Занятие №9 +

Триамцинолон (кенакорт, полькортолон): 32-48 мг/сут ², 40-100 мг/сут ¹ Дексаметазон (дексазон): 4-6 мг/сут ², 8-17 мг/сут ¹ Метилпреднизолон, метипред, урбазон, бетаметазон в дозах, эквивалентных по действию преднизолону ² Иногда требуются более высокие дозы (до 200 мг/сут и более) ²

Тактика лечения:

Препарат в высокой суточной дозе следует принимать ¹:

До прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий При адекватно подобранной суточной дозе отчетливый терапевтический эффект наступает в течение 10-14 дней ²

Снижение дозы ¹ ²:

После купирования процесса возможно сразу на 1/4-1/3 от первоначальной дозы ² Последующие 2 недели дозу, как правило, не меняют ² Медленно уменьшают суточную дозу гормона ¹:

В первое время на 5 мг по преднизолону через каждые 5 дней ¹

В дальнейшем эти интервалы увеличивают ¹ При достижении суточной дозы 20-30 мг дальнейшее ее уменьшение во избежание

рецидива заболевания следует проводить с большой осторожностью ²

Поддерживающая доза:

Суточную дозу уменьшают до минимальной дозы, при которой не будут появляться свежие высыпания ¹ Обычно составляет 10-15 мг по преднизолону ¹, 5,0-2,5 мг ²

Препарат принимают перманентно ¹

Продолжительность лечения:

Лечение кортикостероидами по описанной методике позволяет постепенно прекратить кортикостероидную терапию примерно у 16% больных ¹

Прекращение лечения обычно быстро приводит к рецидиву болезни ³ Больных приходится постоянно держать на минимальных, поддерживающих дозах ³

Лишь крайне редко отдельным больным после нескольких лет поддерживающей терапии удается полностью прекратить лечение кортикостероидами ³ Современные методы лечения позволяют у многих больных значительно отодвинуть рецидив ¹

Поддерживающая стероидная терапия сохраняет больным жизнь в течение многих лет

¹

Кортикостероидная терапия, продолжающаяся долгое время, иногда многие годы ²

-цитостатики-

При пузырчатке одновременно с кортикостероидами используют цитостатики ¹ ²:

Метотрексат – препарат первой очереди ¹:

Назначают одновременно с кортикостероидами в начале лечения ¹

1 раз в неделю по 10-20 мг (при хорошей переносимости до 25-30 мг) ¹

Внутримышечно 1 раз в 7 дней ¹ На курс 3-5 инъекций ¹, 6-8 инъекций ²

Под контролем клинических и биохимических анализов крови, а также анализов мочи

¹

Число курсов и промежутки между ними определяются тяжестью заболевания ² По 1-2 таблетке недельными курсами с такими же перерывами ³

Азатиоприн ²:

Назначают внутрь по 50-250 мг (2,5 мг на 1 кг массы тела) в сутки ² Продолжительность применения зависит от терапевтического эффекта и переносимости ²

Циклофосфамид ²:

Назначают внутрь по 100-200 мг в сутки ² Продолжительность применения зависит от терапевтического эффекта и переносимости ²

Показания к назначению цитостатиков:

В качестве средств, дополняющих кортикостероидную терапию, особенно при тяжелых формах пузырчатки ² При резистентности пемфигуса к кортикостероидным гормонам или при плохой их

переносимости больными ³

Иммуносупрессивное действие цитостатиков общеизвестно ².

-дополнительные иммунотерапевтические средства-

Циклоспорин А:

Уменьшению побочных эффектов системных глюкокортикостероидов способствует их сочетание с циклоспорином А ¹ Препарат назначают из расчета по 5 мг/(кг·сут) в 2 приема ¹

Под контролем артериального давления, клинических и биохимических анализов крови, включая креатинин ¹ До получения выраженного терапевтического эффекта ¹

Тактивин:

При выраженном угнетении Т-клеточного иммунитета ² По 100 мкг подкожно через день (№ 10) ²

Далее по 100 мкг через 15 дней в течение 2-4 месяцев ²

Хингамин (делагил, резохин) ³:

При резистентности пемфигуса к кортикостероидным гормонам или при плохой их переносимости Синтетический противомалярийный препарат По 1 таблетке в день

Германин (немецкий препарат Bayer-205) ³:

Внутривенно по 1 г в день, 2 раза в неделю До общей дозы 8-10 г

-экстракорпоральные методы лечения-

С целью удаления циркулирующих аутоантител из организма и повышения чувствительности к кортикостероидным гормонам используют, особенно на начальных этапах заболевания ²:

Плазмаферез

Гемосорбцию

Гемодиализ

-профилактика осложнений кортикостероидной терапии-

Кортикостероидная терапия неизбежно сопровождается разнообразными осложнениями

²:

Симптомокомплекс Иценко-Кушинга Ожирение Стероидный диабет

Эрозивно-язвенная патология пищеварительного тракта Гипертония Тромбоз и тромбоэмболия

Остеопороз, приводящий к перелому позвоночника Геморрагический панкреатит Бессонница Эйфория, депрессия, острый психоз Инфаркт миокарда

Инсульт головного мозга

Присоединение разнообразных инфекций

В целях профилактики осложнений рекомендуются ¹ ² ³:

Диета:

Богатая белками и витаминами ² С резким ограничением углеводов, жиров и поваренной соли ²

Преимущественно белковым, с уменьшенным количеством соли ³

Препараты калия:

Хлорид калия до 3 г в день ² Ацетат, оротат калия, панангин ¹

Калия хлорид по 1 г 3 раза в день во время еды, запивая нейтральной жидкостью ¹ Калия и магния аспарагинат по 1-2 таблетке 3 раза в день после еды (доза определяется индивидуально, в зависимости от выраженности гипокалиемии) ¹

Витамины:

Аскорбиновая кислота в больших дозах ¹ Витамины группы В ¹ Витамины, в частности С, Р, В ³

Анаболические стероиды:

Для профилактики остеопороза, возникающего при перманентном лечении кортикостероидами ¹ Нандролон по 1 мл (50 мг) внутримышечно 1 раз в 2-4 недели ¹

Метандиенон по 5 мг внутрь в 1-2 приема в течение 1-2 месяцев с перерывами между курсами 1-2 месяца ¹ Метандростенолон (неробол), метиландростендиол ³

Препараты кальция:

Для профилактики остеопороза ¹

Протекторы слизистой оболочки желудка ²

При присоединении вторичной инфекции:

Антибиотики ¹ ²

Противокандидозные средства ¹ Применение антибиотиков показано лишь при осложнении вторичной инфекцией (подъем температуры) ³

Препараты печени, антианемин:

При резко нарастающих явлениях анемии весьма полезны капельные переливания крови (по 150-200 мл) ³

Назначение препаратов печени, антианемина по 2-4 мл внутримышечно (ежедневно или через день) ³

Витамин В ³

При гипопротеинемии:

Вливания нормальной сыворотки человека (по 150-200 мл) ³

-местное лечение-

Местное лечение не имеет решающего значения при пузырчатке ¹, играет вспомогательную роль ².

Эрозии на коже ¹ ²:

Смазывают фукорцином ¹

5% дерматоловой мазью ¹ Присыпают дерматолом пополам с окисью цинка ¹

Кортикостероидные мази (целестодерм V с гарамицином, гиоксизон и др.) ² 5% дерматоловую или ксероформную мазь ² Растворы анилиновых красителей ² (генцианвиолет) ³ 5% борно-нафталановая мазь ³

Ванны:

Хорошо действуют ванны с калия перманганатом ¹ Теплые ванны, лучше всего с перманганатом калия (0,5 г на ведро воды) ³

Мазевые повязки с дезинфицирующими мазями ³

При высыпаниях на слизистой оболочке рта ¹ ³:

Полоскания различными дезинфицирующими и дезодорирующими средствами ¹ Смазывание эрозий растворами анилиновых красителей ¹

Важно проводить тщательную санацию полости рта ¹

Обтирания и полоскания вяжущими и дезинфицирующими растворами (например, отваром ромашки пополам с борной водой, раствором фурацилина 1:5000 и др.) ³

При поражении красной каймы губ ¹:

Мази, содержащие кортикостероиды и антибиотики

5% дерматоловую мазь

Дентальная адгезивная паста ¹:

Содержащая солкосерил и поверхностный анестетик Оказывает хорошее эпителизирующее действие в отношении эрозий на слизистой оболочке

Нанесенная на эрозии паста «Солко» очень быстро прекращает болевые ощущения Защищает эрозии от травмы зубами и пищевым комком Способствует заживлению эрозий под влиянием лечения кортикостероидами Наносят перед едой 3-4 раза в день Действует в течение 3-5 часов

-уход за больными-

Больные пузырчаткой нуждаются в тщательном уходе ³:

Туалет пораженной кожи для предупреждения вторичного инфицирования является очень важной частью терапии ³

--Прогноз--

Применение кортикостероидов позволяет значительно продлить жизнь больных пузырчаткой ¹. Прогноз при пузырчатке всегда серьезен ².

Создается опасность возникновения ряда осложнений от перманентного лечения ¹:

Стероидный диабет Гипертония Остеопороз и др.

--Диспансерное наблюдение--

Больные пузырчаткой должны находиться на диспансерном учете ¹ ², а при амбулаторном лечении получать лекарственные средства бесплатно ¹.

Профилактика рецидивов ¹ ²:

Осуществляется при диспансерном наблюдении за больными пузырчаткой ¹ Помимо рационального лечения, включает щадящий общий режим ²

Исключение простудных ситуаций ² Исключение интенсивной инсоляции ²

Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением ².

+. Клиника других форм пузырчаток.

---ВЕГЕТИРУЮЩАЯ ПУЗЫРЧАТКА---

Клиническая картина в начале заболевания

В начале развития вегетирующая пузырчатка клинически сходна с вульгарной формой ¹ ² ³. Заболевание часто начинается с поражения слизистых оболочек полости рта ¹ ² ³, однако уже с самого начала пузыри имеют характерную тенденцию к специфической локализации ³.

Характерная локализация высыпаний

Пузыри склонны располагаться:

Вокруг естественных отверстий (область губ, носа, половых органов, заднего прохода) ¹ ² ³

В области пупка ¹ ³

В крупных складках кожи: ¹ ² ³

Подмышечные впадины

Пахово-бедренные складки

Межъягодичные складки

Под молочными железами

За ушными раковинами

Межпальцевые складки ²

Размеры пузырей, как правило, уступают таковым при вульгарной пузырчатке ².

--Формирование вегетаций--

На местах вскрывшихся пузырей на эрозированной поверхности, покрытой грязным налетом ¹ или сероватым налетом ³, возникают папилломатозные разрастания (вегетации) ¹ ³. Характеристики вегетаций:

Цвет: сочные, розово-красного цвета ² Консистенция: мягкая ² Высота: от 0,2 до 1 см и более ²

Поверхность: покрыта сероватым налетом, серозным или гнойным отделяемым, корками ¹ ²

Отделяемое: значительное количество экссудата ¹ Запах: зловонный ²

Сливаясь между собой, вегетации нередко образуют обширные вегетирующие поверхности ¹ ² ³, местами с гнойно-некротическим распадом ¹. На коже вне складок и на слизистых оболочках вегетации редкие ², однако аналогичные вегетирующие эрозии образуются на слизистой оболочке рта, красной кайме губ, половых органах ³. В зоне эрозий слизистой оболочки рта могут возникнуть разрастания, напоминающие сосочковые грануляции, при этом эрозированная слизистая оболочка как бы гипертрофирована и испещрена извилистыми бороздками ¹.

--Симптоматика и течение--

Симптом Никольского положительный ¹, часто положительный ¹, нередко выявляется ³. Согласно источнику ², симптом положительный лишь вблизи очагов, а на внешне здоровой коже выявляется, как правило, в терминальной стадии.

Субъективные ощущения включают боль и жжение ¹ ³, а также зуд ³. Из-за острой болезненности активные движения затруднены ¹.

--Исходы и прогноз--

При регрессе и успешном лечении:

Вегетации ссыхаются и уплощаются ¹ ² ³

Эрозии эпителизируются ¹ ² ³

Остается выраженная/резкая пигментация ¹ ³

Течение вегетирующей пузырчатки:

Более длительное, чем вульгарной ² Более доброкачественное по сравнению с вульгарной ²

Могут быть полные и продолжительные ремиссии (несколько месяцев и даже лет) ²

Может протекать по типу острой злокачественной или хронической пузырчатки ³

При терминальной стадии поражение кожи становится чрезвычайно сходным с проявлениями вульгарной пузырчатки ².

У части больных быстро развивается кахексия, способная привести к смерти ¹.

---ЛИСТОВИДНАЯ (ЭКСФОЛИАТИВНАЯ) ПУЗЫРЧАТКА---

Патогенетические особенности

Заболевание проявляется резким акантолизом, приводящим к образованию поверхностных щелей, часто сразу же под роговым слоем, которые затем превращаются в пузыри ¹.

Эпидемиология

Листовидная пузырчатка у взрослых встречается чаще, чем вегетирующая ¹, но реже вульгарной ². У детей эта форма преобладает над другими разновидностями вульгарной пузырчатки ¹.

--Морфологические элементы--

Характеристика пузырей:

Дряблые, с тонкой покрышкой ¹ ²

Слегка выступающие над поверхностью ¹ Плоские, вялые ³ Небольших размеров ²

Возникают обычно на эритематозном фоне ² или на видимо не измененной коже ¹

Эволюция высыпаний:

Пузыри быстро вскрываются ¹ ²

Покрышка быстро и легко разрывается даже при незначительном травмировании или под действием нарастающего давления пузырной жидкости ² Оставляют обширные эрозии ¹

Эрозии поверхностные ²

Розово-красного цвета ²

С обильным серозным отделяемым ²

--Формирование корок--

Часто покрышки пузырей ссыхаются в виде тонких пластинчатых чешуе-корок ¹. Подобные корки могут образовываться и без разрыва покрышки пузырей за счет подсыхания их содержимого ². Характерная особенность: тонкие пластинчатые корки напоминают листы бумаги (что объясняет название этой разновидности) ² или чешуйки, наслаивающиеся на поверхности кожи наподобие слоеного теста ³.

Эпителизация эрозий под корками идет медленно ¹. Новые порции экссудата обусловливают слоистость корок (отсюда название «листовидная» - эксфолиативная) ¹. Обычно корки не отторгаются, так как под ними продолжает отделяться экссудат, что приводит к образованию нового слоя корок и формированию массивных слоистых корок

².

--Локализация и распространение--

Начальная локализация:

Кожа лица ¹ ²

Волосистая часть головы ¹ ² (волосы часто выпадают ¹; нередко наблюдается выпадение волос и ногтей ³)

Грудь ¹ ²

Верхняя половина спины ²

Иногда заболевание ограничивается этими локализациями длительное время – месяцы и даже годы ². Однако чаще отмечается быстрое распространение процесса по кожному покрову ². Дерматоз, прогрессируя, постепенно занимает обширные участки кожного покрова ¹. Очень быстро патологический процесс распространяется на весь кожный покров и принимает характер эксфолиативной эритродермии ¹ ³.

Пораженная кожа:

Диффузно гиперемирована ²

Отечна ²

Покрыта дряблыми пузырями, мокнущими эрозиями, чешуйками, слоистыми корками ²

Поражение слизистых оболочек

Слизистые оболочки полости рта при листовидной пузырчатке поражаются крайне редко ¹ или, как правило, не поражаются ² ³.

--Симптом никольского--

Описанный П.В. Никольским в 1896 г. при этой разновидности пузырчатки ¹, симптом всегда резко положительный ¹ или на еще не пораженных участках кожи выражен крайне резко ³. Симптом выражен резко, включая внешне здоровую кожу ².

--Течение и прогноз--

Хроническое многолетнее течение включает в себя периоды спонтанного улучшения ¹. Течение может быть длительным – до 2–5 лет и более ¹ ² ³. В таком состоянии, иногда с короткими ремиссиями или вернее временными улучшениями, заболевание может длиться 2-3-5 и более лет ³.

Общее состояние больных:

В течение многих месяцев, а порой и лет может оставаться удовлетворительным ² ³

При малочисленных очагах страдает мало ¹ При генерализованных поражениях ухудшается (особенно у детей) с: ¹

Повышением температуры (сначала субфебрильная, затем фебрильная)

Нарушением водно-солевого баланса

Нарастанием анемии

Эозинофилии

Постепенно больные слабеют, худеют ¹, начинают слабеть, теряют в весе ³, у них развивается кахексия ¹. Наступает летальный исход ² от медленно развивающейся кахексии или от какого-либо присоединившегося заболевания (пневмония, туберкулез и др.) ³.

В крови отмечаются постепенно нарастающая анемия, эозинофилия, умеренный лейкоцитоз ³. Наблюдаются нарушения водного и солевого обмена, однако в менее выраженной степени, чем при обычной пузырчатке ³.

---СЕБОРЕЙНАЯ (ЭРИТЕМАТОЗНАЯ) ПУЗЫРЧАТКА - СИНДРОМ СЕНИРА-АШЕРА---

Общая характеристика