Занятие №9 +

Себорейная пузырчатка относится к истинной пузырчатке, так как достоверно доказана возможность ее перехода в листовидную или вульгарную пузырчатку ¹. Однако в большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно, хотя и длительно ¹ ³. Отдельных больных отмечен переход в листовидную пузырчатку ³.

--Начальные проявления и локализация--

Заболевание начинается, как правило, с поражения лица или волосистой части головы ² ³, сначала поражается кожа лица, реже - волосистой части головы ¹. Первоначальные высыпания представлены розово-красного цвета бляшками:

Диаметр: от 2 до 5 см ² Границы: четкие ²

Очертания: округлые и неправильные ² Часто образуются на коже носа и щек (в форме бабочки) ³

Последующее распространение происходит на:

Грудь ¹ ² ³

Межлопаточную область ² Спину ¹ Крупные складки ²

Другие участки кожного покрова ²

--Морфология элементов--

Поверхность бляшек может быть покрыта:

Белыми, сухими, плотно сидящими чешуйками ² → придает сходство с очагами

красной волчанки ²

Жирными желтоватого/желтовато-коричневого цвета чешуйками или корко-

чешуйками ² ³ → делает их сходными с проявлениями себорейной экземы, особенно в случае присоединения мокнутия и эрозирования ² Мягкими, легко удаляемыми желтоватого цвета чешуйками ³

Коричневатыми корко-чешуйками, на нижней поверхности которых обнаруживаются мягкие белые шипики ³

После удаления корок обнажаются влажные эрозированные поверхности ¹ ³, в мазкахотпечатках с которых выявляются акантолитические клетки ¹.

--Формирование пузырей--

Со временем, от 2–3 недель до 2–3 лет и более ², появляются пузыри, аналогичные таковым при вульгарной и листовидной пузырчатке ². Часто образование пузырей происходит незаметно и создается впечатление, что корочки возникают первично ¹. Образование пузырей может происходить так незаметно, что корочки выявляются как бы

первично ³. В других случаях на туловище и конечностях, в местах обычной локализации себореи возникают пузырьки, покрывающиеся слоистыми желтоватыми корками ¹.

На коже спины и груди, в меньшей степени - конечностей, начинают появляться различной величины пузыри, быстро подсыхающие с образованием буроватого цвета пластинчатых корочек ³. Со временем пузыри начинают превалировать в клинической картине заболевания, что приводит к трансформации эритематозной пузырчатки в вульгарную или, чаще, в листовидную ².

--Поражение слизистых оболочек--

Проявления на слизистых оболочках редки ¹, слизистые оболочки и конъюнктива глаз вовлекаются редко ². Однако если они есть, то указывают на плохой прогноз ¹. Иногда высыпание пузырей с последующим образованием эрозий происходит на слизистой оболочке полости рта ³.

Поражение слизистой оболочки рта при себорейной пузырчатке ничем не отличается от описанных выше проявлений обыкновенной пузырчатки ¹.

--Симптом никольского--

Симптом Никольского положительный или чаще слабоположительный, краевой ², как правило, положителен ³.

--Дополнительная диагностика--

У больных эритематозным пемфигусом при люминесцентной микроскопии биоптата выявляют свечение:

Межклеточного вещества в шиповидном слое ¹ Базальной мембраны в области дермоэпидермальной границы ¹

При вегетирующей пузырчатке есть внутриэпидермальные абсцессы, состоящие из эозинофилов ¹.

---ПУЗЫРЧАТКА ГЛАЗ---

Патогенетическая характеристика

Это неакантолитический дерматоз с образованием спаек и рубцов в местах высыпания пузырей ¹. Синоним: мукосинехиальный атрофирующий буллезный дерматит ¹.

Эпидемиология

Болеют обычно женщины в возрасте старше 50 лет ¹.

--Клиническая картина--

Заболевание начинается по типу одноили двустороннего конъюнктивита ¹. Затем возникают мелкие пузыри на конъюнктиве ¹, реже - на слизистой оболочке рта и коже ¹.

Поражение глаз:

На месте пузырей развиваются спайки между конъюнктивой и склерой ¹ Возникают симблефарон ¹

Сужение глазной щели ¹ Неподвижность глазного яблока ¹ Изъязвление роговицы ¹ Наступает слепота ¹

Поражение слизистых оболочек:

Локализация: преимущественно нёбо, гортань, щеки ¹ Характер элементов: напряженные пузыри с прозрачным содержимым ¹ На их месте остаются мясо-красного цвета эрозии ¹

Покрывающиеся плотным серовато-белым налетом ¹

Кровоточащие при поскабливании ¹

Высыпания фиксированы ¹.

--Диагностические признаки--

Симптом Никольского отрицательный ¹. Акантолитические клетки не обнаруживаются ¹.

С помощью РИФ (реакции иммунофлюоресценции) выявляют отложения IgG в области базальной мембраны, что имеет важное диагностическое значение ¹.

--Отличия от вульгарной пузырчатки--

В отличие от вульгарной пузырчатки процесс при пузырчатке глаз:

Обычно ограничен немногочисленными пузырями на коже и на конъюнктиве глаз ¹ Пузыри быстро рубцуются с образованием спаек ¹ Симптом Никольского отрицательный ¹ Акантолитические клетки не обнаруживаются ¹

+. Пемфигоиды

Пемфигоиды – группа буллезных дерматозов с аутоиммунным механизмом образования пузыря, приводящим к субэпидермальной отслойке эпидермиса от дермы (эпидермолизу). Субэпидермальная отслойка возникает в результате образования аутоантител к определенным белкам базальной мембраны .

---БУЛЛЕЗНЫЙ ПЕМФИГОИД---

Буллезный пемфигоид (синонимы: пузырчатка неакантолитическая, буллезный пемфигоид Левера) ² – редкий аутоиммунный относительно доброкачественный хронический дерматоз, возникающий преимущественно у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) ² . Первичный элемент – напряженный субэпидермальный пузырь, формирующийся без признаков акантолиза ² . Акантолитические клетки не обнаруживаются, симптом Никольского отрицательный ².

--Этиология--

Этиология заболевания неизвестна ² . Возможные этиологические факторы и триггеры включают:

Вирусная этиология (допускается) ²

Медикаменты: пенициллин, фуросемид, диазепам УФ-облучение (может провоцировать возникновение и обусловливать рецидивы) ²

Паранеопластическая природа у части больных (около 15% случаев) ²

Всем больным буллезным пемфигоидом пожилого возраста проводят онкологическое обследование для исключения рака внутренних органов ²

--Патогенез--

Наиболее обоснован аутоаллергический патогенез ² . В основе лежит аутоиммунная реакция с образованием аутоантител к двум белкам базальной мембраны с молекулярным весом 230 и 180 кДа . Эти белки входят в состав полудесмосом кератиноцитов базального слоя .

-механизм образования пузыря-

Обнаружены аутоантитела (чаще класса IgG, реже IgA и других классов) к базальной мембране эпидермиса ² :

Циркулирующие в крови и пузырной жидкости ² Фиксированные на местах образования пузырей ²

Выявляются в реакции непрямой и прямой иммунофлюоресценции соответственно ² Названы «антителами буллезного пемфигоида» и обнаруживаются у 80-90%

больных Направлены против антигенов буллезного пемфигоида-1 и -2 (БПАг-1 и -2)

Титры не коррелируют с тяжестью течения заболевания

При формировании пузырей происходит следующая последовательность событий ² :

Аутоантитела в области базальной мембраны связываются с антигенами и активируют комплемент ²

Фиксированные полосовидно на базальной мембране аутоантитела активируют каскад системы комплемента Это приводит к высвобождению лейкотриена В из тучных клеток

Процесс сопровождается повреждением клеток базального слоя ² Обеспечивается хемотаксис эозинофильных, нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов

Лизосомные ферменты воспалительных клеток усиливают разрушительные процессы в области базальной мембраны ² Высвобождаемые протеолитические ферменты приводят к разрушению верхних слоев базальной мембраны

Происходит разделение эпидермиса и дермы, формирование субэпителиального (эпидермолитического) пузыря

--Патоморфология--

-световая микроскопия-

Наиболее ранняя гистологическая особенность – образование субэпидермальных микровакуолей ². Характерные изменения:

Слияние микровакуолей приводит к образованию пузырей, отделяющих эпидермис от дермы ² Вокруг пузырей иногда сохраняются микровакуоли ²

Свежие пузыри округлые, небольших размеров ² Межклеточные лакуны расширены, но без признаков акантолиза ²

Вскоре после образования пузырей наступает реэпителизация их дна ² В полости пузыря многочисленные эозинофильные и нейтрофильные гранулоциты В дерме – инфильтрат из нейтрофилов, эозинофилов и гистиоцитов ²

Отек сосочков дермы

Инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов

Нарастание воспалительных явлений сопровождается увеличением количества эозинофилов и гранулоцитов не только в дерме, но и в содержимом пузырей ² При увядании пузырей начинают преобладать мононуклеары ²

-электронная микроскопия-

Пузыри возникают в прозрачной пластинке (lamina lucida) – зоне между базальноклеточной плазматической мембраной и базальной пластинкой ² . Выявляют расщепление внутри lamina lucida базальной мембраны .

--Клиническая картина--

Заболевание отмечается главным образом у лиц старше 60 лет ² . При хорошем общем состоянии начинается с появления пузырей ².

-характеристика пузырей-

Пузыри обладают следующими характеристиками ² :

Средней величины 1-2 см в диаметре (иногда крупные от 5 до 10 см) ² или разной величины Полусферической формы ²

Напряженные с плотной покрышкой ²

Содержимое серозное или серозно-геморрагическое ²

Серозно-кровянистое содержимое возникает из-за повреждения поверхностных капилляров дермы при субэпидермальной отслойке

За счет плотной покрышки более стойкие, чем пузыри при истинной пузырчатке ² Возникают на эритематозных или эритематозно-отечных пятнах, реже на видимо неизмененной коже ²

Появлению пузырей обычно предшествуют волдыри и эритематозные пятна Сопровождаются выраженным зудом различной интенсивности, жжением и болезненностью ²

-локализация-

Преимущественная локализация включает ² :

Нижняя половина живота и верхняя часть живота Паховые складки Подмышечные ямки

Сгибательные поверхности рук и ног Боковые поверхности шеи

Иногда заболевание начинается с пузырей на ладонях и подошвах и напоминает проявления многоформной экссудативной эритемы

Очаги поражения могут быть обширными, захватывать большие области кожного покрова, и весьма ограниченными, представленными единичными пузырями (например, лишь в области пупка) ².

-эрозии и корки-

Эрозии после вскрытия пузырей имеют следующие особенности ² :

Не имеют тенденции к периферическому росту ²

Быстро эпителизируются ²

Покрываются серозными и серозно-кровянистыми корками Оставляют пигментацию

При подсыхании содержимого пузырей и отделяемого эрозий образуются желтоватые и желтовато-коричневые корки различных величины и толщины ²

-полиморфизм-

При буллезном пемфигоиде имеет место как истинный, так и эволютивный полиморфизм высыпаний . В редких случаях в начале заболевания появляются пузырьки, уртикароподобные элементы и папулы, сменяющиеся со временем пузырями ².

-поражение слизистых оболочек-

Важное противоречие между источниками: источник ² указывает на поражение слизистых оболочек примерно у 20-40% больных, источник – около 10-20% случаев ² . Финальный выбор: учитывая, что оба источника указывают на относительную редкость поражения слизистых (в отличие от истинной пузырчатки, где это неизбежно ²), диапазон составляет 10-40% случаев.

Характеристики поражения слизистых:

Не является неизбежным, хотя и не составляет исключительную редкость ² Возникает, за редким исключением, вторично ² Обычно при распространенных высыпаниях на коже Ограничивается, как правило, полостью рта ²

На слизистой оболочке твердого нёба, щек или десен

Мелкие напряженные пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым

Пузыри сохраняются на слизистой оболочке рта в течение нескольких дней из-за большей глубины залегания и толстой покрышки

Протекает без сильных болей и обильного слюнотечения ² Красная кайма губ остается свободной от высыпаний ²

При вскрытии пузырей образуются болезненные, четко ограниченные эрозии без фибринозного налета Эрозии эпителизируются быстрее, чем при пузырчатке

Крайне редко помимо кожи может поражаться слизистая оболочка глотки, гортани, гениталий, глаз

-симптомы-

Краевой симптом Никольского может быть слабоположительным, в то время как на неизмененной коже, рядом с очагом поражения, симптом Никольского обычно отрицательный .

-системные проявления-

Появление многочисленных свежих высыпаний сопровождается :

Повышением температуры Потерей аппетита Нарастанием зуда

Ухудшением общего самочувствия больного

При прогрессировании процесса, а иногда и с самого начала, пузыри распространяются по кожному покрову вплоть до формирования генерализованной и даже универсальной сыпи ².

-лабораторные изменения-

У больных буллезным пемфигоидом развиваются :

Вторичная анемия Лейкоцитоз с умеренной эозинофилией Увеличение СОЭ

Повышение содержания в сыворотке IgE

--Течение и прогноз--

Течение буллезного пемфигоида хроническое, продолжающееся иногда многие годы ² . Может протекать с обострениями и ремиссиями разной длительности (месяцы, годы) . Характерные особенности течения:

Может прерываться ремиссиями, обычно неполными ² Рецидивы часто обусловлены УФ-лучами, как естественными, так и искусственными ²

Со временем тяжесть болезни постепенно ослабевает и происходит выздоровление ²

Однако такой благополучный исход наступает не всегда: буллезный пемфигоид – потенциально серьезное заболевание, не исключающее летального исхода ². Больные могут погибнуть от :

Присоединения вторичной инфекции (бронхопневмонии, сепсиса)

Декомпенсации сопутствующих заболеваний

Прогноз благоприятнее, чем при истинной пузырчатке ².

--Диагностика--

Диагноз буллезного пемфигоида основывается на клинических и гистологических данных и результатах непрямого и прямого иммунофлюоресцентного исследований ² .

-цитологическое исследование-

В мазках-отпечатках со дна свежей эрозии обнаруживают :

Большое количество эозинофилов (20-30% и более)

Акантолитические клетки отсутствуют

-гистологическое исследование-

Обнаруживает субэпидермальную полость с многочисленными эозинофилами . Субэпидермальное, а не интраэпидермальное расположение пузыря помогает отличить от вульгарной пузырчатки ².

-прямая иммунофлюоресценция (пиф)-

С помощью ПИФ в биопсированных участках пораженной кожи больных обнаруживают

:

Гомогенное полосовидное отложение IgG и C3 компонента комплемента в зоне базальной мембраны

Свечение в области базальной мембраны, а не в области шиповатого слоя (отличие от вульгарной пузырчатки) ²

-непрямая реакция иммунофлюоресценции (риф)-

С помощью непрямой РИФ в сыворотке крови и пузырной жидкости у 80-90% больных обнаруживают антитела класса IgG к белкам, входящим в состав базальной мембраны (антитела буллезного пемфигоида к БПАг-1 и -2) .

--Дифференциальная диагностика--

Дифференцировать пемфигоид особенно трудно от вульгарной пузырчатки, особенно на ее начальных этапах, когда акантолитические клетки часто не обнаруживаются ². Окончательный диагноз помогают поставить результаты ²:

Гистологических исследований: субэпидермальное, а не интраэпидермальное расположение пузыря Иммунофлюоресцентных исследований: свечение в области базальной мембраны, а не в области шиповатого слоя

Нередко заболевание дифференцируют также от ² :

Герпетиформного дерматита Дюринга (особенно буллезная форма)

Буллезной формы полиморфной экссудативной эритемы

Буллезной токсидермии Буллезной формы острой системной красной волчанки

--Лечение--

-обследование-

Больных подробно обследуют для :

Исключения злокачественных опухолей Выявления других сопутствующих заболеваний

Исключают лекарственные препараты и воздействия, которые могут провоцировать буллезный пемфигоид .

-патогенетическая терапия-

Основной является патогенетическая терапия иммуносупрессантами . Назначают

кортикостероидные гормоны ² :

Преднизолон (или другой глюкокортикостероид в эквивалентной дозе) в средних дозах:

40-60 мг в день или 40-80 мг в сутки ²

До получения выраженного клинического эффекта (обычно 2-3 недели)

Затем дозу медленно снижают до поддерживающей (10-15 мг преднизолона в сутки)

Если в течение последующих 3-6 месяцев терапии поддерживающей дозой не появятся высыпания, глюкокортикостероиды можно постепенно отменить Продолжительность лечения и темпы снижения суточной дозы определяются тяжестью болезни ²

Применяют только глюкокортикоиды или в сочетании с другими препаратами :

Цитостатики: азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат (как при истинной пузырчатке) ²

Азатиоприн

Диаминодифенилсульфон (авлосульфон):

По 50 мг два раза в день по схемам, принятым при герпетиформном дерматите ²

Выявление антител IgA в базальной мембране или преимущественно нейтрофильного инфильтрата служит показанием к назначению сульфоновых препаратов ²

При наличии противопоказаний для назначения преднизолона можно попробовать лечение азатиоприном или диаминодифенилсульфоном .

-наружная терапия-

Наружная терапия аналогична проводимой при пузырчатке ² .

---РУБЦУЮЩИЙ ПЕМФИГОИД---

Пемфигоид рубцующий (pemphigoid cicatricans) – редкое, хроническое протекающее пузырное заболевание преимущественно видимой слизистой оболочки, изредка и кожи, у пожилых людей, приводящее к рубцеванию . Заболевание встречается реже буллезного