Занятие №8 +

Формирование элементов происходит за счет:

Лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг гиперплазированных сальных желез ² Очаговой дезорганизации соединительной ткани ² Сгущения эластических волокон ²

Возможно формирование стойкого отека по месту распространенной эритемы, что чаще встречается у мужчин .

--Фиматозная (гипертрофическая, инфильтративная, продуктивная) стадия--

При локализации процесса в области носа могут появиться опухолевидные образования мягкой консистенции ¹. Эта стадия характеризуется:

Значительным утолщением ткани Неравномерной бугристостью поверхности кожи Кожа (особенно носа) застойно-красного цвета ²

Интенсивно инфильтрирована с бугристой поверхностью его отдельных участков ²

Различают следующие варианты поражений:

Ринофима (шишковидный нос) — поражение носа ¹ ²

Гнатофима — поражение подбородка

Метафима — поражение лба

Отофима — поражение ушных раковин

Блефарофима — поражение век

При ринофиме кожа над образованиями имеет фиолетовый ¹ или синюшно-багровый цвет , с зияющими устьями волосяных фолликулов ¹ , при надавливании из них выделяется жирная масса ¹.

Различают следующие гистопатологические варианты фиматозных изменений :

Гландулярный

Фиброзный

Фиброангиоматозный

Актинический

Субъективные ощущения описываются как жжение, зуд, парестезии .

--Люпоидная розацеа--

У некоторых больных при диаскопии стойких папулезных элементов выявляется желтобурая окраска, что напоминает симптом «яблочного желе» при туберкулезной волчанке (люпоидные розацеа) ¹.

--Гранулематозная розацеа--

Патоморфологической основой является гранулематозное воспаление . Характеризуется:

Плотными папулами — желтоватыми, коричневатыми или красноватыми После разрешения могут оставлять рубчики Эритема выражена существенно меньше, чем при классической розацеа

Преимущественная локализация — щеки и периорифициальная область

При диаскопии папулы приобретают желтоватый цвет (положительный симптом «яблочного желе»)

Для постановки окончательного диагноза необходимо провести гистологическое исследование .

--Офтальморозацеа (глазной подтип)--

Розацеа поражают не только веки, но и глаза ¹ :

Блефарит ¹ Конъюнктивит ¹

Кератит, способный в запущенных случаях привести к серьезным осложнениям и даже к слепоте ¹

Редко может осложняться склеритом и иритом

Поражение глаз проявляется:

Светобоязнью ¹

Жжением и зудом

Ощущением инородного тела

Покраснением глаз Телеангиэктазиями в области конъюнктивы и ресничного края века

Рецидивирующими халязионом и мейбомиитом

Глазные симптомы сопровождают кожные проявления, редко могут опережать кожную симптоматику .

---ДИАГНОСТИКА---

--Клинические критерии диагностики--

Основным критерием постановки диагноза розацеа является стойкая центрофациальная эритема без поражения периокулярных участков, существующая как минимум 3 месяца .

По данным Международного консенсуса по лечению розацеа, для диагностики необходимо как минимум два из следующих критериев :

Основные критерии:

Нестойкая эритема

Стойкая эритема

Телеангиэктазии

Папулы/пустулы

Дополнительные критерии:

Жжение/покалывание/отек лица Сухость кожи лица Воспалительные бляшки Глазные симптомы

Формирование фиматозных изменений

В сомнительных случаях используют гистологические данные ² .

--Дифференциальная диагностика--

С дискоидной красной волчанкой ¹

В отличие от розовых угрей при красной волчанке отмечаются:

Эритематозные очаги различной величины с четкими границами

Слегка инфильтрированные

Покрытые плотно сидящими чешуйками

С атрофией кожи

С обыкновенными (вульгарными) угрями ¹ ²

Отличия обыкновенных угрей:

Появляются в юношеском возрасте ¹

На жирной коже лица образуются узелки ¹ Из узелков быстро формируется пустула с воспалительной реакцией вокруг ¹

В большом количестве имеются комедоны — черные угри ¹

Телеангиэктазии отсутствуют ¹

Процесс может локализоваться на груди и спине (помимо лица) ¹

С периоральным (периорифициальным) дерматитом ¹ ²

Периоральный дерматит чаще возникает у женщин ¹. Поражается кожа лица, как правило:

Вокруг рта ¹

В области крыльев носа ¹

На веках (периорифициальный дерматит) ¹

Характерные особенности:

На фоне неяркой и нерезко ограниченной гиперемии возникают узелки диаметром

1–3 мм ¹

В центре некоторых узелков образуется небольшая пустула ¹

При вскрытии пустулы выделяется серозно-гнойный экссудат ¹

Затем появляется шелушение ¹

Процесс длится долго, нередко усугубляется от применения различных кремов и мазей

¹

Этиология и патогенез периоральных дерматитов окончательно не выяснены ¹. Определенную роль играют:

Длительный прием глюкокортикоидных препаратов ¹

Применение кремов, грима, лосьона ¹ Формальдегид, который входит в состав многих косметических средств как консервант ¹

Применение фторсодержащих кортикостероидных мазей, снижающих бактерицидные свойства кожи, создает предпосылки для размножения железницы ¹

Глюкокортикоидные мази, особенно фторсодержащие, сначала создают видимость улучшения, а затем осложняют течение болезни ¹.

С другими заболеваниями

При диагностике эритематозного подтипа важно исключить:

Истинную полицитемию Болезни соединительной ткани Карциноид Мастоцитоз

Контактные дерматиты (в том числе фотодерматит)

Атопический дерматит

Папуло-пустулезную розацеа дифференцируют с:

Акне Периоральным (розацеаподобным, стероидным) дерматитом

Саркоидозом кожи Милиарной диссеминированной волчанкой лица

Туберкулезной волчанкой

Ринофиму дифференцируют от:

Лепроматозного типа лепры

Лимфомы

Реже — бромодермы

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Устранение провоцирующих факторов--

Необходим комплекс мер по устранению предрасполагающих и провоцирующих факторов :

Диетические рекомендации ¹ ² :

Нераздражающая диета ¹

Исключить алкоголь ¹ ²

Исключить горячие напитки ¹

Исключить острые блюда ¹ ²

Исключить кофе ²

Исключить шоколад

Исключить газированные напитки

Исключить пряности ²

Коррекция сопутствующих заболеваний:

Устранение эндокринных расстройств ¹

Нормализация функции желудка и печени ¹

Нормализация стула ¹

Важно обследовать ЖКТ и назначить адекватную терапию

Ряд исследователей указывает на важность устранения Helicobacter pylori

Женщинам показана коррекция гормональных нарушений

Избегание внешних факторов ¹ :

Исключить факторы, способствующие расширению кровеносных сосудов кожи лица Избегать воздействия холода

Избегать воздействия солнечных лучей

Лечение эффективно при одновременной терапии имеющихся у больных заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений у женщин в климактерическом периоде ¹. Отказ от применения средств декоративной косметики и

кортикостероидных мазей является профилактикой рецидивов розовых угрей и возникновения периорального дерматита ¹.

--Ежедневный уход за кожей--

В основе лечебных мероприятий лежит обеспечение адекватного ежедневного ухода за кожей :

Активная фотопротекция (средства должны подбираться с учетом повышенной чувствительности кожи)

Наименьшим раздражающим действием обладают индифферентные препараты (диоксид титана, оксид цинка и др.), блокирующие ультрафиолетовое облучение кожи за счет своих физических свойств

Ежедневное бережное очищение (с использованием синдетов)

Увлажнение кожи

Применение легких по консистенции маскирующих препаратов

--Системная терапия--

Антибиотики тетрациклинового ряда ¹ ² :

Доксициклин ¹ :

По 100 мг/сут в течение нескольких месяцев ¹

4-недельный курс с последующим уменьшением дозы на 50% (при тяжелом течении папуло-пустулезной розацеа)

Короткий курс при папуло-пустулезном подтипе от легкой до умеренной степени тяжести

Миноциклин ² Эритромицин ²

Метронидазол ¹ ²:

Достаточно эффективен в дозе 500 мг/сут в течение 2–4 недель ¹ При выраженном пустулезном компоненте эффективны препараты метронидазол, трихопол, тиберал, назначаемые курсами ²

Синтетические ретиноиды ²:

Роаккутан ¹ ²:

В дозе 0,1–0,2 мг/кг ежедневно в течение 3–4 месяцев ¹

Из расчета 0,5–0,75 мг/кг массы тела ²

Изотретиноин ²:

Низкие дозы при тяжелом течении папуло-пустулезной розацеа

Монотерапия при фиматозном подтипе (начальные проявления)

Другие препараты ²:

Препараты хингаминового ряда (делагил и др.)

Ангиопротекторы (теоникол, трентал)

Беллоид Витамины группы В, А, С, Е

Рутин

--Наружная терапия--

В эритематозной стадии ²:

Примочки из настоев лекарственных трав (ромашки, тысячелистника, чистотела и др.)

В папуло-пустулезную стадию ²:

2–5% пасты с нафталаном, ихтиолом, дегтем

Молоко Видаля

Трихополовую мазь

Ретиноиды (айрол-рош, ретин-А и др.)

Спиртовые растворы ¹:

Оказывающие дезинфицирующее и подсушивающее действие

Препараты для различных подтипов :

Эритематозно-телеангиэктатический подтип:

Азелаиновая кислота (гель, крем 15%)

Папуло-пустулезный подтип от легкой до умеренной степени тяжести:

Азелаиновая кислота (гель, крем 15%)

Метронидазол (гель, крем 0,75–1,00%)

Офтальморозацеа:

Препараты фузидиевой кислоты на края век

Метронидазол на края век

Искусственные слезы

--Лечение демодикоза--

При обнаружении железницы проводится наружное противопаразитарное лечение ¹ ²:

Мазь «Ям» ¹

Аэрозоль спрегаль ¹

20% гель бензилбензоата ¹

Метрогил-желе (1% метронидазол) ¹

--Физиотерапевтические методы--

Из физиотерапевтических методов используют ¹ ² :

Криомассаж ¹ ²

Криотерапия — может оказывать противовоспалительное, сосудосуживающее, антидемодекозное действие

Электрокоагуляция ¹ ²

Микротоковая терапия — с противовоспалительным действием

Лазерные и световые технологии :

Источники некогерентного интенсивного светового излучения (IPL)

Диодные лазеры Калий-титанил-фосфатные лазеры Александритовые лазеры

Наиболее современные — длинноимпульсные неодимовые лазеры на алюмо-

иттриевом гранате

Лазерная дермабразия — в лечении розацеа гипертрофического типа занимает одну из ведущих позиций в силу своей безопасности

--Хирургическое лечение ринофимы--

При ринофиме производят хирургическое иссечение гипертрофических разрастаний ¹:

Скальпелем ¹

Термокаутером ¹

Фрезой ¹

Лазерная дермабразия

В начальном периоде эффективны ¹:

Замораживание снегом угольной кислоты Диатермокоагуляция волосковым электродом

--Поддерживающая терапия--

Учитывая то, что розацеа является хроническим воспалительным дерматозом, после основного курса лечения показана поддерживающая терапия :

Наружный метронидазол или азелаиновая кислота

2 раза в неделю в течение 6 месяцев

--Лечение беременных--

При лечении беременных назначают :

Наружно азелаиновую кислоту в комбинации с топическим эритромицином

При тяжелых формах розацеа — системный эритромицин

--Признаки клинической прогрессии--

Важно учитывать признаки клинической прогрессии розацеа :

Ранние:

Учащение эпизодов внезапного покраснения лица Появление умеренных телеангиэктазий Транзиторная отечность лица

Развернутые:

Папулы

Пустулы Стойкая отечность лица

Множественные телеангиэктазии

Поздние:

Уплотнение

Ринофима