Занятие №10-11 +

Легко переносится больными За редким исключением не вызывает тяжелых осложнений

Позволяет проводить лечение больных с сопутствующими заболеваниями внутренних органов ³

Недостатки пенициллина ¹:

Повышенная чувствительность или непереносимость у некоторых больных Анафилаксия при введении пенициллина составляет всего 0,4%

Не способен проникать через гематобиологические барьеры в обычных дозах → затрудняет применение при поздних формах сифилиса с поражениями нервной системы и внутренних органов ¹

Формы пенициллина ¹ ³:

Водорастворимый пенициллин (бензилпенициллин – натриевая или калиевая соль) ³:

Вводится внутримышечно каждые 3 часа При весе до 60 кг – по 50 000 ЕД При весе 60-80 кг – по 75 000 ЕД

При весе более 80 кг – по 100 000 ЕД ³

Дюрантные препараты (поддерживают терапевтическую концентрацию в крови более 12 часов) ¹ ³:

Экмоновоциллин ³:

Суспензия новокаиновой соли бензилпенициллина в водном растворе экмолина

Вводится внутримышечно ежедневно:

При весе до 60 кг – по 600 000 ЕД

При весе 60-80 кг – по 750 000 ЕД

При весе свыше 80 кг – по 900 000 ЕД ³

Бициллин-1 ³:

N,N¹-дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина

Разводится в 4-5 мл дистиллированной воды или физиологического раствора

Вводится исключительно внутримышечно, двухмоментным способом (по половине дозы в каждую ягодицу)

1 раз в 5 дней:

При весе до 60 кг – по 1 200 000 ЕД

При весе 60-80 кг – по 1 500 000 ЕД

При весе свыше 80 кг – по 1 800 000 ЕД ³

Бициллин-3 ³:

Смесь равных частей калиевой (или натриевой) соли бензилпенициллина, бензилпенициллина новокаиновой соли и бициллина-1

Вводится как бициллин-1, но 1 раз в 4 дня ³

Бензатин-бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) ¹:

Достаточно одной инъекции в дозе 2 400 000 ЕД для превентивного лечения Разводят в 8 мл воды для инъекций (можно в 0,25% растворе новокаина)

Вводят внутримышечно двухмоментно За 20-30 минут до инъекции дают 1 таблетку антигистаминного препарата ¹

Эффективность терапии препаратами бензатин-пенициллина объясняется не только длительным поддержанием трепонемоцидной концентрации в крови (до 23 дней), но и сохранением резервных возможностей нейтрофилов ¹.

-резервные препараты (при непереносимости пенициллина)-

Тетрациклиновые препараты ¹:

Эффективны при лечении раннего сифилиса Применение ограничено у беременных из-за взаимодействия с костными тканями эмбриона ¹ Не рекомендуется детям до 8 лет ¹

Следует принимать во время или после еды (раздражают слизистую ЖКТ) ¹

Рекомендуется избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами (фотосенсибилизирующее действие) ¹

Эритромицин ¹ ³:

Достаточно эффективен при первичном и вторичном сифилисе Может давать гепатотоксический эффект → ограничение при патологии печени ¹ Назначают внутрь во время еды, по 300 000 ЕД 5 раз в сутки ³

Сумамед (азитромицин) ¹:

Хороший эффект при ранних формах сифилиса Применяется внутрь в течение 10 дней по 0,5 г в день за 1 час до или через 2 часа после еды

При смешанной хламидийно-сифилитической инфекции: первый прием – 1 г, суммарная доза – 5,5 г

Бледная трепонема может быть устойчива к сумамеду в 1-1,5% случаев ¹

Цефтриаксон ¹:

Может проникать в спинномозговой канал Не оказывает тератогенного действия

Используется при различных формах сифилиса, включая скрытые, поздние и при поражении нервной системы ¹ При свежих формах: 0,5 г внутримышечно через день в течение 10 дней (5 инъекций) ¹

-висмут-

Введен в терапию сифилиса в 1921 г. ³

Механизм действия: предполагается, что висмут оказывает в основном трепонемостатическое действие ³.

Препараты висмута ³:

Бийохинол:

8% взвесь йодовисмутата хинина в нейтрализованном персиковом масле Содержит 25% висмута, 56% йода и 19% хинина Вводится внутримышечно из расчета 1 мл на сутки

45-50 мл на курс ³

Бисмоверол:

7,5% взвесь основной висмутовой соли моновисмутвинной кислоты в нейтрализованном персиковом масле Содержит в 1 мл взвеси 0,05 металлического висмута

Вводится внутримышечно по 1,5 мл 2 раза в неделю

16-20 инъекций на курс ³

Пентабисмол:

Водорастворимый висмутовый препарат Содержит в 1 мл 0,01 металлического висмута Вводится внутримышечно по 2 мл через день

45-50 мл на курс ³

Особенности применения висмута:

Обладает большой терапевтической активностью и хорошей переносимостью ³ Медленно выделяется из организма → лечение проводится с перерывами ( хронически перемежающийся метод ) ³

Перерывы между курсами: не более 1 месяца между первым и вторым курсами, 1,5 месяца после 2-го, 3-го и последующих ³

Осложнения при висмутовой терапии ³:

Висмутовая кайма: синевато-серая кайма по краю десен, обычно не препятствует продолжению лечения

Висмутовый нефроз: незначительная альбуминурия, эпителиурия со своеобразной зернистостью (висмутовые клетки), редко – цилиндрурия; быстро проходят при временном прекращении лечения ³

Противопоказания: заболевания печени и почек ³

-йод-

Применяется главным образом в третичном периоде сифилиса ³.

Показания и эффекты ³:

Вызывает быстрое разрешение гуммозных инфильтратов Особенно показан при поражениях внутренних органов и нервной системы

Быстро снимает ночные головные и костные боли как в позднем, так и в раннем периодах Способствует более быстрому выведению висмута из организма → рекомендуется в

перерывах между курсами при длительном смешанном лечении ³

Применение: исключительно per os в виде раствора йодида калия или натрия в постепенно повышаемой концентрации ³:

По столовой ложке 3 раза в день после еды Принимать в ¼ стакана молока Концентрация: 6,0-8,0-10,0-12,0 г на 200 мл воды ³

Побочные действия (йодизм) ³:

Катаральные явления со стороны слизистых верхних дыхательных путей (насморк, ларингит, трахеит)

Реже – раздражение слизистой ЖКТ (диспепсия, понос)

Кожные высыпания (йодистые угри или туберозная йододермия)

При возникновении йодизма прием временно прекращают, затем возобновляют с небольших доз ³

--Схемы лечения сифилиса-- -лечение раннего сифилиса (длительность не более 2 лет)-

Современные схемы с бензатин-пенициллином ¹:

Первичный серонегативный сифилис:

Одна инъекция экстенциллина 2 400 000 ЕД ¹

Первичный серопозитивный и вторичный сифилис:

2 инъекции по 2 400 000 ЕД с интервалом 7 дней ¹

Вторичный рецидивный сифилис (при массе тела более 85 кг) и ранний скрытый сифилис:

3 инъекции экстенциллина в дозе 2 400 000 ЕД с интервалами 7 дней ¹

Альтернативные схемы при непереносимости пенициллина ¹:

Сумамед (азитромицин):

В течение 10 дней по 0,5 г в день за 1 час до или через 2 часа после еды При смешанной инфекции: первый прием 1 г, суммарная доза 5,5 г ¹

Роцефин (цефтриаксон):

При свежих формах: 0,5 г внутримышечно через день в течение 10 дней (5 инъекций) ¹

Резервные антибиотики (эритромицин, эрициклин, тетрациклин, олететрин):

Превентивное лечение: по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 14 дней Метациклин: по 0,3 г

Доксициклин: по 0,1 г 3 раза в день Первичный сифилис: в тех же дозах 20 дней Вторичный свежий: 25 дней

Вторичный рецидивный, ранний скрытый: 40 дней ¹

-превентивное лечение-

Эффективно у лиц, имевших половой или тесный бытовой контакт с больными на ранних стадиях сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев ¹.

Схемы ¹:

Бициллин-1, бициллин-3 или бициллин-5 в разовых дозах соответственно 1 200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД или 1 500 000 ЕД, 2 раза в неделю, на курс 4 инъекции Бензатил-бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен): достаточно одной инъекции 2 400 000 ЕД В условиях стационара: натриевая или калиевая соль пенициллина по 400 000 ЕД 8 раз

в сутки (через 3 часа) в течение 14 дней Новокаиновая соль пенициллина: по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 14 дней ¹

Если с момента контакта прошло:

От 2 до 4 месяцев: двукратное клинико-серологическое обследование (РИТ, РИФ, РПГА) с интервалом 2 месяца Более 4 месяцев: однократное клинико-серологическое обследование ¹

-лечение раннего скрытого сифилиса-

Выявление и лечение скрытого сифилиса, составляющего более 15% всех случаев, весьма сложная задача ¹.

Бензатин-пенициллин G является препаратом выбора. Его вводят в дозе 2 400 000 ЕД внутримышечно двухмоментно 1 раз в неделю, всего 3 инъекции ¹.

У всех больных скрытым сифилисом необходимо исследовать спинномозговую жидкость ¹.

-лечение позднего скрытого сифилиса-

Водорастворимый пенициллин ¹:

Внутримышечно по 1 000 000 ЕД каждые 6 часов в течение 28 дней Спустя 2 недели – повторный курс в тех же дозах

Новокаиновая соль пенициллина ¹:

По 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 28 дней Спустя 2 недели – повторный курс 14 дней

Прокаин-пенициллин ¹:

По 1 200 000 ЕД ежедневно в течение 20 дней Спустя 2 недели – повторный курс 10 дней ¹

Специфическое лечение следует сочетать с широким применением неспецифических средств ¹.

-лечение третичного и висцерального сифилиса-

Лечение аналогично лечению больных поздним скрытым сифилисом ¹.

Особенности:

Специфическое лечение должно быть комплексным (специфическими и симптоматическими средствами)

Под наблюдением терапевта С контролем функционального состояния пораженного органа (ЭКГ, УЗИ, биохимические анализы)

Выбор метода при гуммозном поражении зависит от локализации гуммы и общего состояния больного ¹

Важно: при активных проявлениях третичного сифилиса лечение следует начинать с йодистой терапии (йодид калия), после чего переходить на курсовое лечение пенициллином и висмутом. В промежутках между курсами вновь назначать йодид калия

³.

-лечение нейросифилиса-

Ранние формы нейросифилиса ¹:

Бензилпенициллин (натриевая соль) внутривенно капельно (на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида) по 10-12 млн ЕД 2 раза в сутки Или внутривенно струйно по 2-4 млн ЕД 6 раз в сутки (12-24 млн/сут) в течение 14 суток ¹

Поздний нейросифилис (прогрессивный паралич, спинная сухотка) ¹:

За исключением больных с атрофией зрительных нервов Лечение по схеме раннего скрытого сифилиса После первого курса через 2 недели – точно такой же второй курс

При прогрессивном параличе: преднизолон внутрь по 20-60 мг 1 раз в сутки утром в течение 3 суток (во избежание обострения психотической симптоматики)

Лечение под наблюдением невропатолога, офтальмолога ¹

Первичная атрофия зрительных нервов – особая схема ¹:

Первый курс начинают с витамина А по 33 000 МЕ 2 раза в сутки Пенициллинотерапию начинают с малых доз (50 000 ЕД каждые 3 часа)

Повышение дозы на 50 000 ЕД через день до 200 000 ЕД Далее разовую дозу повышают до 400 000 ЕД через 3 часа (8 раз в сутки)

Курс составляет 28 дней Всего проводят 3 курса с интервалами 1 месяц

Все курсы только в стационаре

Во время каждого курса – неспецифическая терапия (витамины B, C, метилурацил, экстракт алоэ) ¹

При неэффективности или непереносимости пенициллина: цефтриаксон внутримышечно в дозе 1 г/сут 10-14 дней ¹.

-комбинированные методы лечения (пенициллин + висмут)-

Из "Методических указаний" Министерства здравоохранения СССР, 1973 г. ³

Первый курс в стационаре: водорастворимый пенициллин + препараты висмута (бийохинол или бисмоверол).

Последующие курсы амбулаторно: дюрантные антибиотики (экмоновоциллин, бициллин-1 или бициллин-3) + препараты висмута (бийохинол, бисмоверол, пентабисмол).

Курсовые дозы пенициллина:

Превентивное лечение и первичный серонегативный: 100 000 ЕД/кг (минимум 6 000 000 ЕД)

Первичный серопозитивный и вторичный свежий: 120 000 ЕД/кг (минимум 7 200 000 ЕД)

Вторичный рецидивный и ранний скрытый: 140 000 ЕД/кг (минимум 8 400 000 ЕД)

Количество курсов:

Превентивное лечение: 1-2 (в зависимости от срока от заражения)

Первичный серонегативный: 2

Первичный серопозитивный: 4

Вторичный свежий: 5

Вторичный рецидивный и ранний скрытый: 6

Перерывы между курсами – 1 месяц.

-непрерывный (перманентный) метод лечения пенициллином-

Из "Методических указаний" Министерства здравоохранения СССР, 1973 г. ³

Показания:

Превентивное лечение Первичный серонегативный, серопозитивный и вторичный свежий сифилис

По эпидемиологическим показаниям (лица без определенного места жительства, ведущие аморальный образ жизни)

Для обеспечения полноценного лечения в укороченные сроки ³

Суммарные дозы антибиотиков:

Превентивное лечение (≤14 дней от заражения): 130 000 ЕД/кг (минимум 7 800 000 ЕД)

Превентивное лечение (14 дней – 4 месяца от заражения): 300 000 ЕД/кг (минимум 18 000 000 ЕД)

Первичный серонегативный: 300 000 ЕД/кг (минимум 18 000 000 ЕД)

Первичный серопозитивный: 480 000 ЕД/кг (минимум 29 000 000 ЕД)

Вторичный свежий: 600 000 ЕД/кг (минимум 36 000 000 ЕД) ³

Лечение необходимо проводить в комбинации с неспецифическими средствами (пирогенные препараты, витамины, экстракт алоэ) ³.

Сохраняющиеся положительные серологические реакции в течение 4-6 месяцев после окончания терапии расцениваются как серорезистентность → назначают дополнительно 3 курса лечения антибиотиками в комбинации с препаратами висмута и неспецифическими средствами ³.

--Неспецифическая терапия--

Применяется при неэффективности специфической терапии , клинических или серологических рецидивах, патологических изменениях в спинномозговой жидкости, серорезистентности ³.

Цель: стимулировать организм, изменить его реактивность ³.

-пиротерапия-

Наиболее мощный вид неспецифической терапии ³.

Терапевтическое действие ³:

Усиление теплопродукции и клеточного метаболизма Увеличение образования антител Повышение числа и фагоцитарной способности лейкоцитов

Активация функций ретикуло-эндотелиальной системы Усиление обмена

Методы ³:

Инъекции пирогенных веществ (пирогенал, 2% масляная взвесь серы)

Физические методы (токи УВЧ – электропирексия)

2% взвесь серы в персиковом масле ³:

Наиболее практически удобный метод Вводится внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы

Начальная доза 0,2 мл, постепенно повышается до 2 мл Лихорадка наступает через 8-12 часов после инъекции Продолжается в среднем 10-12 часов

Общая продолжительность лихорадки: 50-70 часов (с перерывами 1-2 дня)

Пирогенал ³:

Внутримышечные инъекции в дозах 50-100 МПД Постепенно доза повышается до 1000 МПД Инъекции через 2-3 дня Курс: 8-12 инъекций

Температура начинает повышаться через 1-2 часа, достигает максимума через 4-6 часов Повышенная температура держится 5-10 часов

Пиропенициллинотерапия: сочетание "лихорадочной" терапии с пенициллинотерапией (пенициллин включается после 2-3 инъекций серы или пирогенала). Особенно показана больным с серорезистентной и серорецидивной формами сифилиса при наличии патологических изменений в спинномозговой жидкости ³.

Противопоказания ³:

Возраст старше 55 лет Декомпенсированные заболевания сердца и сосудов Туберкулез

Болезни обмена, печени, почек, кроветворных органов Общее истощение Малярия, эпилепсия Контузия и ранения черепа Беременность

-другие методы неспецифической стимулирующей терапии-

Аутогемотерапия

Инъекции экстракта алоэ, плаценты

Нормальный режим жизни, полноценное питание

Назначение витаминов (баланс которых у больных сифилисом значительно снижается) ³

--Особенности лечения отдельных категорий больных-- -беременные, больные сифилисом-

Наиболее эффективное лечение: пенициллин, экмоновоциллин, бициллин ³.

Схемы ³:

Первый курс желательно провести в стационаре растворимым пенициллином Последующие курсы амбулаторно экмоновоциллином или бициллином При неведомом сифилисе: лечение по схемам вторичного рецидивного сифилиса

Во избежание бурной реакции обострения (больным, ранее не лечившимся) ³:

1-й день: по 20 000 ЕД каждые 2-3 часа

2-й день: 30 000 ЕД

3-й день: 40 000 ЕД С 4-го дня: 50 000 ЕД каждые 3 часа

Во время лечения рекомендуется ³:

Антигистаминные препараты

Витамины C, A, B , B

-профилактика врожденного сифилиса-

Серологическое обследование беременных ¹: