Занятие №9 +

При герпетическом цервиците шейка матки отечна, эрозирована ².

-герпетический цистит-

Острый герпетический цистит сопровождается лихорадкой, болями при мочеиспускании, мутной мочой с примесью крови ².

-хронический простатит-

Хронический простатит, обусловленный герпетической инфекцией, клинически не отличается от подобного процесса другой этиологии ².

---ГИСТОПАТОЛОГИЯ---

Пузырьки герпеса образуются за счет так называемой баллонирующей дегенерации эпителия, характеризующейся очаговым изменением клеток шиповидного слоя ³. Патоморфологические изменения:

Клетки шиповидного слоя округляются, увеличиваются в размере и приобретают шаровидный вид Одновременно в результате амитотического деления образуются многоядерные гигантские клетки

Накапливающийся в эпителии серозный экссудат разъединяет измененные клетки, образуется полость, выполненная экссудатом со взвешенными в нем эпителиальными клетками В ядрах дегенерированных эпителиальных клеток обнаруживаются своеобразные

ацидофильные включения В дерме – отек сосочкового слоя, значительное расширение кровеносных и

лимфатических сосудов и инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и нейтрофилов Небольшое количество нейтрофилов проникает и в полость пузырьков

---ДИАГНОСТИКА---

--Клиническая диагностика--

Диагностика не представляет труда при типичной клинической картине и локализации ¹. Диагноз герпеса не представляет затруднений ³.

--Дифференциальная диагностика--

-с твердым шанкром-

Простой герпес на половых органах иногда может иметь некоторое клиническое сходство с твердым шанкром ¹ ³. Отличительные признаки герпеса:

При герпесе в отличие от шанкра эрозия имеет полициклические очертания ¹ Высыпания состоят из отдельных слившихся мелких эрозий ¹

Расположены на воспаленном основании без инфильтрата, свойственного твердому шанкру ¹ Отличается неровными, мелкофестончатыми очертаниями ³

Отсутствие в основании плотного инфильтрата ³ Быстрое разрешение под влиянием индифферентного наружного лечения ³

В отличие от сифилиса течение герпеса острое, нередко рецидивирующее ¹

В сомнительных случаях прибегают к исследованию отделяемого эрозии на бледную трепонему ¹. В затруднительных случаях вопрос разрешается бактериоскопическим исследованием отделяемого на возбудителя мягкого или твердого шанкра ³.

-с мягким шанкром-

От мягкого шанкра герпес половых органов отличается ³:

Поверхностью поражения (эрозия, а не язва)

Малой болезненностью Отсутствием отсевов

-с многоформной экссудативной эритемой-

Герпес на слизистой оболочке рта по типу герпетического стоматита необходимо дифференцировать с многоформной экссудативной эритемой ¹. Отличительные признаки многоформной экссудативной эритемы:

Выраженная сезонность рецидивов (весна и осень)

На фоне резко гиперемированной и отечной слизистой оболочки рта появляются крупные пузыри, которые быстро вскрываются На месте вскрывшихся пузырей остаются эрозии неправильных очертаний, покрытые плотной фибринозной пленкой

На красной кайме губ содержимое пузырей быстро ссыхается в массивные кровянистые корки Отмечается обильная саливация, прием пищи затруднен

-с обыкновенной пузырчаткой-

Герпес на слизистой оболочке рта по типу герпетического стоматита необходимо дифференцировать с обыкновенной пузырчаткой ¹. Отличительные признаки обыкновенной пузырчатки:

Эрозии располагаются на видимо не измененной слизистой оболочке Не склонны к эпителизации Симптом Никольского положительный

В мазках-отпечатках с поверхности эрозий обнаруживают акантолитические клетки

--Лабораторная диагностика--

-цитологический метод-

Для подтверждения диагноза простого герпеса можно использовать цитологический метод ¹. Исследование соскоба проводят в первые 2-3 дня после появления пузырьков ¹. При окраске препарата по Романовскому-Гимзе выявляются гигантские клетки с базофильной цитоплазмой, имеющие 3-4 ядра и больше ¹. Ядра располагаются скученно, наслаиваясь одно на другое, что создает впечатление конгломерата ¹. Иногда ядро не имеет четких контуров вследствие плохого окрашивания ¹.

-полимеразная цепная реакция (пцр)-

ПЦР наиболее чувствительна для выявления ДНК ВПГ ¹. Существует набор праймеров для ПЦР ВПГ-1 и ВПГ-2, но этот дорогостоящий метод требует специального оборудования

¹.

-экспериментальные исследования-

Вирус культивируется на хорионаллантоисной оболочке куриного зародыша ³. Он патогенен для ряда животных (кролики, морские свинки, обезьяны, крысы, мыши и др.), заражение которых может быть достигнуто введением вируса в роговицу (кератит), кожу или ткань мозга (энцефалит) ³. Поражение мозга может развиваться и при заражении через роговую оболочку, что указывает на возможность продвижения вируса по нервам ³. В ядрах эпителиальных и мозговых клеток как при экспериментальной, так и при естественной инфекции образуются ацидофильные ядерные включения ³. У животных после перенесенной инфекции развивается стойкий иммунитет ³.

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Наружная терапия--

Наружно применяют ¹ ³:

Спиртовые растворы анилиновых красителей, в том числе фукорцин ¹

3% оксолиновую мазь ¹

3-5% теброфеновую мазь ¹ Зовиракс (ацикловир) ¹

Индифферентные мази (например, цинковую) ³

Дезинфицирующие мази (например, 5% борно-нафталановую) ³ 50% интерфероновый крем (в течение 4-6 дней) ³

Хороший терапевтический эффект наблюдается в случаях раннего (в первые 4-5 ч) применения препаратов ¹. Раствор лейкоцитарного интерферона наносят на очаг поражения 6-7 раз в день ¹.

--Системная терапия--

Выраженное терапевтическое действие при рецидивирующих формах герпеса оказывает ацикловир (зовиракс, виролекс), который назначают с первого дня рецидива внутрь по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней, одновременно с 5% мазью зовиракс, которой очаг поражения смазывают 6 раз в день ¹.

При наличии общих явлений (herpes febrilis) – антибиотики широкого спектра действия ³.

--Лечение рецидивирующего герпеса--

Значительно труднее поддается лечению рецидивирующий герпес ¹. Чтобы предотвратить рецидивы, необходимо повысить клеточный иммунитет ¹. При рецидивирующем герпесе применяют ³:

Аутогемотерапия Повторные прививки оспы (2-4 раза)

Пирогенал Гамма-глобулин Интерферон

Герпетическую поливалентную вакцину вводят внутрикожно по 0,1-0,2 мл в наружную поверхность плеча с интервалом 2-3 дня; на курс 10 инъекций ¹. Несколько меньший терапевтический эффект дает дезоксирибонуклеаза (ДНКаза), которую вводят внутримышечно по 10-25 мг, растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида ¹. Инъекции делают через день; на курс 6-10 инъекций ¹.

---ПРОФИЛАКТИКА---

В предупреждении рецидивов герпеса определенная роль принадлежит средствам, повышающим иммунитет ¹.

---СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ---

Герпес простой может сопутствовать некоторым общим инфекционным заболеваниям (крупозная пневмония, малярия, грипп, менингит и др.) или возникает самостоятельно ³. В таких случаях поводом к развитию герпеса может явиться травма (экстракция зубов), интоксикация окисью углерода, пищевыми веществами и т. д., а также переохлаждение, психическая травма ³.

Опоясывающий лишай (herpes zoster, син. Zona) – острое вирусное заболевание, поражающее нервную систему и кожу ¹ ², характеризующееся высыпанием сгруппированных везикул по ходу отдельных нервов на фоне эритематозных пятен ¹ ³.

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

Возбудителем заболевания является нейротропный фильтрующийся вирус Varicella zoster ¹ ², который по антигенной структуре и способности развиваться на эмбриональных тканях человека близок или идентичен вирусу ветряной оспы ¹ ³. Об этом свидетельствуют следующие факты:

Случаи заболевания детей ветряной оспой после контакта с больными опоясывающим лишаем и наоборот ¹ ³

Возможность перекрестной иммунизации и групповые серологические реакции ³ Трансформация заболевания, начинающегося как типичный опоясывающий лишай, в ветряную оспу с распространением по коже туловища и конечностей ¹ Эпидемические вспышки ветряной оспы у детей после контакта со взрослыми, болеющими опоясывающим лишаем, с инкубационным периодом 7-8 дней ³

Развитие заболевания представляет собой результат реактивации латентного вируса после перенесенной в детстве ветряной оспы ². Вирус не патогенен для животных ³.

--Провоцирующие факторы--

Проявлению вирусной инфекции способствуют ¹ ²:

Инфекционные заболевания (пневмония, плеврит, цереброспинальный менингит) ¹ ³

Иммунодефицитные состояния ¹ ²

Интоксикации (окись углерода, морфин, висмут, ртуть) ¹ ³

Нарушения обмена веществ ¹ Болезни крови (лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лейкоз) ¹ ³

Онкологические заболевания (рак внутренних органов, метастазы) ² ³

Охлаждение и травмы ¹ ³

Лучевое воздействие ² Длительный прием иммунодепрессантов, цитостатиков, кортикостероидов ²

Процесс чаще возникает и обостряется в холодное время года (весной и осенью) ¹. Заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 40-70 лет ², редко бывает у маленьких детей и у детей до 10 лет ¹ ³.

--Патогенетический механизм--

Вопрос о проникновении вируса не решен окончательно ³, однако более вероятным является предположение, что вирус первично фиксируется в нервных ганглиях и задних корешках, откуда переносится в кожу по периневральным лимфатическим пространствам ³, а не проникает непосредственно в кожу ³.

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Инкубационный период--

По данным источников существуют расхождения: один источник указывает инкубационный период 7-8 дней ¹, другой отмечает, что инкубационный период не установлен ². Срок инкубации при заражении ветряной оспой от больного опоясывающим лишаем составляет 7-8 дней ³.

--Продромальный период--

Заболевание часто начинается с продромальных явлений ¹ ² ³:

Общие симптомы

Недомогание и общая слабость ¹ ²

Подъем температуры, лихорадка ¹ ²

Головная боль ¹ ²

Тошнота ²

Чувство разбитости ³ Местные проявления

Односторонняя невралгия определенной зоны иннервации ²

Приступообразные боли, иррадиирующие по ходу нервных стволов ¹

Ощущения покалывания, зуда ³

Жжение в пораженных местах ¹

Гиперемия пораженных участков ¹

Важная особенность: болезненные ощущения нередко на 3-5 дней опережают клинические проявления на коже ¹, что может приводить к диагностическим ошибкам ¹. Известны случаи, имитирующие острый аппендицит, холецистит, инфаркт миокарда ¹.

--Период высыпаний--

В зоне возникновения невралгии на гиперемированной и отечной коже появляются сгруппированные везикулы ² ³, располагающиеся по ходу пораженного нерва и его ветвей ², как правило, односторонне ² ³. Высыпания характеризуются следующими особенностями:

Элементы сыпи

Пузырьки напряжены, с прозрачным серозным содержимым, диаметром до 1 см ¹

Тесно скученные группы пузырьков ³

Высыпание на каждом отдельном пятне происходит одновременно ³

Появление самих пятен может происходить с промежутками в несколько дней ³ Расположение

Линейное расположение в соответствии с невральными сегментами ¹

При слиянии пузырьков образуются очаги поражения с мелкофестончатыми краями ¹

В отдельных случаях очаги сливаются и образуют сплошную ленту ³

--Течение заболевания--

Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет ¹ ³, формируются пустулы ². К этому времени эритематозный фон обычно бледнеет ³. На 6-8-й день пузырьки начинают подсыхать ³. При вскрытии пустул образуются эрозии, покрывающиеся корками ² ³, которые к концу 3-й недели отпадают ³, оставляя на своем месте легкую пигментацию ¹ ³. Длительность заболевания составляет от 1 до 3 недель ².

--Болевой синдром--

Характерной особенностью заболевания являются интенсивные болезненные ощущения типа невралгических ¹ ². Болевой синдром обусловлен нейротропностью вируса ²:

Характер болей: тупые, стреляющие, жгучие ² Локализация: в области высыпаний и далеко за их пределами ¹

Особенности: резко усиливаются при незначительном трении участков поражения платьем и даже при легком прикосновении ¹ Продолжительность: у пожилых боли могут длиться месяцы и даже годы после исчезновения кожных высыпаний ¹ ³

Важно: выраженность субъективных ощущений не всегда соответствует тяжести и распространению кожных элементов ¹.

--Сопутствующие проявления--

Высыпание опоясывающего лишая сопровождается увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов ³. В 2-4% случаев может быть генерализованная форма поражения с увеличением лимфатических узлов ².

---КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ---

--Генерализованная форма--

Herpes zoster generalisatus (disseminatus) ¹ характеризуется:

Двусторонними и генерализованными высыпаниями ¹ Распространенными по кожному покрову высыпаниями без сильных болей ²

Помимо высыпания по ходу нерва, на различных участках кожного покрова высыпают отдельные пузырьки, напоминающие элементы ветряной оспы ³

Возникает у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (лимфомой, лейкозом, раком внутренних органов) и у больных, длительно получающих иммунодепрессанты, цитостатики, кортикостероиды ². При лимфолейкозе особенно часто наблюдается генерализованная форма опоясывающего лишая ³, причем она может возникать не только в развитых, но и в начальных формах лейкозов, когда основное заболевание еще не распознано ³.

--Геморрагическая форма--

Herpes zoster haemorrhagicus ¹ ³:

Сначала прозрачное содержимое пузырьков становится гнойным ¹ При более глубоком распространении процесса в дерму содержимое становится геморрагическим ¹ ³

После заживления нередко остаются рубцовые изменения ¹ и поверхностные рубчики

³

--Гангренозная форма--

Herpes zoster gangraenosus ¹ ³ – наиболее тяжелая форма ¹:

Развиваются некротические изменения дна пузырьков и более глубоких слоев кожи ¹ На месте предварительно образовавшихся пузырьков или непосредственно на фоне розового пятна образуются мелкие тесно сгруппированные струпы или сплошной черный струп с фестончатыми очертаниями ³ По отторжении струпа остается поверхностное изъязвление, заживающее с образованием рубца ³

Образовавшиеся гангренозные язвы долго не заживают и оставляют после себя рубцы

²

Развивается у ослабленных или страдающих тяжелым заболеванием лиц ¹, у пожилых людей ³, страдающих сахарным диабетом, язвой желудка ². Гангренозный опоясывающий лишай сопровождается обычно сильными болями, течение его особо длительное и тяжелое ³.

--Буллезная форма--

Herpes zoster bullosus ¹ ³:

Появляются большие пузыри ¹ Тесно сгруппированные пузырьки сливаются, образуя пузыри подчас значительной

величины с неровными, фестончатыми очертаниями ³

--Абортивная форма--

Herpes zoster abortivus ³ – легкая форма ¹:

На фоне розового пятна образуются небольшие сгруппированные пузырьки ³ Пузырьки почти не содержат экссудата и внешне весьма напоминают папулы ³ В дальнейшем покрываются чешуйками и разрешаются ³

---ЛОКАЛИЗАЦИЯ---

Опоясывающий герпес может локализоваться на любом участке кожного покрова ¹, в области распространения любого чувствительного нерва ³, как правило, односторонне ³. Двусторонняя локализация наблюдается редко ³, как и одностороннее высыпание по ходу нескольких нервов ³.

--Частая локализация--

Межреберные нервы (herpes zoster intercostalis) – наиболее частая локализация ¹ ³

Область распространения ветвей тройничного нерва – второе по частоте место ³ Кожа головы, лба, области глаза и других частей лица ¹ Затылочная область и шея ¹ ²

Грудь, живот ¹ ²

Плечи, бедра и ягодицы ¹ ²

--Редкая локализация--

Верхние и нижние конечности ³ Слизистая оболочка рта (изолированное поражение) ¹

--Поражение слизистых оболочек--

Изолированное поражение слизистой оболочки рта наблюдается редко, оно одностороннее ¹, что отличает опоясывающий герпес от простого ¹. Высыпания сопровождаются невралгическими болями, которые часто предшествуют высыпаниям ¹. Пузырьки могут располагаться на слизистой оболочке нёба, щек, губ, языка ¹.

---ОСОБЫЕ ФОРМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ---

--Офтальмический герпес--

Herpes zoster ophtalmicus ¹ ³ – большую опасность представляет локализация процесса в области глаз ¹:

Развивается в области разветвления 1-й ветви тройничного нерва (n. supraorbitalis, n. supratrochlearis) ³

Отличается особо тяжелым течением ³ Клинические проявления

Продромальные интенсивные невралгические боли ³

Краснота и отечность кожи лба, век, носа, височной области и конъюнктивы ³

Слезотечение и светобоязнь ³

На фоне эритемы образуются группы пузырьков, нередко с геморрагическим содержимым ³

Может развиваться herpes zoster gangraenosus ³

Поражение глазного яблока

Высыпания могут повреждать роговицу, конъюнктиву, склеру, радужную оболочку

²

Может привести к изъязвлению роговицы и панофтальмии ¹ Могут развиться ирит, язвенный кератит, отслойка сетчатки, геморрагический выпот в переднюю камеру глаза ³

Поражение глаза может привести к значительному снижению зрения ³

--Синдром ханта--

При поражении двигательных и чувствительных волокон VII черепного нерва иногда развивается так называемый синдром Ханта ¹, включающий:

Опоясывающий лишай ¹ Паралич лицевого нерва ¹ Боли в ухе со снижением слуха ¹

--Неврологические осложнения--

Парез тройничного или лицевого нерва ² Снижение слуха ¹ ²

Менингит (herpes zoster meningitidem) ¹

Энцефалит ¹ Вирус может проникнуть в субарахноидальное пространство и вызвать

менингоэнцефалит с тяжелым и продолжительным течением ² Возможно развитие герпетического неврита без поражения кожи ³

--Вторичная инфекция--

При начинающейся вторичной инфекции или для ее профилактики показаны антибиотики широкого спектра ¹.

---ПРОГНОЗ И ТЕЧЕНИЕ---

Прогноз в большинстве случаев благоприятен ³. Опоясывающий герпес, как правило, оставляет после себя иммунитет ¹ ³; рецидивы не наблюдаются ¹ и наблюдаются лишь как исключение ³. Раз перенесенное заболевание обычно не повторяется ³.

Однако у больных тяжелыми заболеваниями с резким снижением иммунитета (рак, лейкоз, СПИД) могут наблюдаться рецидивы и генерализованные формы болезни ¹.

В отдельных случаях, преимущественно у пожилых людей, тяжелые невралгические боли могут оставаться надолго после заживления кожного поражения ³.

---ГИСТОПАТОЛОГИЯ---

Гистологически при всех видах герпеса выявляют баллонирующую дегенерацию ² ³: