Занятие №10-11 +

Течение:

Вначале, через несколько дней после заражения, образуется типичный мягкий шанкр Лишь через 3-4 недели язва мягкого шанкра начинает несколько выравниваться, а основание ее уплотняется

Диагностика:

Назначение больному сульфаниламидных препаратов быстро ведет к исчезновению характерных клинических симптомов мягкого шанкра и ликвидирует его возбудителя Характерные черты твердого шанкра выявляются значительно отчетливее Бледные трепонемы, на которых сульфаниламидные препараты не оказывают никакого действия, обнаруживаются в отделяемом язвы без большого труда Если сульфаниламидные препараты назначаются рано, в начале образования язвы

мягкого шанкра, она полностью заживает еще до окончания инкубационного периода сифилиса, и через некоторое время на ее месте развивается уже типичный твердый шанкр

Вторичный сифилис

Вторичный период сифилиса (характеристика, общее течение).

Вторичный период сифилиса развивается в среднем через 10 недель после заражения ¹ и характеризуется генерализацией сифилитической инфекции, достигающей своего наивысшего развития ². В патологический процесс вовлекаются кожа, слизистые оболочки, лимфатические узлы, а также могут поражаться внутренние органы, ЦНС, кости, суставы, органы слуха и зрения ¹ ².

--Продромальные явления--

У части больных (чаще у женщин или ослабленных пациентов) за 7-10 дней до появления вторичных сифилидов возникают продромальные явления ¹:

Слабость, снижение работоспособности, адинамия Головная боль

Боли в мышцах, костях, суставах ( усиливающиеся в ночное время – характерный признак для сифилиса)

Повышение температуры (до 37,5-38°C, реже до 39-40°C)

Возможны лейкоцитоз и анемия в крови

Такое состояние часто принимают за «грипп», что задерживает диагностику ¹. С появлением клинических симптомов вторичного периода продромальные явления исчезают ¹.

--Классификация вторичного сифилиса--

Вторичный свежий сифилис – первое высыпание, знаменующее начало вторичного периода, отличается особой яркостью и обилием сыпи ². Ему обычно сопутствует угасающий твердый шанкр ². У 22-30% больных можно обнаружить остатки твердого шанкра и выраженный регионарный лимфаденит ¹

Вторичный рецидивный сифилис – все последующие приступы вторичного периода ²

Вторичный латентный (скрытый) сифилис – промежутки между приступами,

когда высыпания отсутствуют ²

Без лечения рецидивы могут неоднократно повторяться на протяжении нескольких лет ¹. Высыпания каждого приступа существуют около 1,5-2 месяцев, затем подвергаются спонтанному регрессу ².

--Общие признаки вторичных сифилидов--

Вторичные сифилиды имеют ряд общих черт, отличающих их от других кожных высыпаний ¹ ² ³:

Характеристики элементов:

Доброкачественное течение – элементы обычно не разрушают ткани, не оставляют рубцов (кроме редких случаев злокачественного сифилиса) ¹ ²

Самопроизвольно проходят через 2-3 месяца ¹ Обычно не сопровождаются нарушением общего состояния ¹

Отсутствие субъективных ощущений – высыпания, как правило, не сопровождаются зудом. Лишь сыпь на волосистой части головы и в крупных складках кожи вызывает у некоторых больных небольшой зуд ¹ ³

Цвет и внешний вид:

Отсутствуют признаки острого воспаления ¹ Элементы имеют медно-красный, застойный или буроватый оттенок , затем их цвет становится блеклым, «скучным» ¹ ³

Своеобразный цвет: лишь в начале – яркая розовая окраска, затем приобретают застойный или буроватый оттенок ³

Расположение:

Высыпания имеют округлую форму, резко отграничены от здоровой кожи ¹

Фокусность – не склонны к периферическому росту и слиянию, располагаются отграниченно друг от друга ¹ ³

Полиморфизм:

Истинный полиморфизм – одновременное появление различных сифилидов ¹ ³

Эволюционный (ложный) полиморфизм – приступообразное появление сифилидов, при котором одинаковые элементы находятся в различной стадии развития ¹ ³

Лечебный ответ и заразность:

Быстро рассасываются под влиянием противосифилитического лечения ¹ ²

Устойчивость к местному лечению ² Элементы содержат большое количество бледных трепонем и поэтому заразительны ¹

Серологические реакции:

Резко положительны почти у всех больных вторичным свежим сифилисом (100%) ¹ ²

Положительны у 96-98% больных вторичным рецидивным сифилисом ¹ РИФ – почти всегда резко положительный результат ¹

РИБТ – положительна у половины больных вторичным свежим сифилисом (60-80% иммобилизации) и у 80-100% больных вторичным рецидивным сифилисом (90-100% иммобилизации) ¹

Вторичный свежий сифилис.

Вторичный свежий сифилис: ¹ ²

Сифилиды более мелкие, обильные, более яркого цвета Располагаются симметрично преимущественно на коже туловища Не имеют тенденции к группировке и слиянию Как правило, не шелушатся

У 55-60% больных наблюдается мономорфная розеолезная сыпь ¹ Остатки твердого шанкра у 22-30% больных ¹ Выраженный полисклераденит у 88-90% больных ¹

Вторичный рецидивный сифилис.

Вторичный рецидивный сифилис: ¹ ²

Элементы сыпи крупнее, менее обильные Часто несимметричные

Склонны к группировке (образование фигур, гирлянд, дуг)

Более бледного цвета Часто расположены в промежности, паховых складках, на слизистых оболочках половых органов, рта

Мономорфная розеолезная сыпь встречается реже (у 25% больных) ¹

Чаще наблюдается мономорфная папулезная сыпь (до 22% случаев) ¹

До 50% случаев сопровождается патологическими изменениями в спинномозговой жидкости при отсутствии клинической картины менингита (скрытый, латентный сифилитический менингит) ¹

-виды вторичных сифилидов-

Различают 5 групп изменений кожи, ее придатков и слизистых оболочек во вторичном периоде ²:

1.Пятнистые сифилиды

2.Папулезные сифилиды

3.Пустулезные сифилиды

4.Сифилитическая плешивость (алопеция)

5.Сифилитическая лейкодерма (пигментный сифилид)

Дифференциальный диагноз вторичного свежего и рецидивного сифилиса.

--Общие характеристики вторичного периода сифилиса--

Вторичный период сифилиса наступает в среднем через 2-3 месяца после инфицирования и обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета 12. Проявляется высыпаниями на любых участках кожного покрова и/или слизистых оболочках 1. Течение носит волнообразный характер 1.

--Вторичный свежий сифилис (Syphilis secundaria recens)--

#комментарий_рекомендаций

-определение и сроки-

Первое высыпание вторичного периода , которое диагностируют при наличии характерных клинических проявлений 12. Продолжительность составляет около 2-4

месяцев 3.

Коды МКБ-10: А51.3, А51.4 1 Коды МКБ-11: [1A91.3] 1

-клинические характеристики сифилидов-

Морфология высыпаний:

Обильные элементы 12

Мелкие размеры элементов 12

Яркая окраска 2

Симметричное расположение 12

Типы элементов (в порядке частоты встречаемости):

1.Чаще – розеолы (пятнистые сифилиды) 12

2.Реже – папулы (узелковые сифилиды) 12

-патогномоничный признак-

Наличие остатков первичного аффекта (твёрдого шанкра) – ключевой дифференциально-диагностический признак 12.

-сопутствующие проявления-

Возможно сохранение остаточных проявлений первичного сифилиса 1

Общеинфекционная симптоматика: повышение температуры тела, головная боль, утомляемость, боль в горле 1

Возможно поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А51.4) 1

--Вторичный рецидивный сифилис (Syphilis secundaria recidiva)--

#комментарий_рекомендаций

-определение и динамика-

Вторая и последующие «волны» высыпаний вторичного периода 12. У пациентов, не получающих лечения, улучшение состояния происходит спонтанно в течение 3-6 недель

3. Рецидивы могут наблюдаться в течение года 3.

Коды МКБ-10: А51.3, А51.4 1

Коды МКБ-11: 1A91.3 1

-клинические характеристики сифилидов-

Морфология высыпаний:

Немногочисленные элементы 12

Более крупные размеры элементов по сравнению со свежим сифилисом 12

Блеклая окраска 2

Сгруппированное расположение 12

Асимметричное расположение 2

Типы элементов:

Чаще – папулезные сифилиды 12

-патогномоничный признак-

Отсутствие первичного аффекта – ключевой дифференциально-диагностический признак 12.

-прогрессирование заболевания-

Важная закономерность: число элементов уменьшается с каждым последующим рецидивом 2.

-сопутствующие проявления-

Рецидивы сопровождаются появлением сыпи, изъязвлением слизистых оболочек и лихорадкой 3

Возможно поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы 1

--Сравнительная таблица дифференциально-диагностических признаков--

--Общие клинические проявления обеих форм--

Локализация высыпаний:

Любые участки кожного покрова и/или слизистых оболочек 1

Дополнительные проявления вторичного периода:

Сифилитическая лейкодерма (на коже передней и переднебоковых поверхностей шеи) 1

Алопеция – диффузная, мелкоочаговая и смешанная 1

Варианты сифилидов на слизистых оболочках:

Ограниченные и сливные розеолезные сифилиды Папулезные сифилиды с эволюцией: опаловые папулы → эрозивные → вегетирующие → рагадиформные → редко язвенные 1

--Причинно-следственные связи и патогенез--

Механизм развития вторичного периода:

Вторичный период развивается через 2-3 месяца после инфицирования вследствие

гематогенной диссеминации Treponema pallidum на фоне формирования инфекционного

(нестерильного) иммунитета 1.

Причины волнообразного течения:

Взаимодействие возбудителя и факторов иммунной защиты организма определяет стадийное, волнообразное течение сифилитической инфекции с чередованием:

Периодов манифестации (активные высыпания)

Периодов скрытого состояния (латентные периоды) 1

Роль форм персистенции возбудителя:

Инцистирование, L-трансформация и незавершенный фагоцитоз являются причиной

длительной бессимптомной персистенции T. pallidum 1. Реверсия трепонем из форм выживания в патогенную спиралевидную форму – причина рецидивов сифилиса 1.

--Эпидемиологическое значение--

Оба варианта вторичного сифилиса относятся к ранним формам сифилиса (продолжительность заболевания до 2 лет) 1.

Эпидемиологическая опасность: источниками инфекции являются больные ранними формами сифилиса с мокнущими высыпаниями на коже и слизистых оболочках 1. В

эпидемическом отношении пациенты представляют опасность в сроки до 2 лет, и требуется предпринимать адекватные противоэпидемические меры 1.

Характеристика высыпаний вторичного сифилиса на коже.

--Общие характеристики сифилидов вторичного периода--

Все высыпания вторичного сифилиса имеют общие патогномоничные признаки, которые отличают их от проявлений других дерматозов:

Доброкачественное течение – элементы не вызывают субъективных ощущений

Отсутствие острых воспалительных явлений – нет выраженной гиперемии, отека

Отсутствие зуда и боли – пациенты обычно не испытывают дискомфорта

Полиморфизм – возможно одновременное существование различных типов высыпаний

Склонность к самопроизвольному разрешению – элементы исчезают без лечения через несколько недель

Отсутствие периферического роста элементов

Положительные серологические реакции в 100% случаев

Высокая контагиозность – особенно эрозивных и мокнущих элементов

--Типы высыпаний вторичного сифилиса--

Во вторичном периоде сифилиса на коже и слизистых оболочках наблюдаются различные типы высыпаний (сифилидов), которые имеют характерные морфологические признаки .

-розеолезные (пятнистые) высыпания-

Наиболее часто встречающийся тип высыпаний во вторичном периоде сифилиса . Характеристика розеолезных сифилидов:

Представляют собой пятнистые элементы

Имеют розовую или розово-красную окраску

Размер элементов варьирует от мелких до крупных Не возвышаются над уровнем кожи При надавливании могут временно бледнеть

Располагаются симметрично на туловище и конечностях Существуют в среднем 3-4 недели, иногда до 2 месяцев [web:20]

Различают несколько разновидностей розеолы:

Обычная розеола – типичные пятна округлой формы

Зернистая розеола (roseola granulata) – с наличием на поверхности пятна мелкой точечной зернистости, обусловленной выраженностью фолликулярного рисунка

Сливная розеола (roseola confluens) – образуется вследствие слияния отдельных пятен при очень обильном высыпании или при раздражении отдельных участков кожи

[web:20]

-папулезные (узелковые) высыпания-

Второй по частоте тип высыпаний вторичного периода . Папулезные сифилиды характеризуются следующим:

Представляют собой узелковые элементы, возвышающиеся над уровнем кожи Имеют плотную консистенцию при пальпации Цвет элементов – застойно-красный, медно-красный, буроватый

Размер папул варьирует от мелких (милиарных) до крупных (нумулярных)

Папулы не склонны к периферическому росту

При регрессе могут оставлять легкую пигментацию или воротничок Биетта

Чаще встречаются при рецидивном сифилисе [web:24]

-папуло-пустулезные (гнойничковые) высыпания-

Встречаются реже розеолезных и папулезных форм . Особенности:

Представляют собой папулы с гнойным содержимым

Развиваются обычно у ослабленных пациентов

Имеют неблагоприятное прогностическое значение

Могут указывать на снижение иммунитета или тяжелое течение заболевания

-везикулезные высыпания-

Встречаются очень редко во вторичном периоде сифилиса . Практически не имеют диагностического значения в современной клинической практике.

--Высыпания на слизистых оболочках--

Во вторичном периоде сифилиса наблюдаются поражения слизистых оболочек полости рта, глотки, гортани и половых органов .

-розеолезные сифилиды слизистых-

Характеристика:

Могут быть ограниченными или сливными

Представляют собой пятнистые элементы на слизистой Имеют розовую или красноватую окраску

Четко отграничены от окружающей здоровой слизистой

-папулезные сифилиды слизистых-

Претерпевают характерную эволюцию :

Опаловые папулы – начальная стадия, элементы имеют беловатый, опаловый оттенок

Эрозивные папулы – папулы с эрозированной поверхностью, наиболее заразны

Вегетирующие папулы – разрастающиеся папулы с тенденцией к вегетации

Рагадиформные папулы – папулы с линейными трещинами

Язвенные сифилиды – встречаются редко, представляют собой изъязвившиеся папулы

--Дополнительные проявления вторичного сифилиса--

Помимо основных высыпаний, к проявлениям вторичного периода сифилиса относят специфические изменения кожи и ее придатков .

-сифилитическая лейкодерма-

Специфическое нарушение пигментации кожи:

Локализуется преимущественно на коже передней и переднебоковых поверхностей шеи («ожерелье Венеры»)

Представляет собой депигментированные пятна округлой формы Пятна окружены гиперпигментированной каймой

Является поздним симптомом вторичного сифилиса Может сохраняться длительное время даже после лечения

-сифилитическая алопеция-

Специфическое выпадение волос, имеет несколько форм :

Диффузная алопеция – равномерное поредение волос по всей волосистой части головы

Мелкоочаговая алопеция – множественные мелкие очаги облысения округлой формы, создают вид «меха, изъеденного молью»

Смешанная алопеция – сочетание диффузной и очаговой форм

--Сопутствующие проявления--

Во вторичном периоде сифилиса возможны системные проявления заболевания :