Занятие №10-11 +

Троекратное в течение беременности В первой половине: при первом посещении женской консультации

Во второй половине: на 6-7-м месяце, не позднее оформления декретного отпуска При положительных результатах МРП необходимо исследовать РИБТ и РИФ

Профилактическое лечение беременных ¹:

Проводится до снятия с учета болевшим сифилисом во время каждой беременности Если все серологические реакции стали негативными до наступления беременности – профилактическое лечение не проводится После снятия с учета профилактическое лечение проводится при первой

беременности только женщинам с серорезистентностью Женщины, получившие превентивное лечение, профилактическому лечению в период беременности не подлежат ¹

Сроки профилактического лечения ¹:

Если основное лечение проведено в ранние сроки беременности – профилактическое начинают не позднее 6-7-го месяца Если основное лечение проводится в поздние сроки – профилактическое начинают не

более чем через 2 недели после основного ¹

Превентивное лечение беременных ¹:

Натриевая соль бензилпенициллина внутримышечно по 1 млн ЕД 4 раза в сутки – 10 суток Или бензилпенициллин-прокаином по 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки – 10 суток

При вторичном и раннем скрытом сифилисе – 20 дней При непереносимости пенициллина: полусинтетические пенициллины, цефтриаксон или эритромицин ¹

-лечение детей, больных сифилисом-

Лечение имеет ряд особенностей, зависящих от характера инфекции (приобретенный или врожденный сифилис), стадии заболевания, возраста и массы тела ребенка ¹.

Общие принципы ¹:

Детям до 2 лет назначают натриевую и новокаиновую соль пенициллина Старше 2 лет – также и бициллины

Для предупреждения аллергических реакций: антигистаминные средства, препараты кальция На 2-3-й день лечения и в конце курса исследовать кровь (РИФ, РИБТ, РПГА) ¹

Суточные дозы пенициллина (натриевая и новокаиновая соли) ¹:

До 6 месяцев: 100 000 ЕД/кг От 6 месяцев до 1 года: 75 000 ЕД/кг Старше 1 года: 50 000 ЕД/кг

Суточную дозу делят на 6 равных разовых доз для водорастворимого пенициллина и на 2 дозы для новокаиновой соли ¹.

Бициллин-1, бициллин-3 или бициллин-5 (детям старше 2 лет) ¹:

По 300 000 ЕД 1 раз в сутки При хорошей переносимости после нескольких инъекций: по 600 000 ЕД 1 раз в 2 суток

(по 300 000 ЕД в каждую ягодицу)

Длительность лечения ¹:

Превентивное: 2 недели Профилактическое: 2-4 недели

Специфическое при раннем врожденном сифилисе: 4 недели При позднем врожденном: 4 недели антибиотиками в сочетании с висмутовыми препаратами Свежие формы приобретенного сифилиса: 2 недели

Вторичный рецидивный и скрытый ранний: 4 недели ¹

При непереносимости пенициллина ¹:

Оксациллин внутримышечно по 100 000 ЕД/(кг·сут) в 4 введения – 10 суток Ампициллина натриевая соль: новорожденным 100 мг/кг, остальным детям 50 мг/кг, максимально 2 г/сут; суточную дозу делят на 4-6 инъекций Эритромицин (возраст 1-3 года): 0,4 г/кг в сутки; (3-5 лет): 0,5-0,75 г/кг; (6-7 лет): 0,75 г/ кг; (8-12 лет): до 1 г; препарат дают равными дозами 4-6 раз в сутки ¹

Ретарпен и экстенциллин в лечении детей ¹:

Доза: 50 000 ЕД/кг на инъекцию Внутримышечно двукратно с интервалом 7 дней

Можно проводить только при нормальной спинномозговой жидкости При невозможности спинномозговой пункции – лечение натриевой или новокаиновой солью пенициллина

Однокурсовой метод (К.К. Борисенко, О.К. Лосева, 1996) ¹:

Длительность: 30 дней Суточная доза: 100 000 ЕД/кг

-профилактическое лечение детей-

Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом ¹:

Подлежат клинико-серологическому обследованию в первые месяцы жизни (желательно в возрасте 2,5-3 месяца)

Обследование включает: консультацию педиатра, дерматовенеролога, невропатолога, оториноларинголога, офтальмолога, исследование крови (РПГА, РИФ, РИБТ), рентгенографию костей конечностей При клинических неврологических изменениях: спинномозговая пункция ¹

Не подлежат профилактическому лечению ¹:

Дети от матерей, получивших профилактическое лечение во время беременности, при отсутствии клинических, серологических и рентгенологических признаков болезни (остаются под наблюдением в течение года)

Дети от матерей, у которых после полноценного лечения серологические реакции стали отрицательными до беременности (не подлежат обследованию и наблюдению)

Подлежат профилактическому лечению ¹:

Дети, матери которых подлежали профилактическому лечению, но не получили его (длительность 2 недели)

Дети, матери которых получили неполноценное специфическое лечение (длительность 2 недели)

Дети от нелеченых матерей, больных сифилисом (лечение по схеме раннего врожденного сифилиса – 4 недели, даже при отсутствии признаков болезни) ¹

Особые случаи ¹:

При сомнительных результатах обследования показания к лечению устанавливают с учетом данных анамнеза, возраста ребенка и лечения матери Если ребенка впервые обследуют в возрасте старше 1 года при отрицательных результатах – лечение не проводят В сомнительных случаях – пенициллинотерапия 2 недели

Превентивное лечение детям ¹:

Ретарпеном или экстенциллином в дозе 50 000 ЕД/кг внутримышечно однократно При переливании крови от доноров, больных сифилисом: превентивное лечение в сроки до 3 месяцев после переливания

Дети, рожденные матерями, болевшими сифилисом ¹:

Остаются под наблюдением в кожно-венерологическом диспансере в течение года (если получили профилактическое лечение)

Дети от матерей, получивших профилактическое лечение во время беременности, не подлежат профилактическому лечению при отсутствии признаков болезни

Для старших детей ³:

От 1 года до 5 лет: 6 курсов пенициллином или (при изменениях в СМЖ, органах зрения) пенициллином в сочетании с висмутом От 5 до 15 лет: 8 курсов пенициллином (экмоновоциллином) или (при изменениях

СМЖ, органов зрения) пенициллином в сочетании с висмутом (висмут с 5-го курса)

--Техника проведения инъекций и возможные осложнения--

-техника инъекций-

Инъекции висмутовых препаратов и бициллина производятся внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы с соблюдением асептики ³.

Важные правила ³:

Сначала вколоть иглу Убедиться, что кровь не вытекает из просвета Надеть на иглу шприц

Медленно производить инъекцию

Невыполнение этих правил может угрожать развитием легочной эмболии или глубокой гангрены ягодицы (эшары) ³.

-реакция обострения-

В течение первого дня лечения пенициллином весьма часто (у больных с ранними формами – как правило) наблюдается так называемая реакция обострения ³:

Повышение температуры Активизация клинических проявлений Общее недомогание, головная боль

Трактуется как следствие массовой гибели и распада бледных трепонем Заканчивается к концу первых суток и не препятствует продолжению лечения ³

-осложнения при пенициллинотерапии-

Кожные высыпания ³:

Чаще всего крапивница Реже распространенная токсидермия

Назначается обильное питье, хлорид кальция, антигистаминные препараты Возможна нарастающая эозинофилия

Анафилактический шок (наиболее тяжелое, иногда смертельное осложнение) ³:

Возникает сразу после введения пенициллина

Характеризуется падением кровяного давления, цианозом, судорогами, потерей сознания Неотложная помощь:

Немедленное введение вазопрессорных препаратов (адреналин, норадреналин, эфедрин)

Кофеин

2% раствор димедрола подкожно

10% раствор глюконата кальция внутривенно или внутримышечно (10 мл)

При судорогах: 2 мл 2% раствора промедола внутримышечно

Согревание больного

Кислород ³

-противопоказания к применению пенициллина-

Бронхиальная астма Хроническая крапивница

Сенная лихорадка и другие аллергические состояния Плохая переносимость пенициллина ³

Для бициллина дополнительно ³:

Тяжелая форма гипертонической болезни Перенесенный инфаркт миокарда Заболевания желез внутренней секреции Острые желудочно-кишечные заболевания Активный туберкулез Заболевания кроветворной системы

Ослабленным больным и пожилым не следует применять разовую дозу бициллина свыше 1 200 000 ЕД ³

-осложнения при висмутовой терапии-

Легочная эмболия ³:

Развивается при попадании бициллина или взвеси висмута в вену Сразу после инъекции:

Неудержимый приступ кашля

Одышка и боль в груди

Головокружение, иногда обморочное состояние Острые явления проходят через несколько минут

Постепенно развивается типичная картина инфаркта легкого Разрешение в 2-3 недели ³

Эшара ³:

Возникает при попадании бициллина или взвеси висмута в артерию ягодицы с последующим тромбозом мелких сосудов кожи Сразу после инъекции: мучительные боли в ягодице, иррадиирующие в ногу Ягодица отекает, плотнеет

На коже яркая краснота, багрово-синюшные зигзагообразные пятна Повышение температуры Через несколько дней образуются сухие черные струпы

По отторжении струпов – язвы, медленно заживающие втянутым рубцом Возможны абортивные формы в виде фиолетовых пятен, быстро проходящие ³

---КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ И ИЗЛЕЧЕННОСТЬ---

--Клинико-серологический контроль после окончания лечения--

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение ¹ ³:

Контроль в течение 3 месяцев после лечения

Осуществляется 1 раз в 3 месяца ¹

После превентивного лечения – 1 год ³

Больные первичным серонегативным сифилисом ¹:

Ежеквартальный контроль в течение 3 месяцев

Снятие с учета после 6 месяцев диспансерного наблюдения ¹

Больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом ¹:

Контроль в течение 1-2 лет (в зависимости от скорости негативации реакций)

Проводится 1 раз в квартал

Снятие с учета после 1-2 лет диспансерного наблюдения ¹

Больные вторичным рецидивным, третичным, скрытым (ранним, поздним, неуточненным), висцеральным сифилисом и нейросифилисом ¹:

3-летний срок диспансерного наблюдения Ежеквартально в течение 2 лет Затем 1 раз в 6 месяцев в течение 3-го года

Снятие с учета после 3 лет диспансерного наблюдения ¹

Особенности для различных стадий ³:

У больных, начавших лечение в первичном серопозитивном или вторичном свежем периоде: серологические реакции становятся отрицательными после первого, реже второго курса При вторичном рецидивном сифилисе: чаще после второго, реже после третьего курса

В третичном периоде и при позднем врожденном сифилисе: реакции остаются положительными значительно дольше, переходят в отрицательные лишь во второй половине или в конце лечения, иногда остаются положительными и по окончании лечения ³

Дети ¹:

Получившие профилактическое или специфическое лечение по поводу раннего и позднего врожденного сифилиса: контроль в течение 3 лет (в течение первых 2 лет – 1 раз в 3 месяца, далее 1 раз в 6 месяцев)

Не подлежавшие профилактическому лечению: контроль в течение 1 года Получившие лечение по поводу приобретенного сифилиса: контроль как у взрослых ¹

--Рецидивы и серорезистентность--

При возникновении клинического или серологического рецидива ¹:

Обследование терапевтом (рентгенография органов грудной клетки)

Консультации невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога По показаниям спинномозговая пункция

Лечение в объеме, предусмотренном для вторичного рецидивного сифилиса с назначением неспецифических средств ¹

Серорезистентность:

Диагноз устанавливается, когда в течение года после окончания лечения по поводу ранних стадий серологические реакции с трепонемным и кардиолипиновыми антигенами остаются стойко положительными без тенденции к снижению титра реагинов ¹ Если через год после полноценного лечения негативация не наступила –

рассматривают как замедленную негативацию и продолжают наблюдение еще 6 месяцев ¹ Если в течение этого времени негативация не наступает – проводят дополнительное лечение ¹

Дополнительное лечение ¹:

Проводится одним курсом пенициллина в высоких дозах в комплексе с иммуномодуляторами Бензилпенициллин внутримышечно 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 28 дней

параллельно с неспецифическими средствами

Или бициллином: курс из 10 инъекций При непереносимости пенициллина – антибиотиками резерва

При отсутствии эффекта от дополнительного лечения повторно его не назначают Срок клинико-серологического контроля исчисляется от момента окончания основного лечения ¹

При сохранении положительных серореакций после полноценного лечения поздних форм сифилиса дополнительное лечение не проводится ¹.

РИФ и РИБТ: исследуют у больных со всеми формами сифилиса через 6 месяцев после окончания лечения и затем ежегодно до снятия с учета ¹.

Срок наблюдения больных серорезистентным сифилисом: не менее 3 лет, после чего пациент снимается с учета. Лица с серорезистентностью снимаются с учета после полноценного лечения (основного) через 5 лет ¹.

--Снятие с учета (определение излеченности)--

По окончании клинико-серологического наблюдения больные всеми формами сифилиса подлежат полному клиническому обследованию ¹ ³.

Обязательное обследование ¹ ³:

Консультации терапевта, невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога, рентгенолога Исследование спинномозговой жидкости проводится:

При снятии с учета пациентам, лечение которых было начато по поводу раннего и позднего нейросифилиса

Лицам, у которых в процессе контроля появились клинические проявления специфического поражения нервной системы

Лицам с серологической резистентностью, сохраняющейся к концу наблюдения ¹ При снятии с учета детей: консультации педиатра, невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога, рентгенография трубчатых костей (при костной патологии в анамнезе), РПГА, РИФ и РИБТ ¹

Критерии излеченности ¹ ³:

Соответствие лечения действующим инструкциям Данные клинического обследования (кожные покровы, слизистые оболочки, внутренние органы, нервная система, органы чувств)

Результаты рентгенологического обследования Результаты лабораторного (серологического и при показаниях спинномозговой жидкости) обследования ¹

Сроки снятия с учета по стадиям ¹:

Превентивное лечение: через 3 месяца Первичный серонегативный: после 6 месяцев диспансерного наблюдения

Первичный серопозитивный и вторичный свежий: после 1-2 лет Вторичный рецидивный и скрытый (ранний, поздний, неуточненный): после 3 лет

При стойкой негативации РПГА, РИФ, РИБТ (подтвержденной повторными исследованиями с интервалом не менее 6 месяцев) могут быть сняты с учета ранее

¹

Третичный сифилис: после 3 лет диспансерного наблюдения Висцеральный сифилис и нейросифилис: после 3 лет Серорезистентность: после 5 лет ¹

Сроки наблюдения для определения излеченности (из более ранних инструкций) ³:

После превентивного лечения – 1 год Лечение в первичном серонегативном периоде – 2 года

Для больных, начавших лечение в более поздние сроки – 5 лет В течение 1-го года явка 1 раз в 3 месяца В течение 2-го и 3-го года – 1 раз в 6 месяцев В течение последующих лет – 1 раз в год

При отсутствии негативации серологических реакций к концу лечения – явка 1 раз в месяц до наступления полной негативации ³

Возможность излечения подтверждается ¹ ³:

Отсутствием проявлений болезни на протяжении дальнейшей жизни у большинства лиц, получивших полноценное лечение Случаями повторного заражения (реинфекции)

Рождением женщинами, лечившимися до или в первой половине беременности, здорового потомства Отсутствием признаков специфического поражения при вскрытии лиц, погибших от

случайных причин, ранее полноценно лечившихся Результатами экспериментов на зараженных животных с пересадкой лимфатических узлов и внутренних органов

Успешными результатами реинфекции после применения современных препаратов ¹ ³

Дети, получившие лечение по поводу приобретенного сифилиса: допускаются в детские учреждения после выписки из стационара при условии систематического дальнейшего клинического и серологического диспансерного наблюдения ¹.

Одновременно с решением вопроса о снятии с учета решается в положительном смысле и вопрос о возможности вступления в брак ³.

Важное примечание: у отдельных больных, в относительно редких случаях, все же наблюдаются возвраты болезни, выявляемые преимущественно со стороны внутренних

органов, нервной системы или в виде серологических рецидивов ³.

Основные источники информации:

¹ Современные методические указания по диагностике и лечению сифилиса (документ

27.14-27.21)

³ Исторические данные по серологическим реакциям и методам лечения сифилиса

Первичный сифилис

Первичный период сифилиса (общая характеристика, течение).

Первичный период сифилиса характеризуется развитием на месте внедрения бледных трепонем твердого шанкра (ulcus durum, первичная сифилома) и регионарного лимфаденита ¹ ² ³. Клинические проявления первичного периода представлены тремя основными элементами: твердый шанкр, регионарный лимфаденит и регионарный лимфангит ² ³.

---ТВЕРДЫЙ ШАНКР (ПЕРВИЧНАЯ СИФИЛОМА)---

См. ниже

---РЕГИОНАРНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ (СКЛЕРАДЕНИТ)---

Второй важнейший симптом первичного сифилиса ¹ ² ³. Регионарный лимфаденит выражается в своеобразном увеличении и уплотнении ближайших к шанкру лимфатических узлов ³.

Время появления: через 5-10 дней после появления твердого шанкра ¹ ² ³.

--Характеристика сопутствующего бубона--

Со времен Рикора регионарный склераденит называли «сопутствующим бубоном» ¹. Рикор писал: «Он (склераденит) - верный спутник шанкра, он сопровождает его неизменно, роковым образом он следует за шанкром, как тень... Нет твердого шанкра без бубона» ¹.

Классические данные:

Фурнье отметил отсутствие регионарного склераденита лишь у 0,06% из 5000 больных первичным активным сифилисом ¹