Занятие №10-11 +

Современные данные:

В последние десятилетия регионарный склераденит отсутствует у 1,3-8% больных первичным сифилисом ¹ В очень редких случаях может быть слабовыраженным или отсутствует ²

--Клинические признаки-- ¹ ² ³

Размеры: лимфатические узлы увеличиваются до 2-3 см в диаметре ¹, до размеров фасоли, мелкой сливы, иногда голубиного яйца ² ³.

Характеристика лимфатических узлов ¹ ² ³:

Становятся плотноэластическими Не спаяны между собой, окружающими тканями и кожей Безболезненны

Свободно подвижны, имеют овоидную форму ² При пальпации пружинят ² Кожа над ними не изменена ¹ ²

Характерно: увеличивается не один лимфатический узел, а группа («плеяда») узлов, причем один из них представляется наиболее крупным, другие поменьше ² ³

--Локализация регионарного лимфаденита--

При генитальной локализации шанкра ¹ ² ³:

Характерным изменениям подвергаются паховые лимфатические узлы ² Паховый лимфаденит чаще всего бывает двусторонним (даже если твердый шанкр располагается на одной стороне) ¹

Происходит вследствие хорошо развитых анастомозов лимфатической системы ¹

Односторонний лимфаденит встречается реже ¹ ²

Наблюдается обычно на стороне локализации шанкра ¹

Лишь в виде исключения на стороне, противоположной шанкру ¹

В последнее время число больных односторонним лимфаденитом заметно увеличилось (по данным Ю.К. Скрипкина, составляют 27% больных с твердым шанкром) ¹

При недоступных для клинического определения локализациях ¹ ³:

При твердом шанкре на шейке матки и на слизистых оболочках прямой кишки клинически определить регионарный лимфаденит не удается ¹ Увеличиваются лимфатические узлы в полости малого таза ¹ При локализации шанкра на слизистой оболочке цервикального канала ³

При экстрагенитальных локализациях:

При твердом шанкре на губах или слизистой оболочке рта: увеличиваются подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы (иногда передние ушные) ¹ ³

Одновременно могут увеличиваться поверхностные шейные и затылочные лимфатические узлы ¹

При шанкре-панариции: регионарный лимфаденит в области локтевых (и подмышечных) лимфатических узлов ¹ ³

--Течение и особенности-- ¹ ² ³

Регионарный лимфаденит продолжается долго и разрешается медленно, несмотря на специфическое лечение ¹ Держится долго и разрешается очень медленно, даже в условиях специфического лечения ³

Сифилитический склераденит никогда не нагнаивается и не вскрывается ²

Иногда больные первичным сифилисом обращаются к врачу с жалобой только на увеличение лимфатических узлов, причем шанкр они могут не заметить в связи с малодоступной или недоступной наружному осмотру локализацией (эндоуретральный, анальный шанкр, небольшие шанкры на женских половых органах) ²

Лечение антибиотиками в инкубационном периоде сифилиса по поводу каких-либо сопутствующих заболеваний может привести к тому, что регионарный лимфаденит может возникнуть раньше твердого шанкра ²

--Изменения при осложнениях-- ¹ ²

При присоединении вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк, фузоспириллезный симбиоз) ²:

Регионарные лимфатические узлы часто становятся болезненными ¹ ²

Иногда спаянными и малоподвижными ² Кожа над ними может краснеть и отекать ²

---РЕГИОНАРНЫЙ ЛИМФАНГИТ---

Третий симптом первичного сифилиса ¹ ² ³. Представляет собой менее постоянный, но характерный признак первичного сифилиса ³.

Механизм развития: воспаление лимфатических сосудов ¹. Поражается лимфатический сосуд на протяжении от твердого шанкра до близлежащих лимфатических узлов ³.

--Клинические признаки-- ¹ ² ³

Развивается в виде плотного безболезненного шнура ¹ Прощупывается в виде плотноэластического безболезненного тяжа ³

Иногда по ходу тяжа образуются небольшие четкообразные утолщения ¹ ³

Не спаян с окружающими тканями ³ Кожа над пораженным сосудом нормальна ³

--Локализация--

Примерно у 40% мужчин лимфангит располагается на передней (спинке) поверхности полового члена (при генитальном твердом шанкре) ¹ ²

Лучше всего тяж регионарного лимфангита прощупывается на спинке полового члена, у его корня ³

---ПОЛИАДЕНИТ---

Время появления: в конце первичного периода сифилиса (примерно с 3-4-й недели существования твердого шанкра) ² ³.

Характеристика: выявляются изменения в других, отдаленных от места локализации твердого шанкра, доступных ощупыванию лимфатических узлах ³. Начинают постепенно увеличиваться и становятся плотными уже все лимфатические узлы ².

--Локализация-- ² ³

Увеличиваются следующие группы лимфатических узлов:

Шейные

Затылочные

Локтевые

Подмышечные

--Клинические признаки-- ³

Лимфатические узлы увеличиваются в размерах до величины крупной горошины или лесного ореха Всегда меньшей величины, чем величина регионарных лимфатических узлов

Консистенция становится плотно-эластической Не спаиваясь с окружающими тканями и покрывающей их кожей, свободно подвижны При пальпации безболезненны

--Течение и значение-- ² ³

Важный сопутствующий симптом конца первичного и начала вторичного сифилиса ² Существует многие месяцы ³ Разрешается очень медленно ³

Диагностическую ценность имеет лишь в комплексе прочих симптомов сифилиса ²

--Основные принципы диагностики-- ¹ ² ³

Базируется на ¹:

Весьма характерной симптоматике Клинической картине первичной сифиломы Регионарном лимфадените

Обязательное условие ¹ ² ³:

Нахождение бледных трепонем в отделяемом шанкра или пунктате лимфатических регионарных узлов ¹ Диагноз должен быть подтвержден обнаружением в отделяемом с поверхности шанкра

бледных трепонем, а при невозможности произвести такое исследование - в пунктате регионарных лимфатических узлов ³ Как бы типична ни была клиническая выраженность первичной сифиломы, диагноз должен быть подтвержден лабораторно ³

Методы обнаружения бледных трепонем ¹:

В отделяемом первичной сифиломы при исследовании в темном поле легко находят бледную трепонему В соскобе с поверхности шанкра легко обнаруживаются бледные трепонемы

На поверхности миндалины (при шанкре-амигдалите) после легкого поглаживания платиновой петлей легко находят большое количество бледных трепонем

--Серологическое исследование крови-- ¹ ³

Значение:

Важным подспорьем в диагностике являются серологические реакции (в первичном серопозитивном периоде) ¹

Менее надежным для подтверждения диагноза первичной сифиломы ³

Время появления положительных реакций:

Серологические реакции крови становятся положительными лишь в конце 3-й ...

начале 4-й недели после образования твердого шанкра ³

Практическое применение ³:

Всегда следует производить серологическое исследование

Дает возможность определить давность первичного периода сифилиса (syphilis I seronegativa, syphilis I seropositiva)

Имеет большое значение для определения плана лечения больного

Необходимость повторных исследований ¹:

Исследования на трепонему в случаях, требующих дифференциальной диагностики, надо проводить несколько раз (так же как серологические исследования крови на сифилис)

--Дополнительные методы-- ¹ ³

Результаты осмотра полового контакта ¹ Весьма желательно прибегать и к так называемой конфронтации, т.е. осмотру лица, от

которого, по указаниям больного, могло произойти заражение ³ Данные обследования полового партнера ¹

--Особенности диагностики атипичных форм--

При индуративном отеке ¹:

Диагностике способствуют регионарный лимфаденит, анамнез, данные обследования полового партнера и положительные результаты серологического исследования крови (во второй половине первичного периода)

При шанкре-панариции ²:

Диагноз шанкра-панариция очень труден Нередко устанавливается лишь тогда, когда у больного уже выявляются симптомы вторичного периода

При осложненных шанкрах ¹:

В осложненных шанкрах редко удается обнаружить бледную трепонему Назначение индифферентных примочек (лучше всего из физиологического раствора) быстро устраняет воспалительные явления и восстанавливает типичную картину твердого шанкра

Характеристика типичной первичной сифиломы.

--Основные клинические признаки--

Твердый шанкр представляет собой эрозию или поверхностную язву правильных округлых или овальных очертаний, блюдцеобразной формы с резкими четкими границами ¹ ² ³.

Характерные признаки типичного твердого шанкра ²:

Отсутствие островоспалительных явлений в окружности Одиночность или единичность (хотя возможны множественные формы)

Правильные (округлые или овальные) очертания с четкими границами Приподнятость элемента над окружающей здоровой кожей или слизистой оболочкой Гладкое, блестящее («лакированное») дно

Пологие (блюдцеобразные) края Цвет дна: синюшно-красный, мясо-красный или похожий на цвет испорченного сала ¹

²

Скудное серозное отделяемое, придающее шанкру блестящий вид ¹ ²

Плотноэластический («хрящевидный») инфильтрат в основании (узловатый,

пластинчатый или листовидный) ¹ ²

Безболезненность или слабая болезненность ¹ ²

Устойчивость к местной дезинфицирующей и противовоспалительной терапии ²

--Развитие твердого шанкра--

По истечении инкубационного периода на месте внедрения трепонем вначале появляется красное пятно , переходящее затем в плотный узелок с резко очерченными границами ². В течение 7-10 дней узелок значительно увеличивается в размерах, а инфильтрация его основания принимает характер специфического уплотнения ². Вследствие нарушения питания эпидермиса, вызванного характерным для сифилиса поражением сосудов, в центре инфильтрата происходит некротизация и образуется эрозия или язва ² ³.

Особенности заживления:

Эрозивный шанкр заживает бесследно ¹ ³

Язвенный шанкр после заживления оставляет рубец ¹ ³

Края язвенного шанкра выше и выступают над дном

Инфильтрат выражен резче ¹

--Гистопатология (гистология) твердого шанкра--

-общая характеристика- ¹ ² ³

Твердый шанкр представляет собой:

Мощный воспалительный инфильтрат в соединительнотканном слое (дерме) ¹ ²

Инфильтративно-эрозивное или инфильтративно-язвенное образование ² С характерными изменениями в сосудах дермы ²

-основные патогистологические признаки- ¹ ²

Инфильтрат ¹ ² ³:

Состоит из лимфоцитов и плазматических клеток ¹ ² ³

Более компактный в центральной части ¹ ³

По периферии инфильтрат имеет околососудистое расположение (располагается лишь муфтообразно вокруг сосудов) ¹ ³

Эпителий (эпидермис) ¹ ² ³:

В центральной части над компактным инфильтратом отсутствует ¹ ² ³

Отсутствие эпидермиса (и части дермы) в центральной зоне препарата вследствие образования очагов и зон некроза ² В периферической зоне слегка утолщен ³

Изменение кровеносных и лимфатических сосудов ¹ ² ³:

Стенки сосудов пронизаны клеточным инфильтратом ¹ ³

Изменение всех оболочек (панваскулит) ²

Значительная пролиферация эндотелия вплоть до облитерации сосудов ¹ ²

Со стороны эндотелия отмечается значительная пролиферация ³ Облитерация и тромбоз некоторых сосудов ¹ ²

Отдельные сосуды полностью облитерированы и тромбированы ³

Бледная трепонема ¹ ² ³:

При окрашивании на бледную трепонему ее в большом количестве обнаруживают внутри и вокруг стенок сосудов ¹ Обнаруживаются в большом числе, особенно внутри и вокруг стенок капилляров и лимфатических сосудов ³

Множество бледных трепонем во всех участках (особенно в стенках сосудов и в их окружности) ²

--Размеры и количество--

Размеры твердого шанкра ¹ ² ³:

Типичные: величина обычно до 1 см, в среднем с 10-15-копеечную монету ¹ ³

Карликовый шанкр : размером до макового зерна или едва достигает размеров чечевицы ² ³

Под увеличительным стеклом обнаруживают все характерные признаки первичной сифиломы ²

Гигантский шанкр : величина может достигать детской ладони или пятикопеечной монеты ¹ ² ³

Обычно располагаются на местах с обильной подкожной жировой клетчаткой (область лобка, живота, подбородок) ² ³

Количество шанкров:

Твердый шанкр чаще бывает одиночным ¹ ² ³

В последние десятилетия заметно возросло число больных с множественными шанкрами (2-3 и более) ¹ ² ³

По данным разных авторов: от 20% до 45,7% случаев ¹

Шанкры-близнецы : все находятся в одной и той же стадии развития (результат одновременного проникновения инфекции через несколько входных ворот) ²

Последовательные шанкры : появляются в разное время и отличаются степенью зрелости (инфицирование происходило в разное время) ²

Биполярные шанкры: одновременное возникновение на двух далеко отстоящих друг от друга частях тела (например, на половых органах и красной кайме губ) ³

--Локализация твердого шанкра--

Наиболее частым местом локализации в связи с преимущественным заражением путем полового контакта являются половые органы ¹ ² ³.

У мужчин ¹ ² ³:

Головка полового члена Область венечной борозды

Препуциальный мешок (внутренний и наружный листки крайней плоти)

Реже: кожа мошонки, лобка Слизистая оболочка уретры (чаще в области губок и ладьевидной ямки)

Клинически: сукровичное выделение из уретры, ограниченное уплотнение при пальпации ³

Область ануса (у гомосексуалистов) ¹

В анальных складках шанкр приобретает вид трещины ³

Отличается от банальных трещин развороченностью краев, неполным смыканием, отсутствием кровоточивости, меньшей болезненностью ³

У женщин ¹ ² ³:

Большие и малые половые губы Клитор, уздечка Задняя спайка ¹

Шейка матки (по некоторым данным, в 11-12% случаев) ¹ ²

Располагается чаще всего вокруг маточного зева

Имеет вид резко ограниченной эрозии кольцевидной или полулунной формы

Гладкая мясо-красного цвета поверхность, отделяющая серозный или серозногнойный экссудат ³

Крайне редко: стенки влагалища ³ Слизистая оболочка цервикального канала ³

Экстрагенитальные локализации ¹ ² ³:

Второе место по частоте : слизистая оболочка рта (губы, десны, язык, мягкое небо, миндалины) ² ³

На губах ¹ ² ³

Язык (чаще в средней трети) ¹

Миндалины ¹ ² ³

Десны ¹

Переходные складки ¹

Углы рта ¹ Пальцы рук (обычно у медицинского персонала: лаборанты, гинекологи, стоматологи) ¹ ³

Реже: лобок, бедра, живот ¹ Другие возможные локализации: веки, конъюнктива век и глазного яблока, кончик

носа, ушные раковины, волосистая часть головы, затылок, спина, голени, подошва ¹ ³

Примечание: Экстрагенитальные твердые шанкры, а также шанкры на шейке матки нередко не выявляются, и первичный сифилис своевременно не диагностируется ¹.

--Варианты твердого шанкра по форме--

Дифтеритический твердый шанкр : покрыт сероватой некротической пленкой ²

Корковый твердый шанкр : наблюдается на местах, где легко происходит высыхание отделяемого (на лице - нос, подбородок, на коже губ, животе, стволе полового члена) ²

Может иметь большое сходство с пиодермическими элементами: импетиго, эктимой ²

Щелевидный шанкр : напоминает по форме трещину, листы книги ²

Локализуется обычно в мелких складках кожи: в углах рта, в межпальцевых складках, в области заднего прохода ²

Эрозивный шанкр Фольмана : не имеет в основании четкого уплотнения, обычно локализуется на головке полового члена ²

Герпетиформный твердый шанкр : клинически очень напоминает эрозию при простом герпесе ¹

В пользу шанкра свидетельствуют уплотнение в основании эрозии, отсутствие субъективных ощущений, регионарный лимфаденит и обнаружение бледной трепонемы ¹

--Особенности локализации на слизистой оболочке рта--

Общее описание ¹ ² ³:

Твердый шанкр может возникнуть на любом участке красной каймы губ или слизистой оболочки рта ¹ Развитие начинается с появления ограниченной гиперемии, в основании которой в

течение 2-3 дней возникает уплотнение из-за воспалительного инфильтрата ¹ Постепенно увеличивается и достигает диаметра 1-2 см ¹ В центральной части происходит некроз и образуется эрозия мясо-красного цвета, реже - язва ¹

Достигнув полного развития в течение 1-2 недель, представляет собой круглую либо овальную безболезненную эрозию мясо-красного цвета или язву с блюдцеобразными краями ¹