Занятие №10-11 +

-общеинфекционная симптоматика-

Повышение температуры тела (обычно субфебрильная)

Головная боль Общее недомогание, утомляемость

Боль в горле (при поражении слизистой глотки)

-поражение лимфатической системы-

Полиаденит – генерализованное увеличение лимфатических узлов

Лимфоузлы плотноэластической консистенции

Безболезненны при пальпации

Не спаяны с окружающими тканями

-поражение внутренних органов и систем (А51.4)-

Поражение нервной системы – возможен ранний нейросифилис

Поражение опорно-двигательного аппарата – периоститы, синовиты

Поражение внутренних органов – гепатит, нефрит, миокардит

Сифилитическая розеола.

---ПЯТНИСТЫЙ СИФИЛИД (СИФИЛИТИЧЕСКАЯ РОЗЕОЛА)---

Сифилитическая розеола – наиболее частая форма поражения кожи при вторичном свежем сифилисе, наблюдается у 75-80% больных вторичным сифилисом ¹ ² ³.

--Гистологическая картина--

Обнаруживается незначительный воспалительный инфильтрат ¹ ³:

Располагается в сосочковом слое дермы вокруг сосудов Состоит из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов Сосуды расширены, их эндотелий гиперплазирован

--Клиническая картина--

Морфология элементов: ¹ ² ³

Розовые, затем бледно-розовые пятна с нерезкими очертаниями Округлые, диаметром до 1 см Не сливающиеся между собой С гладкой поверхностью

Не возвышаются над окружающей кожей Не шелушатся

При надавливании временно исчезают или бледнеют, после прекращения давления появляются вновь Длительно существующие розеолы приобретают желтовато-бурый цвет (из-за распада

эритроцитов и отложения гемосидерина) ¹

Локализация: ¹ ³

Преимущественно на туловище (особенно на боковых поверхностях) и конечностях Крайне редко на коже лица, кистей и стоп

Течение:

Розеолы появляются постепенно, по 10-12 элементов в день ¹ Достигают полного развития за 7-10 дней (обычно 8-10 дней) ¹ ², чем объясняется различная интенсивность цвета

Продержавшись в среднем без лечения 3-4 недели, постепенно исчезают ¹ ³

Не сопровождаются субъективными ощущениями ¹ ³

--Разновидности розеолы--

Типичная розеола – описана выше ¹ ² ³

Шелушащиеся розеолы (крайне редко) – на поверхности пятнистых элементов возникают пластинчатые чешуйки, напоминающие смятую папиросную бумагу, центр элемента представляется несколько запавшим ¹

Приподнимающиеся (элевирующие) розеолы – при периваскулярном отеке немного возвышаются над уровнем окружающей кожи, напоминая волдырь, но не сопровождаются зудом ¹

Отечная (уртикарная) розеола ² Сливная розеола ²

Рецидивная розеола (крупная по размеру) ²

Кольцевидная розеола (в виде колец, дуг) ²

--Особенности при свежем и рецидивном сифилисе--

При вторичном свежем сифилисе: ¹ ³

Розеолы располагаются беспорядочно, но симметрично и фокусно

Обильные высыпания

При вторичном рецидивном сифилисе: ¹ ³

Возникают в меньшем количестве Локализуются обычно лишь на отдельных участках кожного покрова

Часто группируются с образованием фигур в виде дуг, колец, полудуг Размеры немного крупнее

Цвет имеет цианотичный оттенок

--Реакция обострения--

У больных вторичным свежим сифилисом после первых инъекций пенициллина обычно возникает реакция обострения (реакция Герксгеймера-Яриша-Лукашевича) ¹:

Повышение температуры тела Усиление воспаления в области сифилитических высыпаний

Розеолы приобретают более насыщенный розово-красный цвет и хорошо видны Розеолы могут появиться на местах, где их не было до начала лечения

+. Дифференциальный диагноз сифилитической розеолы с острыми инфекциями, токсидермией.

--Дифференциальная диагностика--

Острые инфекции (корь, краснуха, брюшной и сыпной тифы): ¹

Сопровождаются довольно высокой температурой тела и нарушением общего состояния

Корь: обильная, крупная, сливающаяся, яркая сыпь; появляется сначала на лице, шее, туловище, конечностях, включая тыл кистей и стоп; шелушение при разрешении; пятна Филатова-Коплика на слизистой оболочке щек

Краснуха: сыпь появляется сначала на лице, затем на шее и туловище; бледно-розового цвета, размером до 2-3 мм; существует 2-3 дня; высыпания на слизистой оболочке зева; иногда беспокоит зуд

Тифы: тяжелые общие явления, розеолы не столь обильны, нередко петехиальные; отсутствуют первичный склероз, склераденит, полиаденит

Токсидермия: ¹

Острое начало и течение Яркая окраска

Быстрое присоединение шелушения Наклонность к периферическому росту и слиянию Часто сопровождается жжением и зудом

Дифференциальный диагноз сифилитической розеолы и розового лишая.

Розовый лишай Жибера: ¹

Сначала появляется «материнская бляшка» на боковой поверхности туловища (овальное, розово-красное пятно размером 1,5-3 см и более с пластинчатой желтоватой

чешуйкой)

Спустя 1-2 недели – множество аналогичных элементов меньшей величины Располагаются длинным диаметром по метамерам

Отрубевидный (разноцветный) лишай: ¹

Невоспалительные шелушащиеся пятна Склонны к слиянию Цвет кофе с молоком

Чаще на верхней части туловища При смазывании йодной настойкой окрашиваются в более темный цвет

+. Дифференциальный диагноз сифилитической розеолы с пятнами от укусов площиц.

Пятна от укусов площиц: ¹

Серовато-фиолетовый цвет В центре некоторых пятен – еле заметная геморрагическая точка

Не исчезают при надавливании

Папулезный сифилид.

Папулезный сифилид – такое же частое проявление вторичного сифилиса, как и розеола ¹ ² ³. Розеола служит наиболее частым проявлением вторичного свежего сифилиса, а папулезный сифилид – вторичного рецидивного сифилиса ¹ ².

--Лентикулярный (чечевицеобразный) папулезный сифилид--

Наиболее часто встречающаяся разновидность сифилитических папул ¹ ² ³.

Морфология: ¹ ² ³

Плотноэластическая консистенция Округлые, резко ограниченные очертания Полушаровидная форма Диаметр 0,3-0,5 см (от чечевицы до горошины)

Не склонны к периферическому росту и слиянию Цвет сначала розовый, позднее становится медно-красным или синюшно-красным («ветчинным»), желтовато-бурый

Поверхность и шелушение:

Поверхность в первые дни гладкая, блестящая Затем начинает шелушиться

Шелушение начинается в центре и заканчивается раньше, чем на периферии

Появляется краевое шелушение папул в виде «воротничка» Биетта ¹ ³

Симптомы:

Симптом Ядассона – давление на центр узелка тупым зондом вызывает резкую болезненность ¹ ³

Течение:

Папулезные сифилиды возникают не сразу, появляются толчкообразно Достигают полного развития через 10-14 дней ¹ Держатся в течение 6-8 недель ¹

После разрешения на их месте надолго остается пигментация ¹

Локализация:

При вторичном свежем сифилисе: рассеяны на коже туловища и конечностей, нередко на лице, волосистой части головы ¹ При вторичном рецидивном сифилисе: малочисленны, имеют склонность к

группировке в виде колец, гирлянд, дуг, полудуг; расположены на гениталиях, в анальной области, на слизистой оболочке рта, ладонях, подошвах ¹

--Разновидности папулезного сифилида--

Себорейный папулезный сифилид: ¹ ²

Располагается на участках кожи, богатых сальными железами Преимущественно у людей с жирной себореей

Локализация: на лице, особенно на границе с волосистой частью головы ( корона Венеры ), в носогубных, носощечных и подбородочной складках, на волосистой части головы Папулы покрыты желтоватыми или серовато-желтыми жирными чешуйками ¹

Жирные, желтоватого цвета чешуйки ²

Псориазиформный папулезный сифилид: ¹ ²

На поверхности папул расположено большое количество серебристо-белых пластинчатых чешуек Элементы становятся похожими на псориатические высыпания ¹

Обильное шелушение, похожее на псориатическое ³

Монетовидный (нуммулярный) папулезный сифилид: ¹ ² ³

Округлые папулы диаметром до 1-2 см и больше (до 15-20-копеечной монеты)

Несколько уплощенная полушаровидная поверхность

Буроватый или красный цвет, синюшно-красный цвет Возникает в основном при рецидивном сифилисе Единичные высыпания, обычно группируются

Папулезный сифилид ладоней и подошв: ¹ ³

Папулы сначала почти не возвышаются над уровнем окружающей кожи Имеют вид резко ограниченных красновато-фиолетовых или желтоватых пятен с плотной инфильтрацией в основании В центре образуются плотные, трудно удаляемые чешуйки

Свободной от чешуек остается периферическая часть элемента Роговой слой в центре растрескивается Постепенно образуется «воротничок» Биетта

Могут возникнуть при свежем, но гораздо чаще при рецидивном вторичном сифилисе При позднем рецидивном сифилисе: выраженная асимметрия, группировка в кольца, дуги, слияние в крупные бляшки с фестончатыми очертаниями, шелушение, трещины Иногда ороговение настолько значительно, что образуются мозолеподобные утолщения (роговые папулы, сифилитические мозоли), окруженные застойнокрасным неярким ободком ¹ ²

Мокнущий (эрозивный) папулезный сифилид: ¹ ² ³

Образуется при локализации лентикулярных папул в местах с повышенным потоотделением и постоянно подвергающихся трению Локализация: половые органы, анальная область, пахово-бедренные, межъягодичные,

подмышечные складки, межпальцевые складки стоп, кожа под молочными железами у женщин Происходит мацерация и отторжение рогового слоя с поверхности папулы

Возникает мокнущая эрозия правильной округлой формы

В серозном отделяемом эрозивных папул имеется большое количество бледных трепонем ¹

При длительном раздражении могут увеличиваться и сливаться в бляшки с крупнофестончатыми краями При присоединении вторичной инфекции эрозивная папула может изъязвляться

Резкая отграниченность от окружающей кожи, приподнятость эрозии, слабо выраженные субъективные ощущения (зуд, жжение)

Белесоватая мацерированная, эрозированная или мокнущая поверхность ²

Относятся к наиболее заразным проявлениям сифилиса ²

Широкие кондиломы (вегетирующие папулы): ¹ ² ³

Возникают из эрозивных папул

Локализация: область больших половых губ и прилежащая кожа, анальная область, межъягодичные и пахово-бедренные складки, подмышечные впадины, межпальцевые складки стоп, область пупка, на мошонке, в пахово-мошоночных складках, у корня полового члена Под влиянием длительного раздражения папулы вегетируют

Поверхность становится бугристой, неровной Покрыты серозным или сероватым клейким налетом, содержащим большое число бледных трепонем

Склонны к увеличению, иногда достигают больших размеров Свойственны в основном вторичному рецидивному сифилису

На определенном этапе могут быть единственным проявлением позднего периода болезни Располагаются на узкой ножке (в отличие от остроконечных бородавок) ³

Милиарный папулезный сифилид: ¹ ² ³

Встречается крайне редко Преимущественно на коже туловища

Сгруппированные буровато-красноватые или медно-красные, конические папулы Величина с маковое или просяное зерно Плотные папулы

Образуют кольца, дуги, бляшки с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью Узелки располагаются вокруг устьев сально-волосяных фолликулов На поверхности отдельных папул – чешуйки или роговые шипики

Иногда милиарные папулы настолько бледные и мелкие, что напоминают «гусиную кожу» Обильный милиарный сифилид свидетельствует о тяжелом течении сифилиса

Существует длительно (много недель), упорен к специфическому лечению Наблюдается преимущественно у ослабленных, истощенных больных, в частности у больных туберкулезом ³ По разрешении остаются точечные пигментированные рубчики ³

--Гистологическая картина--

Воспалительный инфильтрат в дерме ¹ ³:

Состоит преимущественно из плазматических клеток, в меньшей степени из лимфоцитов и гистиоцитов Располагается очагово, муфтообразно вокруг сосудов

В сосочковом слое – наряду с очаговым, диффузное распределение клеток инфильтрата Эндотелий сосудов резко гиперплазирован

+. Дифференциальный диагноз папулезного сифилида с красным плоским лишаем.

--Дифференциальная диагностика--

Красный плоский лишай: ¹ ³

Плоские, блестящие, полигональные папулы с пупкообразным вдавлением в центре Ливидный цвет Сеточка Уикхема (серовато-белая сетка на поверхности) из-за неравномерного гранулеза

Обычно сопровождается сильным зудом

Дифференциальный диагноз папулезного сифилида с псориазом.

Парапсориаз (каплевидная форма): ¹

Триада симптомов: скрытое шелушение, симптом «облатки» (шелушение в виде коллоидной пленки), геморрагии вокруг папулы Меньший инфильтрат по сравнению с сифилитическими узелками Чрезвычайно редко на слизистой оболочке рта

Чешуйчатый лишай (псориаз): ¹ ³

Феномены стеаринового пятна, псориатической пленки и точечного кровотечения Периферический рост и склонность к слиянию с образованием бляшек Хроническое течение с частыми рецидивами Розовый цвет высыпаний

Дифференциальный диагноз широких и остроконечных кондилом.

См. выше

Остроконечные кондиломы: ¹

Дольчатое строение, напоминающее цветную капусту Тонкая ножка Мягкая консистенция (в том числе в основании ножки)

Цвет нормальной кожи или розовато-красный Легко кровоточат

+. Дифференциальный диагноз папулезного сифилида с геморроидальными узлами и туберкулезом кожи

Геморроидальные узлы: ¹

Хотя бы одна поверхность покрыта слизистой оболочкой прямой кишки Мягкая консистенция Нередко кровоточат

Не имеют плотноэластического инфильтрата

Лихеноидный туберкулез кожи: ¹

Мягкая консистенция элементов Желтовато-красный цвет Склонность к группировке Нежные чешуйки на поверхности

Процесс начинается преимущественно в детском возрасте Положительные туберкулиновые реакции

Пустулезный сифилид.

Пустулезный сифилид – редкое проявление вторичного сифилиса, обычно свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении болезни ¹ ² ³.

--Общие характеристики--

Возникает у ослабленных, истощенных больных, страдающих алкоголизмом, туберкулезом, наркоманией, гиповитаминозами ¹ ²

Появление нередко сопровождается лихорадкой и нарушением общего состояния ¹ ²

Представляют собой обычные сифилитические папулы, инфильтрат которых пропитывается серозно-полинуклеарным экссудатом, распадается ¹ После распада образуется желтовато-коричневая корочка, похожая на пиодермическую

¹

--Разновидности пустулезного сифилида--

Поверхностные формы (чаще при вторичном свежем сифилисе): ¹ 1. Угревидный (акнеиформный) пустулезный сифилид: ¹ ² ³

Резко отграниченные фолликулярные папулы На вершине – пустула диаметром 0,2-0,3 см конусообразной формы

Гнойный экссудат довольно быстро ссыхается в желтовато-буроватую корочку По отпадении корочки остаются едва заметные вдавленные пигментированные рубчики

Обычно сочетается с другими проявлениями вторичного периода Мелкие конические пустулы на плотном папулезном основании, быстро ссыхаются в корочки, медленно рассасываются ²

2. Оспенновидный пустулезный сифилид: ¹ ² ³

Полушарообразные пустулы диаметром 0,5-1 см Окружены резко отграниченным инфильтратом медно-красного цвета Пупкообразное вдавление в центре

Спустя 5-7 дней содержимое ссыхается в корку на инфильтрированном основании Элемент держится долго После отторжения корки остаются пигментация бурого цвета и нередко рубец

Обычно 15-20 элементов на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, лице Шарообразные пустулы величиной с горошину ²

3. Импетигинозный пустулезный сифилид: ¹ ² ³

Локализация: кожа лица, сгибательная поверхность верхних конечностей, грудь, спина Начинается с образования папул темно-красного цвета плотной консистенции диаметром до 1 см (реже больше)

Через несколько дней в верхней части папул формируются тонкостенные пустулы Быстро ссыхаются, образуя массивные возвышающиеся слоистые корки желтоватокоричневого цвета Окружены темно-красным инфильтрированным венчиком

При удалении корок обнажается темно-красная, легко кровоточащая язва Поверхностные пустулы, образующиеся в центре папул и быстро засыхающие в корку ²

Глубокие формы (преимущественно при рецидивном сифилисе): ¹ ²

4. Эктиматозный пустулезный сифилид (эктима сифилитическая): ¹ ² ³

Тяжелая злокачественная форма Возникает обычно через 5-6 месяцев после заражения

Склонность к распаду как вглубь, так и вширь Возникает отграниченный темно-красный инфильтрат В центре быстро образуется пустула

Засыхает в плотную, как бы вдавленную, серовато-бурую, почти черную корку Окружена инфильтратом медно-красного цвета Постепенно увеличивается в результате периферического роста, достигая диаметра 3 см и более

После удаления корки – более или менее глубокая язва с отвесными краями и гладким дном Дно покрыто желтовато-серыми некротическими массами, с гнойным отделяемым