Занятие №8 +

Применение общей кортикостероидной терапии при дискоидной красной волчанке нецелесообразно ².

-ароматические ретиноиды-

При гипертрофической форме красной волчанки возможно применение ароматических ретиноидов (ацитретин по 1 мг/кг) ¹.

-наружное лечение-

Для наружного лечения используют топические кортикостероиды умеренной и высокой активности ¹ ²:

Флуметазон, триамцинолон, алклометазон, целестодерм или подобные им препараты ¹ Фторсодержащие кортикостероидные мази (флуцинар, лоринден А, фторокорт, синафлан, бетноват, целестодерм, элоком, дипросалик) ²

Мазь наносят 3 раза в сутки ¹ Смазывают очаги 2–3 раза в день (на ночь лучше под окклюзионную повязку) ²

Терапию проводят до достижения стойкого клинического эффекта (обычно не менее 4- 5 нед) ¹

При выраженной инфильтрации и гиперкератозе назначают кортикостероидные мази с салициловой кислотой (элоком-С, белосалик, лоринден-А) ¹.

В качестве альтернативы топическим глюкокортикоидам предлагают 1% крем пимекролимус ¹.

-инъекции хинолиновых препаратов-

Небольшие очаги дискоидной красной волчанки обкалывают 5% раствором делагила 1-2 раза в неделю (не более 2 мл на одну процедуру) ¹. При небольшой площади очагов применяют интрадермальные (по типу лимонной корочки) инъекции 10% раствора хингамина или 5% раствора делагила 1–2 раза в неделю (не более 2 мл на одну процедуру) ².

-деструктивные методы-

При мощных гиперкератотических наслоениях применяются криотерапия или аргоновый лазер ¹. В особо упорных случаях проводится криодеструкция ².

-дополнительные меры-

Рекомендуется санация выявленной хронической фокальной инфекции ².

--Фотозащита и профилактический режим--

Пациент должен избегать пребывания под открытым небом в солнечный, морозный, ветреный день ¹. Больные должны постоянно соблюдать профилактический режим ²:

Избегать пребывания на солнце, ветру, морозе ²

Наносить фотозащитные кремы с высокой степенью защиты (SPF не менее 40) на открытые участки кожи за 30 мин до выхода на улицу ¹ Перед выходом на улицу смазывать открытые участки тела фотозащитными кремами

(«Луч», «Щит») ²

Следует носить рациональную одежду с длинными рукавами, шейные платки, шляпу с полями ¹ В солнечные дни желательно пользоваться широкополой шляпой или зонтиком ²

Больному сообщают, что действие солнечных лучей усиливают ¹:

Антибиотики тетрациклинового ряда Сульфаниламиды Диуретики

Нестероидные противовоспалительные средства Бета-адреноблокаторы Кордарон Гидралазин Изониазид

Эстрогены и контрацептивы

--Лечение системной красной волчанки--

Лечение комплексное ²:

Адекватная противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия

Кортикостероиды ²

Циклофосфан ²

Хинолиновые препараты ²

Симптоматические средства ²

При системной красной волчанке применение общей кортикостероидной терапии при дискоидной красной волчанке нецелесообразно ².

--Диспансерное наблюдение--

Больные красной волчанкой должны находиться под диспансерным наблюдением ¹ ²:

Периодически делать анализы крови и мочи ¹ Рекомендуются консультации ревматолога и терапевта ¹

Больные дискоидной красной волчанкой должны находиться на диспансерном наблюдении дерматолога и ревматолога ² Больные системной красной волчанкой должны пожизненно находиться под диспансерным наблюдением ревматолога ²

Отдельным пациентам может потребоваться трудоустройство ².

--Противорецидивное лечение--

Весной и летом целесообразно провести противорецидивное лечение ¹:

Плаквенил (или делагил) по 1 таблетке в день Альфа-токоферол по 1 капсуле (50 мг) в день Бета-каротин по 1 капсуле (10 мг) в день

В весенне-летний период показан профилактический прием хинолиновых производных ²:

Делагил – по 1 таблетке через день Плаквенил – по 1 таблетке ежедневно

---ПРОГНОЗ---

--Дискоидная красная волчанка--

Прогноз при отсутствии признаков системности благоприятный ¹.

Дискоидная красная волчанка которая в 5% случаев переходит в системную красную волчанку ¹.

--Системная красная волчанка--

Прогноз при системной красной волчанке остается в целом неблагоприятным, хотя адекватное современное лечение значительно увеличивает продолжительность жизни больных ².

Заболевание в острой форме протекает особенно тяжело и может быстро, в течение нескольких месяцев, привести больного к смерти ³. При более благоприятном течении болезнь нередко дает более или менее длительные ремиссии, однако может внезапно наступить острая вспышка ³.

---ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ---

--Гистологические изменения при красной волчанке--

Патогистологические признаки для красной волчанки описаны выше в разделе «Диагностика».

--Особенности начальной стадии--

В начальной стадии процесса наблюдаются ¹:

---СКЛЕРОДЕРМИЯ---

Склеродермия (Sclerodermia) – хроническое заболевание соединительной ткани,

поражающее кожу и внутренние органы (пищевод, лёгкие, почки, желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат, сердце) с преобладанием фиброзно-

склеротических и сосудистых изменений ¹ ² ³. Это второе по частоте после красной волчанки заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани ¹.

--Историческая справка--

Первое подробное описание склеродермии дал Zacutus Lusitanus в XVII веке, а термин «склеродермия» ввёл G. Gintrac в 1847 году ¹.

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

--Этиология--

Этиология неизвестна ¹ ³. За последние десятилетия отмечено значительное увеличение заболеваемости склеродермией ¹.

-провоцирующие и предрасполагающие факторы-

Стресс ¹ Острые и хронические инфекционные болезни (тифы, рожа, дифтерия, скарлатина,

туберкулёз, сифилис) ¹ ³

Физические раздражители:

Охлаждение ¹ ² ³

Инсоляция ¹

Вибрация ¹

Ионизирующее излучение ¹

Травмы ¹ ²

Химические вещества ¹

Вакцины и сыворотки ¹

Эндокринные дисфункции (гипоэстрогения, гипокортицизм) ²

--Патогенез--

Патогенез склеродермии сложный и комплексный ¹.

-генетические факторы-

Вероятность генетической обусловленности с не установленными точно генотипами

HLA ¹ ²

При цитогенетических исследованиях выявлена большая частота хромосомных аномалий (хромосомный и хроматидный тип аберраций, увеличение гиперплоидных

клеток и эндомитозов) ¹

Семейные случаи склеродермии встречаются реже, чем семейные случаи красной волчанки ¹

Полагают, что склеродермия относится к мультифакториальным заболеваниям с полигенным наследованием ¹

Ассоциация заболевания с антигенами системы HLA (A1, B8, B18, B27, Bw40, DR1, DR5) ²

-нарушения обмена коллагена-

Ключевая роль в патогенезе принадлежит функциональным нарушениям фибробластов и других коллагенообразующих клеток ¹ ²:

Повышенная активность фибробластов в культуре ткани ²

Увеличенная продукция коллагена в активной фазе заболевания ²

Высокая экскреция оксипролина ²

Интенсивная выработка фибробластами незрелого коллагена приводит к нарушениям в микроциркуляторном русле ²

Коллаген – белок, наиболее широко представленный в организме, составляет 70% сухой массы кожи ¹. Коллаген способен формировать упругие нерастворимые фибриллы ¹. У

больных склеродермией значительно повышено содержание ферментов оксилизина и лизилоксидазы, что приводит к образованию поперечных связей между растворимыми α- цепями аминокислот и способствует нарушениям обмена коллагена ¹.

-аутоиммунные механизмы-

В развитии дерматоза особенное значение имеют аутоиммунные реакции к коллагену в связи с высоким уровнем антигенной «коллагеновой» стимуляции ¹:

Цитотоксическая активность сывороток больных склеродермией в отношении фибробластов ¹ Высокие титры антинуклеарных антител ¹ ²

Изменение резервов гуморального и клеточного иммунитета ¹ ²

Наличие аутоантител (антинуклеарных, антицентромерных к РНК, ДНК) ²

Формирование иммунных комплексов ²

Признаки клеточно-опосредованной гиперчувствительности ²

Формирующийся иммунодефицит ²

-роль других факторов-

Нарушения микроциркуляции (обусловленные поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых, плазменных и клеточных свойств крови) являются не менее важным фактором ¹

Участие гистамина и серотонина в формировании отёка и микроциркуляторных расстройств ²

Влияние повышенного содержания кислых мукополисахаридов в дерме на склероз соединительной ткани ²

Нейромышечная дисфункция ² Дефекты иммунной системы ²

-связь с эндокринной системой-

Несомненна связь склеродермии с состоянием эндокринной системы ¹ ³:

Более высокая заболеваемость женщин ¹

Нередкие случаи проявления склеродермии у женщин после родов, абортов, в

климактерическом периоде ¹

Предположение о нейро-эндокринных расстройствах (щитовидная железа, половые, паращитовидные железы), ведущих к резким изменениям в состоянии кровеносных сосудов ³

-интегративная модель патогенеза-

Многообразные эндокринные, обменные, неврологические и генетические патогенные влияния, сочетаясь с повреждающим действием экзогенных факторов (травма, охлаждение, радиационное воздействие), способствуют формированию глубоких

диспротеинемических и аутоиммунных процессов в системе соединительной ткани не только кожи и сосудов, но и внутренних органов ¹ ³.

---КЛАССИФИКАЦИЯ---

Выделяют ограниченную и системную формы склеродермии, между которыми не всегда можно провести чёткую границу ¹ ². Многие крупные учёные (Н.С. Смелов, Е.М. Тареев,

А.И. Струков, Ю.К. Скрипкин, Н.Г. Гусева, S. Jablonska, N. Sonnichsen и др.)

рассматривают эти формы как проявления единого процесса ¹.

Н.Г. Гусева на основании однотипности гистологической картины поражений кожи при системной и очаговой склеродермии и других общих патофизиологических сдвигов полагает, что в основе этих клинических форм лежит единый или очень схожий патологический процесс: при очаговой склеродермии он ограничен отдельными очагами в коже, при системной склеродермии он генерализованный ¹.

--Ограниченная склеродермия--

Подразделяется на ¹ ² ³:

Бляшечная (morphea Wilson, morphea placata)

Линейная (полосовидная, лентовидная)

Пятнистая (болезнь белых пятен, lichen sclerosus et atrophicans)

Атрофодермия (атрофодермия Пазини-Пьерини)

Идиопатическая склеродермия с атрофией лица Ромберга (гемиатрофия)

--Системная (генерализованная) склеродермия--

Подразделяется на ¹ ² ³:

Акросклеротическая (акросклероз) – с преимущественным поражением дистальных отделов конечностей и лица

Диффузная

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Общие стадии развития ограниченной склеродермии--

Вразвитии ограниченной склеродермии различают 3 стадии ¹ ²:

1.Стадия отёка (эритемы) ¹ ² ³

Продолжается несколько недель ¹

Быстро переходит в стадию уплотнения ¹

Кожа гладкая, блестящая, напряжённая, имеет тестоватую консистенцию ¹

Цвет колеблется от цвета нормальной кожи до ярко-красного или красноватого с синюшным оттенком ¹

Эритема слабо воспалительная синюшно-розового цвета ²

Кратковременная первая стадия часто в виде отёка просматривается ¹

Субъективные ощущения отсутствуют ²

2. Стадия уплотнения (склероза, индуративная) ¹ ² ³

Кожа плотная и холодная на ощупь ¹

Не сдвигается с подлежащих тканей ¹

Кожу невозможно или почти невозможно взять в складку ¹

Очаги поражения окружает голубовато-сиреневый венчик (венчик периферического роста) ¹

Сами очаги имеют восковидно-жёлтый или грязно-серый цвет ¹

Поверхностное уплотнение приобретает восковидно-белый цвет (типа слоновой кости) ²

Рисунок кожи исчезает ¹

3. Стадия атрофии ¹ ² ³

Кожа истончается, становится белой, напоминает пергамент ¹

Могут атрофироваться жировая клетчатка и мышцы ¹

Кожный покров прилегает непосредственно к костям ¹

Уплотнение постепенно рассасывается ¹ Кожу можно собрать в складку ¹

Появляется западение кожи, изменяется её цвет ¹ Поверхностная атрофия кожи ³

---ОГРАНИЧЕННАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ---

--Бляшечная склеродермия--

Наиболее частая форма этого заболевания ¹ ².

-эпидемиология-

Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин ¹

Преимущественный возраст – от 30 до 50 лет ¹

-провоцирующие факторы-

Травматизация, в том числе тесной одеждой (тугой пояс, стягивающий бюстгальтер), может предопределять локализацию очагов склеродермии ¹.

-клиническая картина-

На коже туловища или конечностей появляются ¹ ² ³:

Слегка отёчные пятна округлых или овальных очертаний ¹ Цвет пятен: розовые с лиловым или сиреневым оттенком, фиолетово-розовые ² ³

Размер пятен постепенно увеличивается от 1-2 до 20 см и более ¹, от 5-10 см или более

³

Розовая окраска сохраняется по периферии в виде лилово-розового бордюра (фиолетовое кольцо) ¹ ² ³

В центре происходит уплотнение ¹ ²

Постепенно плотность увеличивается, очаги приобретают цвет слоновой кости ¹

Рисунок кожи исчезает ¹ ²

Уплотнение может захватывать подкожную клетчатку, мышцы и достигать плотности хрящевой ткани ¹

Лиловое кольцо (признак активности процесса) постепенно исчезает ¹ Появляются телеангиэктазии и пигментация ¹

Поверхность очагов гладкая, блестящая ² ³

Волосы выпадают ³

-разрешение процесса-

В стадии атрофии уплотнение постепенно рассасывается ¹

Кожа истончается, её можно собрать в складку ¹ Вследствие атрофии подлежащих тканей появляется западение кожи, изменяется её цвет ¹ Фиолетовое кольцо исчезает ³

Появляются коричневые пятна, постепенно сливающиеся в сплошное пигментное пятно ³ Центральная часть слегка западает ниже уровня нормальной кожи ³

При раннем начале лечения бляшечная склеродермия может пройти бесследно ¹ Гиперпигментация очагов склеродермии является одним из признаков улучшения

¹

-особые проявления-

Редко наблюдаются местные отложения кальция ¹

Очень редко на фоне бляшек образуются пузыри и трофические язвы ³

На поверхности отдельных очагов могут быть пузыри, иногда с геморрагическим содержимым (возникновение связывают с нарушением углеводного обмена) ²

Возможна локализация на слизистой полости рта (щёк, языка, нёба) ³

--Атрофодермия пазини-пьерини--

Относится к поверхностному и более лёгкому варианту бляшечной склеродермии ¹. Эта форма представляет собой разновидность склероатрофического процесса, стоящего ближе к бляшечной склеродермии, чем к первичным атрофиям ¹.

-эпидемиология и локализация-

Заболевание чаще возникает у женщин в возрасте от 10 до 20 лет ¹

Элементы локализуются преимущественно на спине и других участках туловища ¹ ²

Число очагов – от 1 до десятков ¹ Величина – от 2-3 см до 10 см и больше ¹

-клиническая картина-

Образуются синевато-фиолетовые или коричнево-голубые бляшки с просвечивающими венами ¹ Бляшки несколько западающие ¹

Края могут быть резко очерченными или постепенно переходящими в окружающую клинически не изменённую кожу ¹ Поверхность очагов гладкая ¹

Уплотнения в основании бляшек почти нет ¹ ²

В некоторых случаях отмечается сиреневое кольцо вокруг бляшек ¹ Возможна дисхромия ¹

Розовато-синюшный цвет сменяется затем буроватым оттенком ²