Занятие №9 +

Цвет: сероватый, серовато-бурый, телесный, желтовато-сероватый, розоватосероватый ¹ ² ³

Плотная консистенция ¹ Неровная шероховатая поверхность с роговыми наслоениями ³

На крупных длительно существующих бородавках имеются сосочковые разрастания с ороговением на поверхности ¹ Вокруг основной «материнской» бородавки возникают дочерние элементы ²

При слиянии образуют бугристые бляшки, нередко изборожденные трещинами ³.

Субъективные ощущения:

Обычно отсутствуют ¹ ³

Бородавки на ногтевых валиках, распространяющиеся под свободный край ногтя, нередко вызывают значительную болезненность ³

Течение: длительное, хроническое; иногда наблюдается спонтанное разрешение ³

Возраст: чаще у детей и юношей ³

--Плоские (юношеские) бородавки--

Латинское название: verrucae planae (s. juveniles) ¹ ³

Возбудитель: ВПЧ-3 ¹ ²

Локализация:

Лицо (лоб, подбородок) ³

Шея, грудь ² Тыльная поверхность кистей и пальцев ¹ ² ³

При обильном высыпании на лице часто распространяются на красную кайму губ ¹

Клинические проявления:

Узелки диаметром до 3 мм (от 1 до 3 мм) с плоской поверхностью ¹ ²

Слегка выступают над уровнем кожи ¹ ² ³

Часто полигональной или округлой формы ¹ ³

Цвет: часто не отличается от нормальной кожи, иногда имеют розовый или буроватый оттенок ¹, может быть желтовато-коричневым, а на тыле кистей — цианотичным ³ Гладкая поверхность ³

Могут располагаться линейно в результате инокуляции вируса при расчесывании ² Как правило, множественные ²

Субъективные ощущения:

Иногда больные жалуются на небольшой зуд ¹ Обычно отсутствуют ³

Возраст: почти исключительно детский и юношеский возраст ³; чаще возникают у детей и юношей ¹

Течение: длительное, но нередко наблюдается спонтанное быстрое исчезновение ³

--Подошвенные (ладонно-подошвенные) бородавки--

Латинское название: verrucae plantares ³

Локализация:

Только на ладонях и (преимущественно) на подошвах ¹ Участки подошвенной поверхности стопы, подвергающиеся наибольшему давлению ³ Область пятки, подушечки плюсневой кости ²

Различают глубокую кератотическую разновидность (возбудитель ВПЧ-1) и поверхностную (ВПЧ-2 и ВПЧ-4) ¹ ².

-глубокая кератотическая разновидность-

Болезненные очаги гиперкератоза округлой формы ¹ Диаметр 1 см или больше (в среднем с десятикопеечную монету) ¹ ³

Возникают почти исключительно на местах давления, большей частью обувью ¹ Плотные роговые образования желтого цвета, возвышающиеся над уровнем кожи ³ Центральная часть бородавки удаляется относительно легко механически ¹ После удаления обнаруживается несколько влажная сосочковая поверхность мягкой консистенции, легко кровоточащие гипертрофированные сосочки ¹ ³

По окружности остается плотное роговое кольцо ¹ Число элементов может быть различным, чаще появляется несколько бородавок

(обычно 1-2-3) ¹ ³

-поверхностная разновидность-

Безболезненная ¹ Существует годами в виде диффузных очагов гиперкератоза, напоминая омозолелость

¹

Особенности:

Единичные или множественные плоские твердые образования с грубой гиперкератотической поверхностью ² От слияния мелких бородавок поражение может приобретать мозаичный рисунок ²

Субъективные ощущения:

Резкая болезненность (особенно глубокая разновидность) ¹ ²

Особенно при локализации на местах давления ² Сильно затрудняют ходьбу и ношение обуви ² ³

--Остроконечные бородавки (остроконечные кондиломы)--

Латинское название: verrucae acuminatae (s. condilomata acuminata) ³

Возбудители: ВПЧ-6 и ВПЧ-11 ¹ ²

Локализация:

Места перехода слизистой оболочки в кожу ² Область половых органов ¹ ³:

У мужчин: венечная борозда, внутренний листок крайней плоти ¹ ³

У женщин: вход во влагалище ¹ ³

Около заднего прохода (область ануса) ¹ ³

Слизистая оболочка уретры и прямой кишки ² Перианальная область ²

Реже: пахово-бедренная складка, подмышечные впадины, под молочными железами у женщин ³ Слизистая оболочка полости рта, конъюнктива ²

У детей: носощечная или носогубная складка ¹

Клинические проявления:

Образования тестоватой (мягкой) консистенции ¹ ³

Имеют дольчатое строение ¹ ³

По форме напоминают цветную капусту или петушиный гребень ¹ ² ³

Расположены на узком основании (ножке) ¹ ³

Сначала диаметром до 2-3 мм ¹ Величиной от булавочной головки ³

Цвет: розовый или телесный ¹; может быть белым при мацерации ³ Поверхность покрыта многослойным плоским эпителием ² При мацерации поверхность становится ярко-красной ¹ ³

При травмировании легко кровоточит ¹ ³

Разрастаясь, могут образовывать обширные конгломераты, массивные дольчатые опухолевидные образования ¹ ³

При отсутствии надлежащего ухода мацерируются, сосочковые образования могут эрозироваться и изъязвляться с гнойным отделяемым и неприятным запахом ² Накапливающийся между дольками серозно-гнойный экссудат, разлагаясь, издает неприятный запах ³

Окружающая кожа при постоянном механическом раздражении становится воспаленной, приобретая ярко-красную окраску ²

Субъективные ощущения:

Значительная болезненность ³

---ГИСТОПАТОЛОГИЯ---

Все формы бородавок характеризуются в основном выраженным акантозом,

папилломатозом, гиперкератозом ³.

---ДИАГНОСТИКА---

Общие принципы:

Диагноз обычно устанавливается легко ¹.

Дифференциальная диагностика:

-простые бородавки-

Дифференцируют с:

Красным плоским лишаем: папулы имеют восковидный блеск, пупкообразное вдавление в центре, фиолетово-красный цвет и вызывают зуд ¹

Бородавчатым туберкулезом кожи: отмечаются воспалительный инфильтрат и красновато-фиолетовый венчик по периферии очагов поражения ¹

-остроконечные кондиломы-

Дифференцируют с:

Широкими кондиломами при вторичном рецидивном сифилисе: последние имеют медно-красный цвет, широкое инфильтрированное основание, отсутствует дольчатость; в отделяемом широких кондилом в большом количестве обнаруживаются бледные трепонемы ¹ ² ³

Раком кожи (при гигантских аногенитальных остроконечных бородавках) ²

Лабораторная диагностика:

В последние годы для диагностики инфекции ВПЧ используют сигнальный амплификационный метод, в основе которого лежит система двойной генной ловушки

— Digene Hybrid Capture System II (HCS-II) ¹. С помощью этого высокоспецифичного метода выявляют:

Канцерогенные типы ВПЧ (16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68)

Типы низкого риска (6, 11, 42, 43, 44)

---ЛЕЧЕНИЕ---

Эффективность различных методов колеблется от 50 до 94% ². В части случаев бородавки бесследно разрешаются спонтанно ². Основные принципы лечения ВПЧ основаны на разрушении очагов поражения с последующей иммуностимулирующей терапией ².

Методы лечения подразделяются на несколько групп:

Деструктивные физические методы

Деструктивные химические методы

Цитотоксические препараты

Иммунные препараты

Комбинированные методы

--Деструктивные физические методы--

Криотерапия (замораживание):

Снегом углекислоты или жидким азотом ³ Обычно бородавки лучше всего удаляются этим методом ³

Иногда удаление одной-двух бородавок ведет к спонтанному исчезновению остальных

³

Для подошвенных бородавок: метод щадящей криодеструкции при обработке жидким азотом по типу жесткого криомассажа в течение 20-30 секунд за сеанс; повторные процедуры проводят через 2-4 дня ²

При выраженном гиперкератозе перед каждой процедурой на 12-24 часа на очаг накладывают лейкопластырь «Салипод» и непосредственно перед криотерапией делают мыльно-содовую ножную ванночку ²

Другие физические методы:

Диатермокоагуляция ³ Электролиз ³ Электрокоагуляция ¹

Хирургическое иссечение (при единичных элементах) ¹ ²

Углекислый лазер (для вульгарных бородавок на кистях и стопах: 1-3 сеанса) ²

Ультразвук (для подошвенных бородавок) ³

--Деструктивные химические методы--

Прижигающие препараты:

Азотная и трихлоруксусная кислоты ²

30% раствор трихлоруксусной кислоты (для плоских бородавок: 1 раз в неделю) ²

Ферезол ¹ ² 10-15% растворы молочной и салициловой кислот ¹ Сок чистотела ³

Важно: Прижигание бородавок крепкими кислотами часто заканчивается образованием грубых обезображивающих рубцов ³

Комбинированные препараты:

Солкодерм: содержит ионы металлов и нитриты, оказывает деструктивный, мумифицирующий эффект ¹ ²

Наносят на обезжиренную спиртом поверхность очага поражения с помощью стеклянного капилляра или пластикового шпателя

Обычно проводят 2-4 сеанса с 4-5-дневным интервалом для полного разрешения высыпаний ²

Кератолитические средства (для подошвенных бородавок):

Мозольная жидкость ³

Салициловая кислота (в составе аппликаций) ²

Аппликации перед основным лечением: мыльно-содовые ванночки ²

--Цитотоксические препараты--

Подофиллин и его производные (для аногенитальных поражений):

20% раствор подофиллина ¹

10-25% раствор подофиллина (для остроконечных бородавок аногенитальной области): еженедельные обработки в течение 3-5 недель ²

Через 4 часа после обработки необходимо обмыть обработанный очаг или сделать сидячую ванну ²

10-20% спиртовой раствор подофиллина (для остроконечных бородавок) ³

Кондилин (подофиллотоксин): аппликации дважды в день 3-дневными циклами с 4- дневными перерывами (до 6 циклов лечения) ² ¹

Другие цитотоксические препараты:

5% фторурациловая мазь ¹ ²

5% мазь аммонийной ртути (для плоских бородавок: 1 раз в неделю) ²

--Противовирусные препараты--

Местные противовирусные мази:

3% оксолиновая мазь ¹

5% теброфеновая мазь ¹

0,5% бонафтоновая мазь ¹

Системная противовирусная терапия:

Зовиракс (ацикловир): внутрь при распространенном процессе ¹

--Иммунные препараты--

Интерфероны:

Препараты альфа-, бета- и гамма-интерферонов ² Внутриочаговое введение препаратов интерферона: по 1,5 млн МЕ через день (всего 6- 8 введений) — в упорных случаях ¹

Человеческий лейкоцитарный интерферон: по 500 тыс. МЕ 1-2 раза в неделю, на курс 10 инъекций ²

Рекомбинантный интерферон (Интрон А): показан у больных распространенными и рецидивирующими формами инфекции ¹

Механизм действия: Интерфероны и их индукторы, усиливая цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, повышают их способность разрушать клетки с измененной структурой ²

--Другие методы лечения--

Новокаиновые блокады:

Полное исчезновение обычных и подошвенных бородавок достигается однократным обкалыванием их пирогеналом в дозе 2,5 мкг на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия ² Впрыскивания под основание бородавок 1% раствора новокаина (2-3 раза через 5-6

дней) — для подошвенных бородавок ³

Общие методы (при очень большом числе обычных и плоских бородавок):

Мышьяк (в форме фовлерова раствора) ³

Magnesia usta по 0,5-1 г три раза в день в течение 2-3 недель ³

Психотерапевтические методы:

Внушение ³

Гипнотерапия ³

Обоснование эффективности: Возможность излечения путем внушения и гипноза заставляет предполагать роль центральной нервной системы в патогенезе ³

--Хирургическое лечение остроконечных бородавок--

Предпочтительно удалять выскабливанием острой ложкой ³

Электролиз ³

Диатермокоагуляция ³

--Особенности лечения подошвенных бородавок--

Нанесению прижигающих и разрушающих веществ обычно предшествуют процедуры, смягчающие их поверхность и способствующие проникновению используемых препаратов ²:

Мыльно-содовые ванночки Аппликации салициловой кислоты

После кератолитического эффекта поверхностный слой бородавок снимают и наносят на них один из лечебных растворов ².

Во время лечения для уменьшения давления и болей при ходьбе применяют резиновые кольца, закрепляемые вокруг бородавок лейкопластырем ².

--Особенности лечения плоских бородавок--

Лечение из-за их многочисленности затруднено и из косметических соображений не должно быть травмирующим ².

Пузырные дерматозы

Классификация пузырчаток. Клиника и лечение истинной пузырчатки.

---ПУЗЫРЧАТКА (PEMPHIGUS)---

Пузырчатка (pemphigus) – хроническое аутоиммунное заболевание кожи,

проявляющееся образованием интраэпидермальных пузырей вследствие акантолиза ¹ ². Заболевание характеризуется первичным высыпанием пузырей на внешне не измененных слизистых оболочках полости рта и коже ³.

--Эпидемиология--

Болеют лица обоего пола, преимущественно старше 40 лет ¹ ², чаще женщины ³. Редко могут болеть и дети ¹. Пузырчатка составляет в среднем не более 1,5% всех дерматозов ¹.

--Классификация--

В зависимости от локализации пузырей и клинических проявлений различают формы болезни:

Формы с акантолизом базальных слоев эпидермиса (супрабазальный акантолиз) ¹ ²:

Пузырчатка вульгарная (обыкновенная, истинная) ¹ ² ³

Пузырчатка вегетирующая ¹ ² ³

Формы с акантолизом поверхностных слоев эпидермиса (зернистый слой,

субкорнеальный акантолиз) ¹ ²:

Пузырчатка эритематозная (себорейную, синдром Сенира-Ашера) ¹ ² ³

Пузырчатка листовидная ¹ ² ³

Пузырчатка бразильская (разновидность листовидной) ¹

Примечание: Деление на формы относительно – возможны трансформация одной формы в другую, особенно на фоне кортикостероидной терапии, и сочетание различных форм ².

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

--Этиология--

Этиология точно не установлена ² ³. Наиболее перспективна теория, согласно которой пузырчатка вызывается представителем ретровирусов при наличии генетической предрасположенности ².

--Патогенез--

Аутоиммунная природа пузырчатки была доказана в 1960-х годах с помощью иммунофлюоресцентных методов ¹. В основе патогенеза лежат аутоиммунные процессы

¹ ² ³.

-иммунологические механизмы-

В организме больных обнаруживают:

Циркулирующие антитела типа IgG, имеющие сродство к:

Межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса ¹ ²

Мембранным антигенам шиповатых эпителиоцитов ¹ Фиксированные комплексы антиген-антитело в межклеточных мостиках (в зоне соединения десмосом и тонофиламентов) эпидермиса ²

Количество антител коррелирует с тяжестью болезни ¹

-механизм развития акантолиза-

Иммунные изменения лежат в основе развития акантолиза. Активное участие в этом процессе принадлежит ¹:

Клеточным цитотоксическим реакциям Нарушению баланса в калликреин-кининовой системе Участию лимфокиноподобных веществ Эйкозаноидам Эндопротеиназам и их ингибиторам

Аутоантитела приводят к разрушению связи клеток между собой (акантолизу), чему способствует активизация эстеразных протеолитических систем под действием

иммунных комплексов ².

-роль изменения антигенной структуры клеток-

Причиной исчезновения толерантности к мембранным антигенам шиповатых эпителиоцитов является экспрессия на поверхности шиповатых клеток полного (иммунного) антигена пузырчатки ¹. Установлено, что:

В ядрах акантолитических клеток увеличено содержание ДНК ¹ Имеется прямая связь между повышением содержания ядерной ДНК и тяжестью заболевания ¹

Это ведет к изменению антигенной структуры клеток и выработке против нее аутоантител типа IgG ¹

-роль лимфоцитов-

Важная роль принадлежит изменениям Т- и В-лимфоцитов ¹ ²:

Ответственность за активность патологического процесса лежит на В-лимфоцитах ¹ Количество и функциональное состояние Т-лимфоцитов определяют возникновение и течение заболевания ¹ Наблюдается активизация В- и угнетение Т-клеточного иммунитета ² Снижение синтеза интерлейкина-2 ²

-нарушения обмена веществ-

Определенное место в патогенезе занимает нарушение водного и особенно солевого обмена ² ³:

Резкое снижение суточного выделения с мочой хлорида натрия ² ³

Задержка хлорида натрия наблюдается даже в самых ранних периодах болезни ³ Задержка в тканях натрия, хлоридов ¹

---ПУЗЫРЧАТКА ВУЛЬГАРНАЯ (ИСТИННАЯ, ОБЫКНОВЕННАЯ)---

Наиболее часто встречающаяся форма ¹ ².

--Клиническая картина--

-начало и локализация заболевания-

Слизистая оболочка рта поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной ¹.

Дерматоз, как правило, начинается с поражения слизистых оболочек полости рта и зева ¹ ² ³, чему нередко способствуют грипп, ангина, удаление и протезирование зубов ².

Частота начала с поражения слизистой рта: