Занятие №9 +

пемфигоида . Поражаются преимущественно женщины старше 60 лет в соотношении 2:1.

--Этиология и патогенез--

Этиология неизвестна . Патогенез аутоиммунный, сходный с буллезным пемфигоидом .

-образование аутоантител-

Образуются аутоантитела к белкам полудесмосом, входящим в состав базальной мембраны эпидермиса (нижней части lamina lucida) :

К БПАг-2 (180 кДа, тип XVII коллагена)

К аутоантигену ламинину 5 (интегрину)

-иммунофлюоресценция-

В зоне базальной мембраны методом прямой ИФ выявляют :

Линейное отложение IgG и C3 компонента комплемента Редко также IgA и IgM (как при буллезном пемфигоиде)

Важное отличие от буллезного пемфигоида: с помощью непрямой РИФ в сыворотке крови чаще не удается обнаружить аутоантитела к базальной мембране .

-паранеоплазия-

Заболевание может также возникать как проявление паранеоплазии .

--Клиническая картина--

Первые проявления заболевания обычно возникают на слизистой оболочке глаз или рта , хотя может поражаться также слизистая оболочка пищевода, гортани, носа, гениталий и ануса .

-первичный элемент-

Первичным высыпным элементом является небольшой напряженный пузырь с прозрачным содержимым . В отличие от вульгарной пузырчатки, сравнительно долго не вскрывается . Чаще пузыри возникают на фоне небольшой гиперемии окружающей слизистой оболочки .

-эрозии-

При разрыве покрышки пузыря образуются мясо-красного цвета глубокие эрозии, внешне напоминающие поверхностные язвы :

Не склонны к периферическому росту

Со временем покрываются серовато-белым фибринозным налетом (особенно на слизистой рта и глотки)

-рубцевание-

Характерной клинической особенностью рубцующего пемфигоида является

способность к повторным возникновениям пузырей и эрозий на одних и тех же местах . Это приводит к :

Деструктивным рубцовым изменениям Существенному нарушению функции пораженного органа:

Слепота

Стриктура пищевода

Стриктура уретры

-поражение кожи-

Кроме видимых слизистых оболочек иногда может поражаться и кожа (около 30% случаев). Характеристики поражения кожи:

Обычно происходит после поражения слизистой оболочки (обычно через несколько лет)

Высыпания преимущественно группируются в области естественных отверстий, кожных складок, пупка Пузыри стойкие, напряженные, возникающие на гиперемированной или неизмененной коже

Клинически такие же, как и при буллезном пемфигоиде Однако оставляют после себя атрофические рубцы

Быстрее регрессируют Обычно проявления на коже ограниченные, но встречаются и распространенные варианты

Характерно рецидивирование пузырей в пределах одного и того же очага поражения и формирование на нем атрофических рубцов

Симптом Никольского (краевой и на неизмененной коже) всегда отрицательный .

-течение-

Течение рубцующего пемфигоида хроническое, обычно волнообразное на протяжении ряда лет, без существенного нарушения общего состояния . Лишь при поражении пищевода постепенно развивается его рубцовое сужение (стриктура) с последующим истощением и кахексией .

--Патоморфология--

-гистологическое исследование пузыря-

Обнаруживают субэпителиальную полость без признаков акантолиза .

-воспалительный инфильтрат-

В верхней части подслизистого слоя или дермы – воспалительный инфильтрат из :

Лимфоцитов Плазматических клеток

С примесью эозинофильных лейкоцитов

-фиброз-

Позднее в подслизистом слое (дерме) наблюдаются :

Выраженная активность фибробластов с фиброзом Ангиоплазия Дегенерация коллагеновых волокон под базальной мембраной

--Диагностика--

-цитологическое исследование-

В мазках-отпечатках со дна эрозий акантолитические клетки пемфигуса отсутствуют .

-прямая иммунофлюоресценция (пиф)-

С помощью ПИФ в 60-80% биопсий пораженной слизистой оболочки в зоне базальной мембраны можно обнаружить линейное отложение :

IgG и C3 компонента комплемента, одних или в комбинации с IgA

-непрямая риф-

Непрямая РИФ малоинформативна, так как циркулирующие пемфигоидные антитела в сыворотке больных обнаруживают редко (около 10-20% случаев) .

--Дифференциальная диагностика--

В начале заболевания при изолированном поражении слизистой оболочки глаза или рта рубцующий пемфигоид необходимо отличать от :

Вульгарной пузырчатки Эрозивного красного плоского лишая Хронической красной волчанки

Болезни Бехчета (большого афтоза Турена)

Помимо клинических данных весьма важны результаты цитологического, гистологического и иммунологического исследований .

--Лечение--

Системное применение глюкокортикостероидов при рубцующем пемфигоиде оказывает менее выраженный терапевтический эффект, чем при буллезном пемфигоиде . Общее лечение проводят глюкокортикостероидами и цитостатиками только при генерализованных буллезных высыпаниях .

-альтернативные препараты-

В некоторых случаях эффект может быть получен на фоне приема :

Антималярийных препаратов Дапсона

Ретиноидов (изотретиноин и ацитретин)

-хирургическое лечение-

На поздней, рубцовой стадии заболевания рационально оперативное вмешательство с последующей пластикой дефекта .

-наружная терапия-

На очаги поражения применяют кортикостероиды в форме растворов, суспензии или крема в зависимости от стадии и локализации очага .

`-Совместное лечение-

При поражении глаз показано совместное лечение у офтальмолога и дерматолога .

Герпетиформный дерматит Дюринга

---ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА---

Герпетиформный дерматит Дюринга (Dermatitis herpetiformis Duhring) — хроническое рецидивирующее аутоиммунное заболевание кожи, характеризующееся истинным полиморфизмом сыпи (пузырьки, пузыри, папулы, волдыри, эритема) и сильным зудом или жжением ¹ ² ³.

Заболевание отличается длительным течением, прерывающимся периодами ремиссий продолжительностью от нескольких недель и месяцев до нескольких лет ² ³. После начала болезнь может продолжаться годами ³.

---ЭПИДЕМИОЛОГИЯ---

Заболевание встречается в любом возрасте, с некоторыми особенностями по источникам:

Преимущественно в возрасте от 25 до 55 лет ¹ Несколько чаще в 30–40 лет ² Чаще в возрасте 20-30 лет ³

Крайне редко болезнь может начинаться в первые месяцы жизни или в глубокой старости

¹. Женщины болеют реже, чем мужчины ¹.

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

Этиология точно не установлена ¹ ² ³. Предполагается аутоиммунная природа заболевания, о чем свидетельствует ряд факторов ²:

Выявление у абсолютного большинства больных глютенчувствительной

энтеропатии

Обнаружение при прямой иммунофлюоресценции отложений IgА (антител против структурных компонентов дермальных сосочков близ базальной мембраны) в дермоэпидермальном соединении

Отложения IgА располагаются преимущественно в виде гранул на верхушке сосочков дермы и внутри них ²

Выявление у части больных циркулирующих иммунных комплексов глютен–антитела

(IgА) ²

--Этиологические факторы--

Имеют значение следующие факторы ¹:

Повышенная чувствительность к глютену (белку злаков)

Целиакия

Эндокринные изменения (беременность, менопауза)

Лимфогранулематоз

Токсемия

Вакцинация

Нервные и физические переутомления

Повышенная чувствительность больных к йоду позволяет предположить, что заболевание возникает как аллергическая реакция на разнообразные эндогенные раздражители ¹ ³.

--Связь с онкологией--

Нередкое сочетание герпетиформного дерматита с онкологическими заболеваниями стало поводом для включения его в группу параонкологических дерматозов (паранеоплазий) ¹ ².

--Провоцирующие факторы--

Установлена провоцирующая роль ²:

Приема большого количества крахмала и йода Чрезмерной инсоляции

Вирусных заболеваний

У детей болезнь Дюринга часто развивается после перенесенных инфекционных болезней ¹.

--Генетическая предрасположенность--

Определенную роль в патогенезе заболевания играет генетическая предрасположенность ².

---ГИСТОПАТОЛОГИЯ---

Гистологическая картина характеризуется следующими признаками ¹ ² ³:

Субэпидермальные пузыри, формирующиеся в области верхушек сосочков дермы ¹

Полость пузыря располагается субэпидермально и образуется в результате полного отделения эпидермиса от сосочкового слоя за счет разрушения базальной мембраны ³

Покрышка пузыря состоит из неизмененных клеток эпидермиса ³ Содержимое пузырей богато нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами ¹ ²

Папиллярные микроабсцессы (скопления нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов), расположенные на верхушках сосочков дермы ²

Отек сосочкового слоя дермы ³

Воспалительная инфильтрация преимущественно вокруг сосудов, состоящая из лимфоцитов, гистиоцитов и значительного количества нейтрофилов и эозинофилов ³ Кровеносные сосуды дермы расширены и окружены инфильтратами с «ядерной пылью» ²

Со временем инфильтрат становится сплошным, обычно с преобладанием эозинофилов ²

Важно: явлений акантолиза не отмечается ³, акантолитические эпителиальные клетки отсутствуют ³.

--Иммунофлюоресценция--

При прямом иммунофлюоресцентном исследовании биоптата кожи из очага поражения в зоне базальной мембраны выявляют зернистые отложения иммуноглобулина (IgA) ¹ ².

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Начало и течение заболевания--

Начало заболевания обычно постепенное, продолжающееся недели и месяцы ². Заболевание приобретает хроническое течение, прерывается ремиссиями продолжительностью от 3 месяцев до 1 года и более ².

Кожным высыпаниям могут предшествовать ²:

Недомогание Небольшая лихорадка Ощущение покалывания Особенно часто зуд

--Морфология элементов сыпи--

Характерен истинный полиморфизм сыпи, обусловленный сочетанием различных элементов ¹ ² ³:

Эритематозные пятна

Обычно небольшие, округлые, с довольно четкими границами ² За счет присоединения выпота трансформируются в уртикароподобные образования ²

Могут трансформироваться в сочные папулы розово-красного цвета при отложении инфильтрата ²

Уртикароподобные эффлоресценции

Склонны к периферическому росту и слиянию в обширные очаги розовосинюшной окраски ² Имеют округлые, чаще фестончатые или причудливые очертания с четкими границами ²

Папулы

Могут возникать без предварительной эритематозной стадии ²

Со временем приобретают пруригинозные черты ²

Везикулы (типичны бледно-желтые, просвечивающие везикулы диаметром 5-10 мм

¹)

Небольших размеров (диаметром 2–3 мм) ²

Возникают на пораженной или видимо здоровой коже ² Отличаются плотной покрышкой и прозрачным содержимым ² Содержимое со временем мутнеет и может стать гнойным ² Могут сливаться в более крупные пузыри ¹

Группируясь, напоминают высыпания герпеса ³

Пузыри

Наполнены прозрачным или мутным, реже геморрагическим содержимым ³

Диаметр от 0,5 до 2 см и более ² Могут возникать на фоне розовых пятен или на неизмененной коже ³

--Вторичные элементы--

Истинный полиморфизм дополняется ложным полиморфизмом (эрозии, экскориации, корочки) ²:

При вскрытии пузырей образуются эрозии ¹ ²

При подсыхании содержимого образуются корочки (медово-желтые или кровянистые бурые) ¹ ³

Под корочками постепенно происходит эпителизация ³ Экскориации вследствие расчесов ¹ Рубцы на месте глубоких расчесов ¹

Пигментация на месте бывших высыпаний ¹ ³

--Локализация высыпаний--

Высыпания обычно симметричны ² ³ и располагаются:

На разгибательных поверхностях рук и ног ² На локтях, коленях и плечах ² На крестце, ягодицах, пояснице ² На задней поверхности шеи ²

На волосистой части головы и лице ² На туловище ¹

Характерная особенность: элементы сыпи располагаются сгруппированно

(герпетиформно) ¹ ² ³, часто кольцевидно, гирляндообразно ³.

--Поражение слизистых оболочек--

Слизистые оболочки полости рта поражаются значительно реже (в 10% случаев), чем при вульгарной пузырчатке, и никогда не возникают раньше кожных проявлений ¹.

Сравнительно редко одновременно с поражением кожи наблюдается высыпание пузырей на слизистой оболочке полости рта ³.

--Субъективные ощущения--

Высыпания сопровождаются ¹ ² ³:

Сильнейшим зудом или жжением ¹ Иногда болезненностью ¹

Зуд может быть настолько сильным, что описывается как «сильный, порой до жжения» ²

--Общее состояние--

Общее состояние больных остается удовлетворительным ¹ ³, несмотря на периодические повышения температуры ¹. Во время рецидивов может быть нарушено ²:

Повышается температура тела Усиливается зуд Нарушается сон

Каких-либо серьезных изменений внутренних органов не наблюдается ³.

--Особенности течения у детей--

У детей имеются следующие особенности ¹:

Преобладают крупные эритематозно-отечные очаги с везикулезно-буллезными элементами Резкий зуд

Меньше наклонность к группировке высыпаний Высокая частота генерализованных диссеминированных уртикарных, пятнистопапулезных высыпаний

Частое расположение высыпаний в области гениталий, крупных складок Более частое поражение слизистых оболочек рта везикулярно-буллезными элементами

Преобладают пузырные элементы, менее склонные к группировке и полиморфизму ¹ Возможно присоединение вторичной пиококковой инфекции ¹ Образование пигментации на месте бывших высыпаний ¹

Часто отсутствуют эозинофилия и повышенная чувствительность к препаратам йода ¹

У детей начальный период заболевания или возникшего рецидива может протекать остро и сопровождаться подъемом температуры до 37,5–38° ³.

--Клинические разновидности--

Различают ¹:

Крупнопузырная разновидность

Образуются напряженные прозрачные пузыри диаметром от 1 до 3 см Расположены на отечной гиперемированной коже Наиболее частая локализация — туловище, разгибательные поверхности конечностей

Мелкопузырная разновидность

Сгруппированные на резко гиперемированной коже пузырьки и папуловезикулезные элементы размерами от 1-2 мм до 1 см Преимущественная локализация — кожа лица, конечности, паховые и подмышечные складки

Значительно реже кожное поражение носит локализованный характер. В этих случаях оно периодически возобновляется на ограниченных участках кожи, нередко симметрично, чаще всего на коже голеней и предплечий ³. В результате постоянного

расчесывания кожа на этих участках нередко лихенизируется, время от времени на фоне лихенизации образуются пузыри ³.

--Лабораторные изменения--

В крови нередко отмечается ¹ ² ³:

Эозинофилия (значительная)

Умеренный лейкоцитоз ³

В содержимом пузырей ¹ ³:

Значительное количество эозинофилов

Нейтрофилы ³ Эозинофилы содержатся даже чаще, чем в крови ³

Важно: отсутствие эозинофилии не исключает диагноз ², особенно у детей ¹.

---ДИАГНОСТИКА---

--Основные диагностические критерии--

Диагностика в типичных случаях затруднений не вызывает ¹. Диагноз основывается на следующих признаках ¹ ² ³:

Герпетиформность расположения элементов

Истинный полиморфизм элементов

Сильный зуд

Выраженная наклонность к группировке элементов ³ Общее удовлетворительное состояние больного ³ Редкость поражения слизистой оболочки полости рта ³

Отрицательный симптом Никольского ¹ ³

Отсутствие выраженных нарушений со стороны водного и солевого обмена ³

--Лабораторная диагностика--

Для подтверждения диагноза используют ²:

Определение количества эозинофилов

В крови В пузырной жидкости

Повышенный уровень в обеих жидкостях или в одной из них свидетельствует в пользу диагноза ² Отсутствие эозинофилии не исключает диагноз ²