изотонического раствора хлорида натрия ежедневно или через день, до 10-15 инъекций на курс ¹ Вводят также с помощью ультразвука или электрофореза ¹ ²

Или одновременно с парентеральным введением ¹

--D-пеницилламин (купренил)--

При тяжёлых формах ограниченной склеродермии назначают в связи со способностью:

Выводить медь ¹ Подавлять избыточное фиброобразование ¹

Оказывать противовоспалительное действие на систему соединительной ткани дермы ¹

-схема применения (из источника ¹)-

Назначают в дозе 0,15-1,0 г/сут от 2 мес до 1 года ¹ При улучшении состояния дозу уменьшают до 0,25-0,45 г/сут ¹

Примерно у трети больных D-пеницилламин даёт различные побочные явления, что ограничивает его применение ¹

-схема применения (из источника ²)-

Один из препаратов базисной терапии:

Начинают лечение в стационаре с небольшой дозы 0,15-0,3 г в сутки ²

Еженедельно повышают на 0,15 г до суточной дозы 1-2 г ²

Препарат в этой дозе применяют в течение нескольких месяцев (в среднем около 6) ²

Затем дозу снижают на 0,15 г в неделю до поддерживающей – 0,3-0,6 г ²

Приём поддерживающей дозы продолжают длительно, не менее года ²

-альтернативная схема для ограниченной склеродермии-

У некоторых больных эффективны небольшие дозы купренила (0,45 г в сутки),

назначаемого в течение нескольких месяцев ².

--Антималярийные препараты--

Хлорохин или гидроксихлорохин соответственно по 0,25 г или 0,2 г 1 раз в день в течение нескольких месяцев ¹

Делагил по 0,25 г один раз в день (у некоторых больных ограниченной склеродермией) ²

При линейной склеродермии: антималярийные препараты (например, делагил по 0,25 г в сутки) ²

--Препараты, улучшающие микроциркуляцию и обмен-- -вазоактивные препараты-

Для улучшения микроциркуляции ¹ ²:

Ксантинола никотинат по 0,15 г 3 раза в день в течение 4-6 нед ¹

Пентоксифиллин (теоникол) по 0,1-0,2 г 3 раза в день в течение 2-3 нед ¹ ²

Резерпин ²

Циннаризин ²

После основного курса:

Продектин или пармидин в течение месяца ²

-средства, нормализующие трофику и стимулирующие периферическое кровообращение-

При акросклерозе наиболее эффективны ³:

Ганглиоблокирующие препараты: пахикарпин по 0,05 г 2-3 раза в день в течение 1- 1½ мес ³

Внутривенные вливания никотиновой кислоты ³

-низкомолекулярные декстраны-

Патогенетически обосновано ¹:

Полиглюкин внутривенно по 500 мл 1 раз в 3-4 дня, на курс 6-7 вливаний ¹ Как гипертонические растворы вызывают увеличение объёма плазмы, снижают

вязкость крови и улучшают кровоток ¹

-мадекассол-

Содержит азиатиковую и мадекассоловую кислоту ¹ Снижает синтез и повышает катаболизм коллагена ¹

Назначается в виде таблеток по 10 мг и мази ¹

--Тиоловые соединения--

Расщепляют коллаген ¹:

Унитиол:

Наряду с улучшением общего состояния уменьшает зону роста очагов, плотность кожи, устраняет дисфагию, боли в суставах, мышцах, активизирует деятельность сердца и печени ¹ Повторные курсы более эффективны ¹

Вводят в виде 5% раствора по 5 мл внутримышечно ежедневно, до 15-20 инъекций на курс ¹ ²

--Антигистаминные и антисеротониновые препараты--

Диазолин, перитол ².

--Биогенные препараты и стимуляторы обмена--

Андекалин по 10-40 ЕД внутримышечно (в течение 2-4 нед) ²

Алоэ ² Стекловидное тело ² АТФ ² ³

Солкосерил ² Актовегин ²

--Витамины--

Для лечения больных склеродермией всегда применяют витамины ¹:

Витамин А ¹ ³

Витамин Е ¹ ² ³

Витамин С ¹

Витамины группы В ¹

Никотиновая кислота (витамин РР) ¹

Витамин В ³

--Детоксикационные методы--

Методами выбора при лечении склеродермии являются ¹ ²:

Плазмаферез ¹ ²

Гемосорбция ¹ ²

Детоксикационные методы лечения склеродермии в комплексе с вазоактивными и ферментными препаратами в последнее время являются основными ¹. Они не только удаляют патологические субстанции с ауто-агрессивным антигенным действием, но и оказывают иммунокорригирующее влияние вследствие освобождения и активизации рецепторов иммунорегуляторных клеточных клонов ¹.

--Кортикостероиды--

При выраженной активности процесса и значительных иммунных нарушениях ²:

Кортикостероиды обычно в небольших дозах ²

Преднизолон по 20-40 мг через день с постепенным снижением дозы после достижения клинического эффекта до поддерживающей ²

Кортикальные стероиды могут быть рекомендованы лишь в начале заболевания системной склеродермией ³.

--Нестероидные противовоспалительные препараты--

Используют нестероидные противовоспалительные препараты ².

--Цитостатики--

При выраженной активности процесса и значительных иммунных нарушениях ²:

Азатиоприн или циклофосфамид по 100-150 мг в день ²

Метилдофа 0,5-2,0 г в сутки ²

--Иммуномодуляторы--

Тактивин или тимоптин (из расчёта 5-10 мкг на 1 кг массы тела, подкожно в 1, 5, 10, 15 и 21-й дни, на курс 500-550 мкг) ²

Гипербарическая оксигенация ¹ ²

--Специфические препараты для разных форм--

-фенитоин-

При линейной склеродермии ²:

Фенитоин вначале по 0,1 г 2-3 раза в день, затем длительно по 0,1 г в сутки ²

-ретиноиды-

Тигазон (из расчёта 1 мг на 1 кг массы тела 2-3 нед, затем 0,6-0,8 мг на 1 кг массы тела в течение 4 нед с постепенным снижением дозы до 25 мг в день и отменой препарата ориентировочно в течение 2 нед) ²

-карнитина хлорид-

Отмечена полезность карнитина хлорида (по 5 мл 20% раствора 2 раза в день внутрь в течение 35-45 дней, с повторными курсами через 1-4 мес) ²

В перерыве между курсами: дипромоний по 0,02 г 3 раза в день, 30-40 дней ²

-диуцифон-

Диуцифон по 0,1-2 г в день внутрь 5-дневными циклами с однодневными перерывами, 4-6 циклов на курс ²

-антагонисты кальция-

При синдроме Рейно показаны ²:

Антагонисты кальция (например, нифедипин) ²

-при кальцинозе-

Динатриевая соль этилендиамина тетрауксусной кислоты (ЭДТА) ²

-при эндокринных нарушениях-

При установлении связи системной склеродермии с нарушением функции эндокринных желёз ³:

Тиреоидин (при явлениях гипотиреоидизма) ³

Овариин (при нарушении функции яичников) ³

--Наружное лечение--

На очаги поражения ¹ ²:

Накладывают ежедневные повязки с 25-70% водным раствором диметилсульфоксида в течение 4-5 нед ¹

Глюкокортикоидные мази 1 раз в день в течение 2-4 нед ¹ ²

Гидрокортизоновая мазь ² ³

Преднизолоновая мазь ² Гепарин-натриевая мазь ¹ ²

Солкосериловая мазь ¹ ²

Актовегиновая мазь ¹ Индометациновая мазь ¹ ²

Гель троксерутина (троксевазина) ¹ ²

Гель индовазин ¹ ²

Смазывания 2-3 раза в день курсами по 1-2 мес, 2-3 курса в год ¹

Димексид:

В чистом виде или в 30-90% растворе ²

В том числе с кортикостероидами, например дексаметазоном в 0,05% концентрации ²

--Физиотерапевтические процедуры--

Из разнообразных средств физиотерапии при склеродермии используют ¹ ² ³:

-пува-терапия и светолечение-

ПУВА-терапия ¹

-ультразвук и электротерапия-

Ультразвук ¹ ³

Фонофорез лидазы, ронидазы, йодистого калия, ихтиола ¹ ²

Фонофорез гидрокортизона ³ Фонофорез протеолитических ферментов (20% раствор лидазы или ронидазы) ²

Диатермия (местная и косвенная) ¹

Электрофорез ¹ ²

Электрофорез с лидазой ² Дiadynamические токи Бернара ²

-лазеро- и магнитотерапия-

Лазеротерапия (лучи лазера: гелий-неонового или инфракрасного) ¹ ²

Магнитотерапия ¹ Электромагнитное поле сверхвысокой частоты в чередовании с йодобромными ваннами ²

-локальная терапия-

Локальная баро- и вакуумтерапия ²

-тепловые процедуры-

В стадии уплотнения кожи ³:

Тепловые процедуры: ванны, грязелечение, парафинотерапия, диатермия ³

Аппликации парафина ¹ ²

Аппликации озокерита ¹ ²

Аппликации лечебных грязей ¹ ²

Аппликации нафталана ²

-бальнеотерапия-

Сероводородные ванны ¹ ³

Радоновые ванны ¹ ² ³

Йодобромные ванны ²

Морские ванны ³

-другие методы-

Массаж ¹ ³

Лечебная гимнастика ¹ ² ³

Оксигеноталассотерапия ¹ Ультрафиолетовые облучения ³

--Гипербарическая оксигенация--

В комплексе с общей симптоматической терапией хорошо зарекомендовала себя

гипербарическая оксигенация ¹:

По 40-50 мин ежедневно при давлении 1,5-1,7 атм всего до 20 сеансов ¹ Этот метод особенно эффективен в сочетании с дипромонием ¹

--Санаторно-курортное лечение--

Вне активной фазы заболевания или в период минимальных признаков активности показано санаторно-курортное лечение ¹ ³:

Сочи ¹ ³

Мацеста ¹ ³

Пятигорск ¹ ³

Серноводск ¹ Цхалтубо (радоновые ванны) ³

--Диспансерное наблюдение--

Для поддержания терапевтического эффекта важно диспансерное наблюдение ²:

Повторное санаторное лечение на бальнеологических и грязевых курортах ² Массаж, лечебная гимнастика ² С год 2-3 курса лидазы ²

Биогенных препаратов, чередуя их с лекарственными средствами, улучшающими микроциркуляцию ² Витамины ²

В сочетании (при необходимости) с наружными средствами (димексид, гидрокортизоновая мазь, электрофорез с лидазой) ²

---ПРОФИЛАКТИКА---

Больные со всеми формами склеродермии подлежат диспансеризации ¹.

Систематическое диспансерное наблюдение, адекватное лечение, сочетающее общую и локальную терапию, ЛФК с санаторно-курортным лечением позволяют добиться

длительной клинической ремиссии ¹.

---ЗАКЛЮЧЕНИЕ---

Несмотря на разнообразие клинических вариантов ограниченной склеродермии (бляшечная, линейная, болезнь белых пятен, атрофодермия), они принадлежат к единому процессу, что подтверждается:

Одновременным существованием нескольких форм ¹ Их переходом из одной в другую ¹

Однотипностью гистологической картины поражений кожи при системной и очаговой склеродермии ¹ Общими патофизиологическими сдвигами ¹

При очаговой склеродермии процесс ограничен отдельными очагами в коже, при системной склеродермии он генерализованный ¹.

Дерматомиозит

---ОПРЕДЕЛЕНИЕ---

Дерматомиозит (dermatomyositis, болезнь Вагнера, синдром Вагнера-Унферрихта­ -Хеппа) – системное прогрессирующее аутоиммунное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением поперечнополосатой и гладкой мускулатуры и кожи ² . В случаях болезни, протекающей без выраженного поражения кожи, используется термин

«полимиозит» .

---ЭПИДЕМИОЛОГИЯ---

Дерматомиозит может возникать в любом возрасте, но чаще развивается у детей в возрасте 10-15 лет (ювенильный дерматомиозит) и у взрослых в 45-50 лет . Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин, девочки в 2 раза чаще, чем мальчики .

---ЭТИОЛОГИЯ---

Этиология заболевания не установлена . Предполагается инфекционный генез заболевания (вирусный, бактериальный), особенно при ювенильной форме (у детей) ². У взрослых часто дерматомиозит является паранеоплазией при раке внутренних органов – желудка, легких, молочной железы ².

--Провоцирующие факторы--

Вирусная инфекция (чаще при ювенильной форме)

Прием некоторых лекарственных препаратов (диклофенак, статины, гидроксимочевина, пеницилламин, триптофан)

Инсоляция Переохлаждение ²

Операции Гормональные перестройки (аборты, беременность, климакс)

Травмы Эмоциональные стрессы ²

Обострения очагов хронической инфекции Вакцинация ²

---ПАТОГЕНЕЗ---

Ведущее значение в развитии дерматомиозита играет генетическая предрасположенность . Предполагается роль наследственных факторов – частая ассоциация дерматомиозита с антигенами тканевой совместимости В8 и DRWЗ ².

--Иммунологические механизмы--

В генезе поражения мышечных волокон имеют значение:

Поражения сосудов микроциркуляторного русла в результате иммунопатологических процессов с образованием иммунных комплексов ² Не исключается прямое повреждение вирусом мышечной ткани ²

Аутоантитела, иммунные комплексы и аутореактивные Т-лимфоциты играют главную роль в повреждении мышечной ткани и кожи Клеточный иммунный механизм, что подтверждается присутствием активированных Т-лимфоцитов в воспалительных инфильтратах

--Аутоантитела--

Характерно появление большого количества аутоантител к мышечным белкам и отсутствие аутоантител к ДНК .

Противоречие по частоте антител: Источник ² указывает, что у 60-70% больных обнаруживают антинуклеарные антитела класса IgG, в то время как источник сообщает, что в 15-20% случаев обнаруживаются характерные для дерматомиозита специфические антитела Mi2. Вероятно, речь идет о разных типах антител (общие антинуклеарные vs специфические Mi2), что делает эти данные взаимодополняющими, а не противоречащими.