Занятие №9 +

В эпидермисе ² Клеток шиповидного слоя ³

С образованием внутриэпидермальных пузырьков ²

---ДИАГНОСТИКА---

--Клиническая диагностика--

Диагностика основана на характерных клинических признаках ¹:

Болевые ощущения по ходу нервных ветвей в сочетании со сгруппированными герпетическими пузырьками на отечно-эритематозном фоне ¹

Линейное расположение пузырьков в соответствии с расположением нервных структур ¹ ³

Асимметричность поражения ³ Мономорфность пузырькового высыпания в пределах каждого очага ³ Острое начало и выраженные болевые ощущения ³

При типичной форме опоясывающего лишая диагноз не представляет затруднений ³.

--Дифференциальная диагностика--

От простого пузырькового лишая и рожистого воспаления опоясывающий лишай отличается ¹:

Иррадиирующими болевыми ощущениями, которые предшествуют и нередко сопутствуют высыпаниям ¹ Линейным расположением сгруппированных пузырьков по невральным сегментам ¹

От простого герпеса отличается односторонним поражением слизистой оболочки рта ¹.

Затруднения встречаются иногда при наличии изолированного очага гангренозного опоясывающего лишая, дающего повод заподозрить у больного сибирскую язву ³. Дифференциальные признаки:

Мелкофестончатые очертания струпа ³ Отсутствие вокруг него свежих пустулезных элементов ³

Отсутствие резко выраженного отека окружающих тканей ³

В начальной стадии развития herpes zoster ophtalmicus напоминает рожу ³, однако отличия:

Продромальные невралгические боли ³ Менее высокая, чем при роже, начальная температурная реакция ³

Быстрое высыпание на фоне эритемы пузырьков ³

--Лабораторная диагностика--

При необходимости проводят вирусологическое исследование ²:

Отпечатки и соскобы с очагов поражения ² Мазки отделяемого урогенитального тракта ² Методы выявления вируса

Заражение клеточных культур ²

Заражение 12-13-дневных куриных эмбрионов ²

Заражение экспериментальных животных ²

Последующая идентификация вируса простого герпеса с помощью световой и электронной микроскопии ²

Выявление антигенов вируса простого герпеса в биологических жидкостях и клетках организма является прямым доказательством активной репликации вируса ²:

Методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции со специфическими поликлональными или моноклональными антителами ² Иммуноферментный анализ (ИФА) ²

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – новейший метод выявления вируса простого герпеса ²

--Специальные указания--

При установлении диагноза опоясывающего лишая, часто сопутствующего иммунодефициту, необходимо убедиться в том, что пациент не является носителем ВИЧ ¹

У больных с herpes zoster gangraenosus и generalisatus необходимо тщательно и повторно производить исследование формулы крови для исключения лейкоза ³

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Противовирусная терапия--

Системная терапия при легком течении ¹ ²:

Ацикловир внутрь по 800 мг 5 раз в день в течение 7-10 дней ¹ или по 200 мг 5 раз в сутки 5-10 дней ² или по 400 мг 5 раз в сутки или по 800 мг 2 раза в день в течение 5 дней ² Фамцикловир по 250 мг 3 раза в день в течение 5-6 дней ¹ или по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней ²

Фамвир по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней ² Валтрекс внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней ²

При тяжелом течении ацикловир вводят внутривенно по 5-7,5 мг/кг каждые 8 часов в течение 4-7 дней ¹.

Новорожденным с признаками первичного простого герпеса назначают ацикловир по 30-60 мг/кг/сут в течение 10-14 дней ². Ацикловир и его аналоги (зовиракс, виролекс) рекомендуют также беременным как терапевтическое и профилактическое средство при неонатальной инфекции ².

--Антибактериальная терапия--

При начинающейся вторичной инфекции или для ее профилактики показаны антибиотики широкого спектра действия ¹ ²:

Метациклин, рондомицин, тетрациклин ² Пенициллинотерапия по 50000 ЕД через 3 часа до общей дозы в 2000000-3000000 ЕД ³ Хороший эффект дает пенициллинотерапия ³

--Иммунотерапия--

Лечение рецидивирующего простого герпеса более рационально проводить в сочетании ²:

Лейкоцитарный человеческий интерферон (на курс 3-5 инъекций) ² α -интерферон – реаферон, виферон, индукторы экзогенного интерферона ² Противовирусный гамма-глобулин ²

В межрецидивный период показаны повторные циклы противогерпетической вакцины ², которую вводят внутрикожно по 0,2 мл через 2-3 дня, на цикл 5 инъекций; циклы повторяют не реже 2 раз в год ². В настоящее время широкое применение нашли инактивированные вакцины для внутрикожных инъекций с целью профилактики рецидивов в период ремиссии заболевания ².

При выраженном подавлении Т-клеточного звена иммунитета могут быть назначены иммунотропные препараты (тактивин, тимоптин, продигиозан, леакадин, зимозан, кутизол, нуклеинат натрия) ².

--Симптоматическая терапия--

Для устранения отека нервов рекомендуются ²:

Салицилаты ² Диакарб ²

Коррекция микрососудистых нарушений и внутрисосудистой коагуляции осуществляется курантилом ².

Ганглиоблокаторы:

Ганглерон (пахикарпин) ²

Витаминотерапия ² ³:

Витамины В , В ²

Аскорбиновая кислота ²

Биогенные стимуляторы ²:

Спленин ² Стекловидное тело ²

При болях рекомендуют ¹ ³:

Парацетамол по 500 мг 3-4 раза в день ¹ Индометацин по 50-150 мг/сут ¹ Ибупрофен по 800 мг 2 раза в день ¹ Амидопирин ³ Анальгин ³

Местная новокаиновая блокада ³

Начинать лечение целесообразно с инъекций эметина (по 20 мг 2 раза в день) ³.

--Физиотерапия--

Из физиотерапевтического лечения предпочтительны ²:

Диатермия ² Токи Бернара ²

Гелий-неоновый или инфракрасный лазер ² Диадинамические токи ³

--Наружная терапия--

Для предохранения от внешних раздражений и вторичной инфекции рекомендуется назначение ³:

Индифферентная пудра ³ Цинковая мазь или паста ³

Смазывание пораженного участка кожи спиртовым раствором анилиновых красок ¹ ³

Противовирусные мази ¹ ²:

0,25-0,5% бонафтоновая мазь ²

1% теброфеновая мазь ²

1% флориналевая мазь ²

3% мегасиновая мазь ²

0,25-3% оксодиновая мазь ²

0,5-2% теброфеновая мазь ²

2-5% алпизариновая мазь ²

0,25-1% риодоксоловая мазь ²

3% линимент госсипола ²

3% видарабиновая мазь ¹ Интерфероновый крем ³

Наносят на очаг поражения 4-6 раз в сутки в течение 5-7 дней ².

Эпителизирующие средства ¹ ²:

Солкосерил ²

Дерматоловые средства ²

Лосьон с клоквинолом ¹:

Rp: Cloquinoli 2,0

Zinci oxydi 20,0

Talci aa 20,0

Glycerini 85% 30,0

Aq. destillatae ad 100,0

M.D.S. Наружное ¹

Контагиозный моллюск. Вульгарные бородавки.

Контагиозный моллюск

---ЭТИОЛОГИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ---

Заболевание вызывается фильтрующимся вирусом ¹ ² ³, который патогенен только для человека ². Согласно одному из источников, возбудитель называется Molitor hominis и является самым крупным фильтрующимся вирусом ¹. Заразительность вируса доказана экспериментально путем перевивки стерильных фильтратов из узелков контагиозного моллюска в кожу здоровых людей ³.

---ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПУТИ ПЕРЕДАЧИ---

Контагиозный моллюск представляет собой вирусный дерматоз, наблюдающийся чаще у детей ¹ ² ³. Передача инфекции происходит двумя основными путями:

Прямой контакт с больными или вирусоносителями ¹ ²

У взрослых нередко при сексуальных связях ²

Опосредованный путь через загрязненные предметы ¹ ²

Предметы ухода ¹

Предметы гигиены (мочалки, губки, полотенца) ²

Предметы домашнего обихода ¹

Ванны и бассейны ¹

В детских коллективах наблюдались эпидемические вспышки заболевания ¹ ² ³.

--Инкубационный период--

По данным источников, инкубационный период имеет следующие временные рамки:

От 2 недель до нескольких месяцев ¹ От 2 недель до 2–3 месяцев ² От 15 дней до нескольких месяцев ³

Финальный вариант: от 15 дней (наиболее ранний указанный срок) до нескольких месяцев, что объединяет все представленные данные.

--Предрасполагающие факторы--

У лиц среднего и пожилого возраста провоцирующим фактором, предрасполагающим к заболеванию, может быть длительное лечение кортикостероидами и цитостатиками ².

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Морфологические элементы--

Высыпания представлены узелками со следующими характеристиками:

Размер

От 1 до 8 мм ¹

От просяного зерна до горошины ²

От булавочной головки до горошины ³

Форма: полушаровидная ¹ ³

Поверхность: гладкая, блестящая ² ³, слегка полупрозрачная ²

Плотность: плотные ³

Цвет

Цвета нормальной кожи или жемчужно-серые («перламутровые») ¹

Розовые или серовато-желтые ²

Цвета нормальной кожи или слегка розоватые ³

Центральное вдавление: кратерообразное ¹, характерное вдавление ², пупкообразное ³ (особенно заметно на крупных узелках)

--Содержимое узелков--

При надавливании на узелок пинцетом из центральной части выходит кашицеобразная творожистая масса белого цвета ¹ ² ³, которая состоит из:

Ороговевших эпителиальных клеток ¹ ³

Моллюсковых (овоидных) телец ¹ ³ – дегенеративных блестящих овальных клеток с крупными протоплазматическими включениями ¹

--Количество и распределение элементов--

Узелки могут быть:

Единичными ² ³

Многочисленными (диссеминированные моллюски) ¹ ²

Беспорядочно разбросанными по всему кожному покрову ²

Сгруппированными в отдельные очажки ²

--Локализация--

У детей преимущественно поражаются ¹ ² ³:

Кожа лица (в окружности глаз ¹, веки ³)

Шея Грудь ¹

Тыл кистей

У взрослых при половом пути заражения ¹ ² высыпания локализуются:

Наружные половые органы Кожа лобка Кожа живота

Внутренняя поверхность бедер ²

--Субъективные ощущения--

Субъективные ощущения отсутствуют ¹ ² ³.

--Клинические варианты--

Различают несколько клинических вариантов контагиозного моллюска ¹:

Molluscum contagiosum miliare – множественные мелкие высыпания

Molluscum contagiosum pediculatum – моллюсковые узелки, сидящие на ножках

«Гигантский моллюск» ² – при слиянии отдельных узелков образуются крупные неровные опухолевидные образования ¹ ²

---ДИАГНОСТИКА---

Характерным диагностическим признаком является выделение белесоватой кашицеобразной массы ² из центрального углубления папул при сдавливании их пинцетом ¹ ² ³. При микроскопическом исследовании в содержимом определяются моллюсковые тельца ¹ ³.

Метисазон – по 0,1–0,6 г (в зависимости от возраста больного) 2 раза в день в течение 7 дней

Интерферон – по 3–4 капли в нос 4–5 раз в сутки

При очень большом количестве узелков рекомендуется назначение антибиотиков ³:

Хлортетрациклин

Тетрациклин

---ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ---

--Изоляция больных--

Ребенок, у которого диагностирован контагиозный моллюск, должен быть изолирован из детского коллектива (детского учреждения ³) до полного выздоровления ² ³.

--Профилактика для контактных лиц--

Здоровым детям, контактировавшим с больным, с профилактической целью рекомендуется закапывание интерферона в нос по 1–2 капли 3 раза в день ².

Вульгарные бородавки

Бородавки (verrucae) представляют собой доброкачественные эпидермальные образования вирусной природы, характеризующиеся клиническим полиморфизмом ¹ ². Заболевание контагиозно, поражает людей любого возраста, особенно часто детей и юношей ¹.

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

Возбудителями выступают различные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) ¹ ² ³ — ДНК-содержащие вирусы, которые реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия и играют определенную роль в онкогенезе кожных и слизистых поражений ².

Онкогенный потенциал:

Примерно 10% различных форм рака у мужчин и 20% у женщин обусловлено папилломавирусной инфекцией ² ВПЧ-6 и ВПЧ-11 могут быть причиной развития цервикальной дисплазии и рака шейки матки ²

ВПЧ-16 выявляется в 50-70% случаев рака шейки матки ¹ Канцерогенные типы включают: 16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 ¹

Типы низкого риска: 6, 11, 42, 43, 44 ¹

Большинство людей не подвержены ВПЧ-инфекции благодаря противовирусной резистентности, в частности высокой напряженности клеточного иммунитета ².

Пути передачи:

При обычных, подошвенных и плоских бородавках инфекция передается при прямом контакте с больным через кожу при малейших повреждениях рогового слоя эпидермиса ² ³

Возможна передача через различные предметы ³ Возможна последовательная аутоинокуляция ³

При остроконечных бородавках вирус передается преимущественно половым путем ¹

²

Инкубационный период длится от нескольких недель до 9 месяцев ³.

Предрасполагающие факторы:

Травматизация кожи ³ При подошвенных бородавках: микротравмы стоп и повышенная потливость ²

При остроконечных кондиломах: мацерация кожи, выделения из уретры и вагины при гонорее, трихомониазе и других мочеполовых инфекциях, плохой гигиенический уход за аногенитальной областью ² ³

Предполагается невыясненная роль центральной нервной системы в патогенезе, что подтверждается возможностью излечения путем внушения и гипноза ³.

---КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ---

--Простые (обычные, вульгарные) бородавки--

Латинское название: verrucae vulgares ¹ ³

Возбудители: ВПЧ-2 и ВПЧ-3 ¹ ²

Локализация:

Преимущественно на руках (часто на пальцах, вокруг ногтей и под ними) ¹ ²

Тыльная поверхность кистей ³ Реже на ладонях, тыле стоп ³

На лице, красной кайме губ (особенно ближе к углу рта) ¹ ³

Волосистая часть головы ³ Крайне редко на слизистой оболочке рта ¹ ³

Клинические проявления:

Эпидермальные папулы размером от 1 до 10 мм в диаметре, редко до крупных конгломератных образований ² Узелок диаметром до 1 см, значительно выступающий над поверхностью кожи ¹

Величина от просяного зерна до крупной горошины ³