Занятие №9 +

Занятие №9 +

Источники

¹ – Скрипкин ² – Иванов ³ – Павлов

– Соколовский

Вирусные дерматозы

+. Введение

---ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ---

Вирусные дерматозы – группа заболеваний кожи и слизистых оболочек (иногда в сочетании с поражением внутренних органов), вызываемая проникновением, репродукцией и обсеменением вирусов. К вирусным дерматозам относятся:

герпес простой герпес опоясывающий бородавки

контагиозный моллюск

--Общая характеристика вирусов--

Вирусы обладают собственным геномом и способностью к интенсивному росту и размножению лишь в клетках высокоорганизованных организмов. Являясь субмикроскопическими внутриклеточными паразитами, они способны поражать клетки высших млекопитающих, растений, насекомых и микроорганизмов.

-формы существования вирусов-

Для вирусов характерны две формы существования:

внеклеточная (покоящаяся)

внутриклеточная (вегетативная или репродуцирующаяся)

-структурная классификация вирусов-

Вирусы подразделяются на:

Простые – состоят из белка и нуклеиновой кислоты

Сложные – содержат, кроме белка и нуклеиновой кислоты, липиды, углеводы и другие компоненты

--Антигенная структура вирусов герпеса--

У всех видов вирусов герпеса существует:

группоспецифический нуклеокапсидный антиген

несколько типоспецифических антигенов, связанных как с нуклеокапсидами, так и с липопротеидной оболочкой

Это дает им возможность вступать в перекрестные реакции.

--Семейство herpesviridae--

Семейство Herpesviridae представляет собой ДНК-геномные вирусы, которые подразделяются на три подсемейства (α, β, γ). Вирусы, выделенные от хозяина, обозначаются арабскими цифрами (например, вирус простого герпеса ВПГ-1, ВПГ-2).

-тропизм вирусов-

В природе вирусы передаются от одного хозяина к другому. При паразитировании у высших млекопитающих и человека четко выявляется выраженный тропизм различных вирусов к поражению определенных органов и тканей:

пневмотропные

нейротропные нейро-дерматропные дерматропные

--Эпидемиология и физико-химические свойства герпесвирусов--

-распространенность-

Герпесвирусы широко распространены. По данным ВОЗ, заболеваемость вирусом простого герпеса занимает второе место после гриппозной инфекции.

-физико-химические характеристики-

Герпесвирусы обладают следующими свойствами:

Термолабильны – инактивируются в течение 30 мин при температуре +52 °С

Длительно сохраняют жизнеспособность при –70 °С

Устойчивы к воздействию:

ультразвука

неоднократному замораживанию и оттаиванию Легко инактивируются под действием:

рентгеновских лучей

УФ-лучей

спирта

органических детергентов

протеолитических ферментов

желчи

Оптимальный рН для существования составляет 6,5–6,9

Простой пузырьковый. Опоясывающий лишай.

Простой герпес (Herpes simplex, син. пузырьковый лишай) – вирусное заболевание,

проявляющееся сгруппированными пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках ¹ ². Название «герпес» имеет греческое происхождение и означает «ползти», «подкрадываться» ¹.

---ЭПИДЕМИОЛОГИЯ---

Заболевание широко распространено в различных странах. В США регистрируется до 500 000 новых случаев герпетической инфекции в год, а по сообщениям органов массовой информации, такими инфекциями поражены 2-20 млн американцев ¹. В Великобритании герпетические инфекции гениталий существенно превосходят другие инфекции, передающиеся половым путем ¹. В Скандинавских странах инфекцию обнаруживали у 8% женщин, обращавшихся в венерологические клиники ¹. Во Франции 60% обследованных старше 50 лет серопозитивны к ВПГ-1 и 15% – к ВПГ-2 ¹. Заболевание отмечается у лиц обоего пола и любого возраста ¹.

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

--Возбудитель--

Возбудителем простого герпеса является фильтрующийся вирус ³ – дерматонейротропный ДНК-содержащий вирус со сложной структурой ². Размножается в ядре и цитоплазме инфицированных клеток, имеет 14-часовой цикл воспроизведения ². При остром инфекционном процессе в восприимчивых клетках вирус интенсивно репродуцируется, в результате чего пораженные клетки погибают и высвобождаются дочерние вирионы ².

К вирусам герпеса относят 4 морфологически сходных вируса: ВПГ, вирус varicella zoster – возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая, вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус ¹.

Существуют два серотипа ВПГ ¹ ²:

ВПГ-1 – как правило, вызывает высыпания в области рта, губ, керато-конъюнктивиты ¹

ВПГ-2 – как правило, вызывает высыпания в области гениталий ¹

Особенности сексуального поведения могут приводить и к противоположным явлениям, когда ВПГ-1 обнаруживают в очагах на гениталиях, а ВПГ-2 – в очагах на лице ¹.

--Пути передачи--

Герпетическая инфекция чаще проникает ² ³:

Через кожу и слизистые оболочки при поцелуях ² При интимной близости с больным или вирусоносителем ² При контакте с инфицированным материалом ² Воздушно-капельным путем ²

--Патогенез инфекции--

Контакт с ВПГ-1, согласно данным серологических исследований, происходит к 18-му месяцу жизни практически у всех людей ¹. Предполагается, что герпесом заражаются в раннем детстве, после чего сохраняется вирусоносительство с весьма нестойким инфекционным иммунитетом ³.

После первого контакта с организмом вирус, попадающий в него, как правило, через дыхательные пути, проникает в клетки ганглия тройничного нерва, где может сохраняться в латентной форме неопределенно долгое время, иногда всю жизнь, не вызывая клинических проявлений ¹. Через кожу и слизистые оболочки вирус внедряется в лимфатическую систему, регионарные лимфатические узлы, кровь и внутренние органы, распространяясь в организме гематогенно и по нервным волокнам ². Накапливаясь в регионарных спинальных и черепно-мозговых ганглиях, ВПГ находится там длительно в латентном состоянии ².

Первый контакт с ВПГ-2 обычно наступает после полового созревания в начале сексуальной активности ¹. После первичного проявления инфекции вирус, так же как и ВПГ-1, переходит в неактивную форму, локализуясь в клетках сакрального ганглия, и способен сохраняться там в латентной форме неопределенно долго ¹.

--Иммунный ответ и реактивация--

После инфицирования в организме образуются антитела к ВПГ ². Титры их увеличиваются в течение 4–5 нед и затем сохраняются на всю жизнь на примерно постоянном уровне независимо от того, имеет ли инфекция латентную или манифестную форму ². В сыворотке крови людей, болевших герпесом, обнаруживаются нейтрализующие вирус герпеса антитела, а также комплементсвязывающие вещества ³. Сформировавшиеся в крови специфические антитела не предупреждают рецидивов болезни, но способствуют более мягкому их течению ².

У большинства больных герпетическая инфекция протекает без выраженных клинических симптомов, нередко принимая латентную форму вирусоносительства ². У страдающих герпесом, даже в периоды времени, свободные от высыпания, вирус обнаруживается в слюне ³.

При некоторых, зачастую прямо противоположных условиях оба вируса способны реактивироваться, вызывая рецидивы инфекции ¹ ². Факторы реактивации включают:

Переохлаждение ¹ ³

Перегревание ¹ Простудные заболевания ¹ Стрессовые состояния ¹ Носительство ВИЧ ¹

Тяжелые общие заболевания (лейкоз, рак и др.) ¹

Травма (экстракция зубов) ³

Интоксикация окисью углерода, пищевыми веществами ³ Психическая травма ³ У женщин – менструальный цикл ¹ ³

Под воздействием различных факторов латентная инфекция активизируется и приводит к развитию клинического рецидива ². Степень выраженности клинических симптомов зависит от состояния клеточного и гуморального иммунитета организма хозяина, чем и объясняется многообразие клинических форм ². В иммунной защите ведущая роль принадлежит Т-клеточным механизмам иммунитета и интерферонобразующей функции лейкоцитов ².

--Онкогенные свойства--

Очень большое значение имеет то, что ВПГ обладает онкогенными свойствами, особенно ВПГ-2 ¹.

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Инкубационный период--

Инкубационный период составляет 1-2 дня ² или от нескольких дней до 2 нед ².

--Первичный простой герпес--

Первичный простой герпес возникает после первого контакта с вирусом, чаще в детском возрасте ². Характеризуется интенсивностью клинических симптомов ².

-острый герпетический (афтозный) стоматит-

Диагностируют у детей до 6 лет ¹. Инкубационный период составляет 1–8 дней ². Клиническая картина:

Заболевание начинается внезапно, часто с продромальных явлений ¹ ²:

Недомогание, вялость ¹ ²

Повышение температуры до 39–40°С ¹ ²

Головная боль ²

Сонливость ¹

Озноб ² На отечной и гиперемированной слизистой оболочке рта возникают афтоподобные

высыпания диаметром от 0,5 до 1 см ¹:

На внутренней поверхности губ, языка ¹ ²

Реже на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах ¹ ²

В отличие от обычных герпетических высыпаний они имеют вид афт с некрозом в центре и резко выраженным воспалительным ободком по периферии ¹

Высыпания сначала изолированные, но при большом количестве сливаются, образуя обширные эрозивно-язвенные участки ¹ Процесс сопровождается обильной саливацией и сильной болезненностью ¹ ²

У ослабленных детей вирус поражает печень, селезенку и другие органы и приблизительно в 25% случаев приводит к летальному исходу ².

-течение у новорожденных-

Тяжело заболевание протекает у новорожденных, так как из-за гематогенной диссеминации могут поражаться внутренние органы и ЦНС ².

--Типичная форма простого герпеса--

Одномоментное острое высыпание на фоне ограниченного, слегка отечного розового пятна, группы тесно скученных мелких пузырьков, наполненных прозрачным серозным, постепенно мутнеющим содержимым ³.

-морфологические элементы-

На фоне ограниченной гиперемии появляются мелкие, диаметром от 1 до 3 мм пузырьки ¹. В каждом очаге от 2 до 10 пузырьков и более ¹. Характерные сгруппированные пузырьки размером 1,5–2 мм появляются на фоне эритемы ². Пузырьки располагаются группой, содержат прозрачный экссудат, который через 2-3 дня мутнеет ¹ ³. Сыпь чаще проявляется единичными очагами, состоящими из 3–5 сгруппированных пузырьков ².

Иногда в результате слияния мелких пузырьков образуется один или два многокамерных пузыря диаметром до 1-1,5 см с фестончатыми очертаниями ¹, или пузырьки сливаются в многокамерный плоский пузырь ³.

-дальнейшая эволюция-

Через 3-4 дня пузырьки подсыхают с образованием рыхлых медово-желтых корочек или вскрываются и образуют ряд мелких, тесно сгруппированных эрозий ³:

Если пузырьки не подвергают трению или мацерации, содержимое ссыхается в желтовато-серую корку ¹, буро-желтые толстые корки ², которая отпадает через 5-6 дней, оставляя после себя слегка гиперемированное или пигментированное пятно ¹

На участках кожи, подвергающихся трению, мацерации, а также на слизистых оболочках пузырьки вскрываются и образуется эрозия ярко-красного цвета с полициклическими очертаниями ¹ По вскрытии многокамерного пузыря выявляется эрозия неправильных, мелкофестончатых очертаний ³

Затем они разрываются и образуют болезненную эрозию с фестончатыми контурами ². Дно ее мягкое, гладкое, красноватое, поверхность влажная ². При вторичном инфицировании гнойничковой флорой или раздражении эрозия превращается в поверхностную язвочку с уплотненным дном и небольшим отеком по периферии ². При локализации герпеса на половых органах в результате постоянного раздражения, а возможно, и вторичного инфицирования эрозии после вскрытия пузырьков нередко покрываются мутным налетом и отделяют гной ³.

Постепенно корочки отпадают, эрозии эпителизируются, и герпес на 7-10-й день заживает, не оставляя стойких изменений ³. На месте заэпителизировавшихся эрозий остаются медленно исчезающие красновато-буроватые пятна ². Высыпания разрешаются в течение 10–14 дней ². Длительность рецидива увеличивается при осложнении процесса вторичной пиогенной инфекцией ². В среднем весь процесс заканчивается в течение 1-1,5 нед, но длительность заболевания несколько увеличивается при осложнении вторичной инфекцией ¹.

-субъективные симптомы-

Высыпание пузырьков сопровождается чувством покалывания, жжения, болью, в отдельных случаях сильным отеком окружающей ткани ¹ ³. Рецидивам заболевания предшествуют продромальные явления: жжение, покалывание, зуд и др. ².

-общие проявления-

Общее состояние, как правило, не нарушается, хотя некоторые больные отмечают недомогание, мышечные боли, озноб ¹. Температура тела может повышаться до 38-39 °С ¹. Возникает регионарный лимфаденит, лимфатические узлы умеренно болезненны ². В таких случаях регионарные лимфатические узлы припухают и становятся болезненными

³.

-дополнительные высыпания-

Нередко одновременно или последовательно, с промежутками в 1-2 дня, образуются 2-3 новых очага поражения, расположенных близко друг около друга ³.

--Локализация высыпаний--

Элементы простого герпеса локализуются вокруг естественных отверстий ¹. Наиболее часто сыпь локализуется на лице (губы, нос, щеки) и половых органах, реже на коже ягодиц, в области крестца, бедер, пальцев рук ².

Излюбленной локализацией герпеса является ³:

Окружность рта (herpes labialis) ¹ ³

Нос (herpes nasalis) ¹ ³

Реже кожа щек, век, ушных раковин ³ На крыльях носа, в углах рта ¹

На половых органах (herpes genitalis) ¹ ³

На красной кайме губ (herpes labialis) ¹

Помимо кожи, герпес может поражать слизистые оболочки полости рта, а также уретры, влагалища, шейки матки ³. Возможно образование герпетического кератита ³.

--Рецидивирующий герпес--

Разновидностью простого герпеса является рецидивирующий герпес ¹. У некоторых лиц герпес простой носит рецидивирующий характер, возникая многократно, с короткими интервалами, нередко на одном и том же месте ³. Особенно часто наблюдаются рецидивы полового герпеса, возникающие у женщин во время менструального цикла, а у мужчин после полового акта ³.

Рецидивирующий герпес отличается меньшей интенсивностью и продолжительностью клинических проявлений ². Рецидивы могут возникать с различной частотой и в разное время года: от 1–3 раз в год до 5 раз в месяц на протяжении нескольких лет, даже десятилетий ² ¹. У некоторых больных рецидивы бывают 3-4 раза в месяц и заболевание становится перманентным ¹. Иногда процесс принимает непрерывный хронический характер: одни высыпания еще не разрешились, а другие появляются ².

Локализация высыпаний обычно фиксирована на месте внедрения вируса в кожу или слизистую оболочку ². По клиническим проявлениям рецидивирующий герпес не отличается от простого герпеса ¹.

--Клинические формы течения--

Существуют различные клинические формы течения простого герпеса ²:

Абортивная

Отечная

Зостериформная

Диссеминированная

--Герпетический стоматит--

Является одной из разновидностей простого герпеса ¹. Распространенные высыпания пузырьков появляются на слизистых оболочках губ, щек, на деснах, нёбе ¹. На фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки возникают небольшие группы пузырьков, которые вскрываются в первые часы после появления ¹. На их месте остаются

эрозии с неправильными мелкофестончатыми очертаниями ¹. На 2-4-й день эрозии покрываются нежной фибринозной пленкой ¹. Через 6-14 дней, иногда позже, происходит эпителизация эрозий ¹. Больные предъявляют жалобы на болезненность, повышенную саливацию ¹.

--Герпетиформная экзема капоши--

Является тяжелой разновидностью рецидивирующего герпеса ². Возникает у детей, больных атопическим дерматитом и экземой ². Клиническая картина:

Острое заболевание с температурой 39–40°С

Тяжелое общее состояние Диссеминированное поражение простым герпесом кожи преимущественно экзематозных участков

На пораженных участках появляются группы пузырьков, напоминающих высыпания ветряной оспы Центральная часть пузырьков некротизируется с образованием геморрагических

корок, после отторжения которых остаются рубцы

Возможно вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек полости рта, глотки, гортани, трахеи с лимфаденопатией, поражение внутренних органов, ЦНС с летальным исходом ².

--Герпетическая лихорадка--

Особую форму герпеса представляет герпетическая лихорадка (febris herpetica) ³. Клиническая картина:

Возникает внезапно, начинаясь с озноба и повышения температуры до 39-40°

Появляются сильные головные боли, менингеальные явления, рвота, иногда помрачение сознания и бред Нередки мышечные боли, покраснение конъюнктивы, припухание и болезненность лимфатических узлов

На 2-3-й день температура критически падает, самочувствие больного улучшается В это время высыпает один или несколько очагов герпеса, чаще всего вокруг рта и носа

Описаны также случаи герпетического менингоэнцефалита ³.

--Генитальный герпес--

Может быть вызван двумя типами вирусов (ВПГ-1 и ВПГ-2) ². Основной путь инфицирования гениталий – половой ². Заражение происходит при контакте с больным генитальным герпесом или носителем ВПГ (половая передача ВПГ может происходить во время бессимптомного периода заболевания, когда генитальные поражения отсутствуют; бессимптомного носительства, особенно характерного для ВПГ-2) ². Возможно

инфицирование гениталий при орогенитальном контакте, при наличии у партнера простого герпеса лица, а также бытовым путем через средства личной гигиены ².

От 5 до 30% первичных эпизодов генитального герпеса вызывается ВПГ-1; рецидивирующее течение более характерно для инфекции, вызванной ВПГ-2 ².

-риск неонатального инфицирования-

Риск неонатального инфицирования от матери высок (30–50%), если она заразилась генитальным герпесом незадолго до родов, и низок у женщин, которые заразились генитальным ВПГ в первую половину беременности (около 3%) ². Вирусемия во время беременности бывает причиной гибели плода, вызывая до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и более 50% поздних выкидышей ².

-клинические проявления-

Генитальный герпес клинически проявляется рецидивами спонтанно инволюционирующих в сроки от 5 до 7 дней мелких сгруппированных пузырьков, эрозий и язвочек, сопровождающихся зудом, жжением и болью в области половых органов ².

Многоочаговость заболевания проявляется одновременным поражением гениталий и уретры, а также аногенитальной области или ампулы прямой кишки ². Клинически высыпания выглядят как множественные мелкие пузырьки на фоне очагов гиперемии, при вскрытии которых образуются эрозии, иногда сливающиеся в более крупный очаг с полициклическими краями ². При этом у больных нередко повышается температура тела, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, в 30% случаев возникают явления герпетического уретрита ².

Локализация у мужчин и женщин ³:

У мужчин – в области головки и ствола полового члена, внутренней поверхности крайней плоти У женщин – в области больших и малых половых губ, промежности, а также вокруг

ануса и на ягодицах У женщин герпетические высыпания в виде болезненных мелких пузырьков и эрозий

располагаются в области больших и малых половых губ, вульвы, клитора, влагалища и шейки матки ²

-герпетический уретрит-

Обычно начинается внезапно, со скудного слизистого отделяемого из уретры в виде «утренней капли», сопровождается легким покалыванием и жжением в уретре при мочеиспускании ². Уретрит отличается коротким течением (1–2 нед) и рецидивами (интервалы от нескольких недель до нескольких лет) ².

-герпетический цервицит-