Занятие №9 +

По данным W. Lever: у 62% больных ¹

По данным А.Л. Машкиллейсона: почти у 85% ¹

Поражение может оставаться изолированным от нескольких дней до 3-6 месяцев и более ¹ ², затем в процесс вовлекается кожа. Если заболевание начинается с поражения кожи, то в последующем высыпания почти всегда появляются и на слизистой оболочке рта ¹.

Последующая локализация ¹ ²:

Кожа туловища Конечности

Паховые и подмышечные впадины Лицо Наружные половые органы

Конъюнктива глаз (вторично)

-поражение слизистой оболочки рта и губ-

Проявляется образованием пузырей с тончайшей покрышкой, образованной верхней частью шиповатого слоя эпителия ¹. Особенности:

Характеристика пузырей:

Небольшие пузыри, вначале единичные ² Тонкая и дряблая покрышка ²

В условиях постоянной мацерации и при давлении пищевым комком пузыри

моментально вскрываются ¹

Практически пузыри на слизистой оболочке полости рта при пузырчатке увидеть не удается ¹

Характеристика эрозий:

Круглые или овальные эрозии ¹

Ярко-красные эрозии располагаются на неизмененной слизистой оболочке ¹

Болезненные ² ³

Покрыты белесоватым налетом (остатки покрышки пузыря) ² ³

По периферии эрозии можно видеть обрывки покрышки пузыря ¹ Остатки покрышки пузыря легко снимаются при прикосновении шпателем ¹

Локализация на слизистой рта:

Чаще на слизистой оболочке щек ¹ Нёбо ¹ Нижняя поверхность языка ¹

При прогрессировании процесса:

Появляются новые эрозии, которые, сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности без склонности к заживлению ¹ ²

Прием пищи и речь становятся почти невозможными из-за болей ¹

Обычно отмечается специфический зловонный запах изо рта ¹

Усиленная саливация ² При поражении гортани и глотки голос становится хриплым ²

На красной кайме губ:

Эрозии покрываются серозными, геморрагическими или импегигинизированными корками ²

-поражение кожи-

Начальная фаза:

Высыпание происходит исподволь ¹ ² ³:

Сначала появляются единичные пузыри, преимущественно на коже груди и спины ² ³

Пузыри располагаются на неизмененном, реже эритематозном фоне ²

Имеют небольшие размеры ²

Серозное содержимое ²

Через несколько дней подсыхают в желтоватые корки ² или вскрываются ² При вскрытии образуются ярко-красные эрозии, выделяющие густой экссудат ² ³

Эрозии малоболезненны и быстро эпителизируются ² На участках очагов остается буроватая пигментация ¹

Характеристика начальной фазы:

Общее состояние больных остается удовлетворительным ² На смену высыпаниям, подвергшимся регрессу, появляются новые ²

Может продолжаться от 2-3 недель до нескольких месяцев или даже лет ²

Фаза генерализации:

Наступает быстрое распространение высыпаний ²:

Высыпания становятся обильными, диссеминированными ²

При отсутствии лечения могут привести к тотальному поражению кожного покрова

²

Пузыри увеличиваются в размерах, достигая 3-4 см и более в диаметре ²

Могут сливаться друг с другом ²

Покрышка дряблая, содержимое мутное ²

«Симптом груши»:

Крупные пузыри под тяжестью экссудата принимают грушевидную форму ²

Характеристика эрозий на коже:

На месте пузырей быстро образуются мокнущие эрозивные поверхности полициклических очертаний ¹

Ярко-красная или синюшно-розовая окраска ²

Покрыты серозным экссудатом, мягкими серовато-белыми или буроватыми налетами или рыхлыми корками ² При насильственном отторжении корок возникает небольшая кровоточивость ²

Тенденция к периферическому росту ²

Отсутствие эпителизации ²

В результате периферического роста и слияния достигают больших размеров – до ладони взрослого человека и больше ²

Локализация:

Располагаются беспорядочно по всему кожному покрову ³ Не исключая кожи лица, волосистой части головы, ладоней и подошв ³

На местах давления и трения (лопатки, ягодицы, крупные складки) могут возникать без предварительного образования пузырей ²

Процесс заживления:

При регенерации эпидермиса ¹:

Возникают слоистые коричневатые корки Затем на участках очагов остается буроватая пигментация

При наклонности процесса к спонтанной ремиссии или под влиянием стероидной терапии ¹:

Покрышки пузырей не разрушаются Экссудат рассасывается

Покрышки, постепенно спадаясь, превращаются в тонкую корку, которая затем отпадает

-спонтанные ремиссии и течение-

Спонтанные ремиссии, как правило, сменяются рецидивами ¹ У ряда больных первичные очаги могут спонтанно эпителизироваться и исчезать, но обычно вскоре они образуются вновь ¹ Процесс начинает довольно быстро распространяться ¹

При доброкачественном течении:

Общее состояние больного почти не изменяется ¹

При злокачественном течении (генерализации) ¹ ²:

Общее истощение организма Септическая лихорадка, особенно выраженная при присоединении вторичной инфекции Эозинофилия

Задержка в тканях натрия, хлоридов Уменьшение содержания белка

Могут наблюдаться изменения белковых фракций крови, содержания иммуноглобулинов A, G, М

Слабость, недомогание, снижение аппетита, бессонница ² Лихорадка вплоть до 38-39°С ² Диарея ²

Отеки, особенно нижних конечностей ² Присоединяются вторичные инфекции ² Развивается кахексия ²

-субъективные ощущения-

Ощущения зуда, как правило, не бывает ¹

Иногда многочисленные эрозии вызывают сильные боли, которые усиливаются во время перевязок и при изменении положения тела ¹ Особенно мучительны поражения при локализации в полости рта, на красной кайме губ и гениталиях ¹

-прогноз без лечения-

Генерализация высыпаний и прогрессирующее течение пузырчатки без адекватного лечения в течение нескольких месяцев может привести к смерти ¹. Характерны генерализация высыпаний и неуклонно прогрессирующее течение, которое заканчивается летально в сроки от 6 месяцев до 1,5-2 лет (возможны отклонения, порой весьма значительные, как в ту, так и в другую сторону) ². Без лечения больные умирают от вторичных инфекций, кахексии ².

--Важные клинико-диагностические признаки--

-симптом (феномен) никольского-

Дегенеративные изменения в мальпигиевом слое, объединенные понятием «акантолиз», являются морфологической основой важного клинико-диагностического признака,

получившего название симптома (феномена) Никольского ¹ ².

Суть симптома заключается в механической отслойке (отторжение и сдвигание верхних слоев) эпидермиса ² ³:

Способы выявления:

При потягивании за обрывок покрышек пузыря происходит отслойка эпидермиса на видимо здоровой коже ¹

При трении на вид здоровой кожи между пузырями или эрозиями наблюдается легкое отторжение верхних слоев эпидермиса ¹ Обнаруживается легкая травмируемость верхних слоев эпидермиса при трении

здоровых на вид участков кожи, расположенных далеко от очагов поражения ¹ При захватывании пинцетом обрывков эпителия по краю эрозии его можно отслоить на значительное расстояние ³

Важные особенности:

Симптом Никольского был впервые описан его автором П.В. Никольским в 1896 г. именно при этой форме пузырчатки ³ Бывает положительным почти у всех больных пузырчаткой в фазе обострения ¹

В другие периоды болезни может быть отрицательным ¹

Нельзя считать строго патогномоничным для истинной пузырчатки, так как встречается и при некоторых других дерматозах (врожденный буллезный эпидермолиз, болезнь Риттера, синдром Лайелла) ¹

При изолированном поражении слизистой оболочки рта одного положительного симптома Никольского для установления диагноза недостаточно, так как это бывает и при лекарственных стоматитах ¹

-симптом асбо-хансена-

Модификация симптома Никольского ²:

При надавливании на невскрывшийся пузырь пальцем жидкость отслаивает прилегающие участки эпидермиса и пузырь увеличивается по периферии ¹ Давление пальцем на покрышку невскрывшегося пузыря увеличивает его площадь за счет дальнейшего расслоения акантолитически измененного эпидермиса пузырной жидкостью ²

--Патоморфология--

-гистологическая картина-

При пузырчатке происходит внутриэпителиальное образование пузыря в результате акантолиза ¹ ² ³:

Расплавление межклеточных мостиков в нижних отделах шиповатого слоя ¹ Клетки этого слоя разъединяются ¹

Между ними появляются щели, а затем пузыри ¹ При вульгарной и вегетирующей пузырчатке полости располагаются супрабазально ²

Дно пузырей выстлано преимущественно акантолитическими клетками (клетки Тцанка) ¹

Содержимое пузырей ² ³:

Незначительное количество фибрина Клеточные элементы, среди которых преобладают нейтрофилы и эозинофилы

В меньшем числе встречаются лимфоциты и гистиоциты

-электронная микроскопия-

А.Л. Машкиллейсон и соавт. (1979) изучали акантолиз при пузырчатке методом

электронной сканирующей микроскопии ¹:

Поверхность пемфигозных эрозий оказалась покрытой несколько округленными клетками шиповатого слоя, которые почти потеряли связь друг с другом Местами на этих клетках и между ними имелись Т- и В-лимфоциты, что указывало на их участие в патологическом процессе

-акантолитические клетки (клетки тцанка)-

Цитологической особенностью истинной пузырчатки являются акантолитические клетки (клетки Тцанка) ², образующиеся в результате потери связи кератиноцитов между собой ².

Методика выявления ²:

Материал со дна свежей эрозии кусочком ученической резинки, стерилизованной кипячением, переносят на предметное стекло Высушивают на воздухе Фиксируют и окрашивают гематоксилином и эозином

Характеристика акантолитических клеток ² ³:

Размеры обычно меньше размеров нормальных клеток ²

Имеют очень крупное ядро интенсивно-фиолетового или фиолетово-синего цвета, занимающее почти всю клетку ² В ядре заметны два или более светлых ядрышка (2-3 крупных ядрышка) ² ³

Цитоплазма резко базофильна ²

Вокруг ядра цитоплазма светло-голубая, а по периферии темно-фиолетовая или синяя

² ³

Могут быть единичными и множественными, образуя скопления или даже пласты ²

Нередко встречаются многоядерные клетки ³

В отдельных клетках обнаруживаются митозы ³

Диагностическое значение:

В начале заболевания обнаруживаются не в каждом препарате ² В разгаре болезни их много ² Используются в качестве диагностического теста ²

Облигатный признак истинной пузырчатки ²

--Лабораторные изменения--

-изменения крови-

В крови больных отмечается ³:

Более или менее выраженная эозинофилия ¹ ³

Постепенно нарастающая анемия ³ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево ³

В далеко зашедших случаях развивается гипопротеинемия с относительной гиперглобулинемией ³

Могут наблюдаться изменения белковых фракций крови, содержания иммуноглобулинов A, G, М ¹

-нарушение водного и солевого обмена-

Характерным и важным как в диагностическом, так и в прогностическом отношении является нарушение водного и особенно солевого обмена ³:

Суточное выделение мочой хлорида натрия резко снижено ³

Отчетливо выявляется при постановке пробы с нагрузкой (10 г NaCl) ³

Задержка хлорида натрия наблюдается нередко в самых ранних периодах болезни, даже при изолированном поражении слизистых оболочек ³

--Диагностика--

-диагностические критерии-

Диагноз истинной пузырчатки основывается на ²:

Клинической симптоматике Характере симптома Никольского

Результатах цитологического исследования (клетки Тцанка)

Результатах гистологического исследования (интраэпидермальные пузыри)

Результатах иммунофлюоресцентных исследований

Наибольшие трудности представляет диагностика начальных проявлений пузырчатки, особенно на коже ¹:

Высыпания на коже могут напоминать импетиго или очаги микробной экземы ¹ При локализации на слизистой оболочке рта - афтозные элементы или банальные травматические эрозии ¹

Важное диагностическое значение имеют ¹:

Положительный симптом Никольского Нахождение в мазках-отпечатках акантолитических клеток

При изолированном поражении слизистой оболочки рта диагноз пузырчатки необходимо подтверждать ¹:

Результатами цитологического исследования Иммунофлюоресценции

-иммунофлюоресцентные исследования-

Прямая реакция иммунофлюоресценции (РИФ) ¹ ²:

Позволяет четко определить отложения иммунных комплексов, содержащих IgG в области оболочек шиповатых клеток ¹

Фиксация IgG в межклеточной субстанции эпидермиса ²

Непрямая РИФ ¹ ²:

Определяют циркулирующие IgG, имеющие сродство к компонентам эпителия ¹ Обнаружение циркулирующих «пемфигусоподобных» аутоантител в крови ²

-дифференциальная диагностика-

С буллезным пемфигоидом (пемфигоидом Левера) ¹ ² ³:

Различия основываются на симптомах, связанных с расположением пузырей ¹:

При пемфигоиде:

Пузыри располагаются субэпидермально ¹ ³

Имеют более толстую, чем при пузырчатке, покрышку ¹ Существуют дольше ¹ Могут быть более крупными, плотными ³

Иногда с геморрагическим содержимым ³ При осмотре слизистой оболочки рта можно видеть пузыри с прозрачным содержимым ¹

Пузыри на слизистой оболочке рта всегда ставят под сомнение диагноз пузырчатки ¹ Эрозии обычно располагаются на слегка гиперемированном основании ¹ Поверхность эрозий нередко покрыта фибринозным налетом ¹ Отсутствие периферического роста эрозий ³

Выраженная тенденция к заживлению ³

Отрицательный симптом Никольского ³

Акантолиза нет ¹ ³

Акантолитические клетки не обнаруживаются ³ При прямой РИФ иммунные комплексы находят в области базальной мембраны ¹

При пемфигусе:

Кожа и слизистая оболочка вокруг эрозий внешне не изменены ¹ Эрозии на слизистой оболочке могут быть покрыты спавшейся покрышкой пузыря, которая очень легко удаляется шпателем ¹

С пузырчаткой глаз (рубцующим пемфигоидом) ¹ ³:

Отличается от обыкновенной пузырчатки ¹:

Рубцовыми изменениями на конъюнктиве ¹

При обыкновенной пузырчатке у некоторых больных также могут появиться высыпания на конъюнктиве, но они проходят бесследно, никогда не оставляя рубцов ¹ Дифференциальной диагностике помогают высыпания на коже при обыкновенной пузырчатке ¹

Характеристика рубцующего пемфигоида ³:

Процесс чаще начинается с поражения слизистой оболочки глаз или рта У многих больных заболевание остается локализованным только на этих участках на протяжении долгих лет Приблизительно в 50% случаев поражается кожа

Постоянные рецидивы буллезного поражения глаз приводят к сращению конъюнктивального мешка, укорочению сводов, сужению глазной щели, потускнению роговицы и в конечном итоге к потере зрения Высыпания приводят к образованию поверхностных атрофических рубцов, а иногда и синехиальных сращений Доброкачественное течение Не отражается на общем состоянии больного

При гистологическом исследовании пузыря обнаруживается полость под эпителием, акантолиза нет

С герпетиформным дерматитом Дюринга ² ³:

При болезни Дюринга при прямой РИФ обнаруживают IgA в области базальной мембраны ¹

С многоформной экссудативной эритемой ¹:

Следует учитывать:

Многоформная экссудативная эритема имеет острое начало ¹ Сезонность относительно кратковременных рецидивов (4-5 недель) ¹

Типичную клиническую картину высыпаний на коже ¹ Выраженное воспаление слизистой оболочки, предшествующее появлению пузырей ¹ В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет ¹

С фиксированной лекарственной эритемой на слизистой оболочке рта ¹:

Лекарственный стоматит может начинаться с эритемы, на которой в дальнейшем формируется пузырь Может сразу появиться пузырь, который быстро вскрывается

Образовавшаяся эрозия неотличима от эрозий при пузырчатке В этом случае лишь высыпания на коже, прямая РИФ, реакция бласттрансформации и дегрануляции базофилов позволяют установить диагноз

При изолированном поражении слизистой оболочки рта одного положительного симптома Никольского недостаточно, так как это бывает и при лекарственных стоматитах

С буллезными токсидермиями, другими остро возникающими буллезными поражениями кожи ³:

Отличительные признаки пузырчатки:

Мономорфный характер буллезного поражения кожи ³ Положительный симптом Никольского ³ Относительно медленное развитие заболевания ³

Нередкое начало с поражения слизистых оболочек полости рта ³ Постепенно нарастающее ухудшение общего состояния больного ³

Особенности клеточного состава содержимого пузырей или соскоба с поверхности эрозий (цитодиагностика по Тцанку) ³

Нарушение водного и особенно солевого (NaCl) обмена ³

--Лечение--

-основные принципы терапии-

До последних лет пузырчатка считалась почти неизлечимым заболеванием ³. Основными лекарственными средствами являются кортикостероидные гормоны ¹ ² ³.

-кортикостероидная терапия-

Начальная доза:

Преднизолон: от 60-180 мг/сут ¹, 80-100 мг/сут ², не менее 1 мг/кг ¹