Занятие №10-11 +

Диаметр: от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см ¹ Некоторые эрозии покрыты серовато-белым налетом ¹

На губах ¹ ³:

При расположении шанкра на губах иногда образуется значительный отек Губа отвисает, шанкр держится дольше, чем на других местах ¹

При присоединении вторичной инфекции эрозия может углубляться, образуется язва с грязно-серым некротическим налетом ¹

Регионарный лимфаденит при локализации на губах или слизистой рта ¹:

Развивается через 5-7 дней после появления шанкра Обычно увеличиваются подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы

Плотно-эластической консистенции, подвижные, не спаянные между собой, безболезненные При присоединении вторичной инфекции или травмирующих моментов могут стать болезненными

Одновременно могут увеличиваться поверхностные шейные и затылочные лимфатические узлы

Атипичные формы на слизистой рта ¹:

В углах рта и в области переходных складок: шанкр приобретает вид трещины

При растяжении складки определяются овальные очертания

Может напоминать заеды, но они не имеют уплотнения в основании На языке:

Обычно одиночный, возникает чаще в средней трети

Формы: эрозивная, язвенная, щелевидная (у лиц со складчатым языком вдоль складок)

При расположении на спинке языка из-за значительного инфильтрата резко выступает над окружающей тканью

Характерно отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра и его безболезненность

В области десен:

Имеет вид ярко-красной гладкой эрозии

В виде полулуния окружает два зуба

Язвенная форма очень сходна с банальным изъязвлением и имеет мало признаков первичной сифиломы

Диагностику облегчает выявление бубона в подчелюстной области

Дифференциальный диагноз первичной сифиломы с герпетисчаской эрозией.

В типичных случаях твердого шанкра дифференциальная диагностика затруднений не представляет ¹ ³. Однако при нетипичной клинической картине или осложненных шанкрах приходится проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний ¹ ³.

--Простой герпес (herpes simplex, herpes progenitalis)-- ¹ ³

При локализации на гениталиях ¹:

Образуется группа пузырьков, расположенных на фоне розового пятна После вскрытия остаются мелкие сгруппированные эрозии, образующие при сливании сплошную эрозию

Отличия от первичной сифиломы ¹ ³:

Мелкофестончатые края ¹ ³

Обрывки эпидермиса ¹ Неровные очертания ³

Воспалительная гиперемия в окружности ¹ Эрозия располагается на гиперемированном, слегка отечном основании ³

Отсутствие уплотнения или небольшое уплотнение в основании ¹ ³

Болевые ощущения (жжение или зуд) ¹ ³

Отрицательные результаты исследований на бледную трепонему ¹ Отсутствие регионарного лимфаденита ¹ ³

Высыпаниям предшествуют пузырьки, которые никогда не возникают в процессе формирования шанкра ³ Герпетические эрозии почти всегда быстро возникают и быстро эпителизируются ³

Герпес в отличие от твердого шанкра часто бывает рецидивирующим ³

Важное замечание ¹ ³:

Исследования на трепонему в этих случаях надо проводить несколько раз (так же как серологические исследования крови на сифилис), чтобы не пропустить герпетиформный твердый шанкр, который клинически очень напоминает эрозию при простом герпесе ¹ При длительном существовании герпетической эрозии на губе в ее основании

появляется инфильтративное уплотнение, что усиливает сходство эрозии с первичной сифиломой ³

Дифференциальный диагноз первичной сифиломы с мягким шанкром.

--Мягкий шанкр-- ³

Отличия от первичной сифиломы:

Большая глубина язвы Подрытость краев Обильное гнойное отделяемое

Отсутствие в основании язвы плотного инфильтрата Наличие в окружности язвы выраженных воспалительных явлений (краснота, отечность)

При пальпации язва резко болезненна Чаще множественна (отсевы), чем одиночна

Поражение лимфатических узлов:

Не является обязательным Возникает лишь как осложнение

Носит характер острого гнойного воспаления (воспалительный бубон)

Лабораторная диагностика: в отделяемом обнаруживаются стрептобациллы мягкого шанкра.

Дифференциальный диагноз первичной сифиломы с шанкриформной пиодермией.

--Шанкриформная пиодермия-- ¹ ³

Наиболее трудный дифференциальный диагноз ³. Представляет наибольшие затруднения при дифференциальной диагностике с твердым шанкром ¹.

Характеристика:

Редкая форма поражения кожи ³ Заболевание вызывает стрептококк ¹

Локализуется чаще всего на половых органах (крайняя плоть, венечная борозда) и красной кайме губ ³

Сходство с твердым шанкром ¹ ³:

Образуется одиночная эрозия или, чаще, язва ¹ Характеризуется образованием резко ограниченной эрозии или язвы ³ Округлые очертания ¹ Плотные неподрытые края и дно ¹

В основании прощупывается выраженное уплотнение ³ Инфильтрат всегда выходит за пределы язвы ¹ Скудное серозное или серозно-гнойное отделяемое ¹

Нередко регионарный лимфаденит, имеющий все черты сифилитического ¹

Поражение близлежащих лимфатических узлов: увеличиваются в размерах, уплотняются, но остаются свободно подвижными ³

Окончательная диагностика ¹ ³:

Многократные, повторные отрицательные результаты исследований отделяемого на бледную трепонему ¹ ³

Отсутствие трепонем в пунктате лимфатических узлов ¹ Отрицательные результаты повторных исследований крови (реакция Вассермана) ¹ ³

+. Дифференциальный диагноз первичной сифиломы с чесоточной эктимой

--Чесоточный ход, осложненный вторичной инфекцией (чесоточная эктима)-- ³

При локализации на половых органах: может вызвать подозрение на наличие твердого шанкра.

Отличия:

Отсутствие в основании отчетливого уплотнения Гнойное отделяемое, легко засыхающее с образованием корки Обычные жалобы больного на общий зуд

+. Дифференциальный диагноз первичной сифиломы с кожным раком

--Кожный рак (распадающаяся раковая опухоль)-- ¹

При локализации: на половых органах, в особенности при некоторых экстрагенитальных локализациях (красная кайма губ, грудной сосок у женщин).

Сходство с твердым шанкром:

Плотное основание язвы Отсутствие в окружности воспалительных явлений

Отличия от первичной сифиломы:

Сформировавшаяся раковая язва располагается глубже, чем первичная сифилома Края очень плотные, неровные, часто изъеденные Дно неровное и легко кровоточит Крайне медленное развитие язвенного поражения

Чаще бывает у лиц пожилого возраста (твердый шанкр - у молодых)

Отсутствие поражения лимфатических узлов или лишь через длительный срок (несколько месяцев) наступающее поражение

Решающая диагностика: обнаружение в соскобе из язвы бледной трепонемы при сифилисе и раковых клеток при раке.

+. Дифференциальный диагноз первичной сифиломы с гуммозной язвой

--Гуммозная язва-- ¹

Сходство: также имеется плотный инфильтрат краев и дна, но не столь выраженный.

Диагностику облегчают:

Гуммозный стержень Результаты серологических реакций

Дифференциальный диагноз первичной сифиломы с туберкулезной язвой.

--Милиарный язвенный туберкулез слизистой оболочки полости рта-- ¹

Отличия от твердого шанкра:

Как правило, множественные язвы Болезненные Имеют неровные и подрытые края

Вокруг них часто можно видеть желтые точки (точки Трела)

+. Дифференциальный диагноз первичной сифиломы с пузырчаткой и других заболеваниях.

--Травматические эрозия и язва, эрозии при пузырчатке, афтах-- ¹

Отличия от твердого шанкра:

Отсутствие уплотнения в основании

Травматическая эрозия:

Обычно быстро разрешается после устранения причины травмы

--Эрозии на слизистой оболочке рта и губах при других заболеваниях-- ¹

Заболевания: красный плоский лишай, лейкоплакия, красная волчанка.

Отличия от шанкра:

Отсутствие уплотнения в их основании

Соответствующие изменения слизистой оболочки

Атипичные первичные сифиломы.

-индуративный отек- ¹ ² ³

Индуративный отек представляет собой специфическое поражение мелких лимфатических сосудов кожи ³.

Локализация: область больших половых губ, мошонки или крайней плоти, т.е. местах с большим количеством лимфатических сосудов ¹ ² ³.

Клинические признаки ¹ ² ³:

Пораженный участок увеличивается в 2-4 раза ² Ткани уплотнены При надавливании углубления не образуются

Кожа приобретает застойную синюшную окраску или сохраняет нормальный цвет ¹ ²

Безболезненность поражения ² Отсутствие островоспалительных явлений ²

Особенности:

Держится стойко, несколько недель ³ Разрешается крайне медленно даже под влиянием специфического лечения ³

Может возникнуть без твердого шанкра, как самостоятельное первичное проявление сифилиса ³ Диагностике способствуют регионарный лимфаденит, анамнез, данные обследования

полового партнера и положительные результаты серологического исследования крови (во второй половине первичного периода) ¹

-шанкр-амигдалит- ¹ ² ³

Проявляется увеличением и уплотнением одной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы ¹.

Характеристика ¹ ²:

Одностороннее значительное увеличение миндалины Миндалина приобретает медно-красный цвет ¹ или плотная, островоспалительные явления отсутствуют ² Безболезненная, плотная ¹

При пальпации миндалины шпателем ощущается ее упругость ¹

Отличия от ангины ¹:

Односторонность поражения Отсутствие болей и острой воспалительной гиперемии Нет нарушений общего состояния Температура тела нормальная

Нет выраженных воспалительных явлений в окружности миндалины Резкие границы шанкра Нет лихорадки и болезненности при глотании

Диагностика ¹:

На поверхности миндалины (после легкого поглаживания платиновой петлей) легко находят большое количество бледных трепонем Регионарный склераденит на шее у угла нижней челюсти (лимфатические узлы 1-3 см,

подвижные, плотно-эластической консистенции, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные)

Появление положительных серологических реакций крови

Примечание: Если на миндалине располагается эрозия или язва первичного периода сифилиса, то говорят о первичной сифиломе, расположенной на миндалине ¹.

Формы твердого шанкра на миндалине ¹:

Язвенная: миндалина увеличена, плотная, на ней расположена мясо-красная овальная язва с пологими ровными краями, слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована Ангиноподобная (шанкр-амигдалит): эрозии или язвы нет Комбинированная: язвенная на фоне ангиноподобной

-шанкр-панариций- ¹ ² ³

Наиболее атипичный из всех шанкров ².

Локализация: обычно на пальцах рук, преимущественно у медицинского персонала (лаборанты, гинекологи, стоматологи, патологоанатомы) ¹ ³. Чаще на дистальной фаланге указательного или большого пальца кисти ² ³.

Клинические признаки ¹ ² ³:

Булавовидное вздутие концевой (ногтевой) фаланги ¹ ²

Палец представляется отечным ³ Кожа имеет синюшно-красную окраску ²

На тыльной поверхности ногтевой фаланги располагается глубокая язва ² ³

Дно покрыто некротически-гнойным распадом ² Края неровные, изъеденные, иногда нависающие ² ³

Резкая, «стреляющая» болезненность ¹ ²

Плотный инфильтрат ¹

Диагностика:

Диагностику облегчают плотный инфильтрат, отсутствие островоспалительной эритемы ¹ Регионарный лимфаденит в области локтевых (и подмышечных) лимфатических узлов ¹ ³

Увеличенные локтевые и подмышечные лимфатические узлы при пальпации также болезненны ³ Является результатом профессионального заражения ²

Редко диагностируется своевременно ² Обычно диагноз сифилиса ставят уже после появления высыпаний вторичного периода ²

Важно: Шанкр-панариций не следует смешивать с типичными шанкрами на пальце ².

--Течение твердого шанкра-- ² ³

Твердый шанкр чаще сохраняется до начала вторичного периода и вскоре заживает ² Редко существует до нескольких недель и после появления генерализованной сыпи ² Еще реже заживает до наступления вторичных проявлений ² Зависит в основном от его размеров ²

Оставленный без лечения может существовать многие недели и даже месяцы ³ Чем значительнее выражено уплотнение в основании шанкра, тем дольше он существует и тем медленнее разрешается ³ У больных с выраженными явлениями вторичного свежего сифилиса почти как правило обнаруживается и твердый шанкр ³

Осложнения первичной сифиломы.

У ряда больных первичная сифилома осложняется присоединившейся вторичной бактериальной инфекцией (стафилококк, стрептококк, трихомонадная, фузоспириллезная инфекция) ¹ ² ³.

--Баланит и баланопостит-- ¹ ² ³

Наиболее частые осложнения твердого шанкра ¹ ³.

Механизм развития: присоединение бактериальной или трихомонадной инфекции ¹ ³.

Клинические проявления ¹ ³:

Вокруг шанкра появляются отечность, яркая эритема Мацерация эпителия

Отделяемое на поверхности шанкра становится серозно-гнойным Острые воспалительные явления в окружности шанкра ³ Значительно затрудняет обнаружение бледных трепонем ¹

Лечение: примочки изотоническим раствором натрия хлорида (1-2 дня) ¹ или физиологическим раствором ³, что:

Быстро устраняет воспалительные явления ³ Восстанавливает типичную картину твердого шанкра ³

Дает возможность при повторных исследованиях установить правильный диагноз ¹

Важно: До уточнения диагноза нельзя назначать антибиотики, которые могут вызвать быстрый регресс как сифилитических, так и банальных поражений и тем самым затруднить окончательную диагностику ²

--Фимоз-- ¹ ² ³

Баланопостит может приводить к сужению крайней плоти, что не позволяет открыть головку полового члена ¹ ³.

Клинические проявления ¹ ³:

В результате отека крайней плоти половой член представляется увеличенным Покрасневшим, болезненным Крайняя плоть не заворачивается за головку члена

Из суженного отверстия препуциального мешка выделяется гной ³ Твердый шанкр, расположенный в венечной борозде или на внутреннем листке

крайней плоти, не доступен для исследования отделяемого на бледную трепонему ¹

Диагностика ¹ ³:

Иногда через отечную крайнюю плоть удается прощупать ограниченное уплотнение ³ Диагностику сифилиса облегчают увеличенные регионарные лимфатические узлы, в пунктате которых ищут возбудитель ¹ Типичное поражение паховых лимфатических узлов ³

Обнаружение в пунктате из них бледных трепонем ³

--Парафимоз («удавка»)-- ¹ ² ³

Попытка насильственного открытия головки полового члена при фимозе может привести к парафимозу ¹.

Механизм развития ¹ ³:

Отечное и инфильтрированное препуциальное кольцо ущемляет головку ¹ Отек крайней плоти, находящейся за обнаженной головкой полового члена ³

В результате механического нарушения крово- и лимфообращения отечность увеличивается ¹

Последствия: может наступить омертвение тканей головки полового члена и крайней плоти ¹ или гангрена головки ³.

Лечение ¹:

В начальных стадиях: выпустить серозную жидкость из отечной полости крайней плоти (многократно прокалывают истонченную кожу стерильной иглой) и попытаться «вправить» головку При отсутствии эффекта: приходится рассекать крайнюю плоть

--Гангренизация и фагеденизм-- ¹ ² ³

Более тяжелые, но и более редкие осложнения твердого шанкра ¹.

Предрасполагающие факторы ¹ ² ³:

Наблюдаются у ослабленных больных и алкоголиков ¹ ²

Результат присоединения фузоспириллезной инфекции ¹ ³

Гангренизация ¹ ² ³:

На поверхности шанкра образуется грязно-черный или черный струп ¹ ³

По отторжении струпа образуется обширная язва ³

Фагеденизм ¹ ²:

Струп может распространяться за пределы первичной сифиломы ¹ Гангрена распространяется как в глубину, так и периферически за пределы твердого шанкра ³ Характеризуется повторными вспышками гангренизации ²

Распространение язвенного процесса вширь и вглубь от первичной сифиломы ²

Общие явления ¹ ³:

Процесс может сопровождаться повышением температуры тела Озноб, головная боль и другие общие явления ¹ Разбитость ³

Обусловлены интоксикацией и явлениями септикопиемии ³ Сопровождается кровотечениями ²

Исход: после заживления гангренозной язвы остается грубый рубец ¹.

--Смешанный шанкр-- ³

Возникает при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром ³.