Занятие №10-11 +

При скрытом сифилисе клинические проявления отсутствуют, однако в некоторых случаях диагностике раннего скрытого сифилиса помогают данные объективного осмотра, включая увеличение лимфатических узлов 18. Наличие увеличенных лимфоузлов наряду с рубцом на месте бывшей первичной сифиломы может указывать на перенесенный первичный период заболевания 18.

#комментарий_рекомендаций

Динамика серологический реакция при сифилисе.

--Классические серологические реакции (типа реакции вассермана)--

Становятся положительными в середине первичного периода ² Положительны на протяжении всего вторичного периода ² Положительны в первые годы третичного периода ²

При позднем третичном сифилисе могут стать отрицательными у 1/3 больных ²

--Современные специфические реакции--

Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ): ²

Положительна у всех больных с начала вторичного периода

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ): ²

Наиболее ценная Иногда положительна уже в конце инкубационного периода

Сохраняется положительной на всём протяжении болезни у всех больных

Методы лабораторной диагностики сифилиса.

--Лабораторная диагностика бледной трепонемы--

Для подтверждения диагноза ранних форм сифилиса ( первичный и вторичный периоды ) проводят поиск бледных трепонем в активных элементах: первичной сифиломе , эрозированных папулах и широких кондиломах ¹.

-методика исследования-

Исследование производят в нативном состоянии с использованием обычного светового микроскопа и параболоид-конденсора для затемнения поля зрения ¹:

Биологический материал наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом Просматривают при увеличении 10 (объектив 90, бинокулярная насадка)

В затемненном поле при боковом освещении выявляют бледные трепонемы в виде

движущейся нежной спирали или тонкого пунктира, слабо преломляющего свет ¹

-подготовка материала-

Для более надежного обнаружения трепонемы поверхность очага предварительно очищают ¹:

Протирают ватным или марлевым тампоном, смоченным изотоническим раствором натрия хлорида Процедуру производят несколько раз для удаления чешуек, гноя, корочек

Удаляются сапрофитирующие спирохеты, располагающиеся на поверхности

Бледная трепонема является внутритканевым паразитом ¹ Поверхность осторожно поглаживают платиновой петлей или лопаточкой до появления серозной жидкости ¹

При отрицательном результате исследование повторяют несколько раз. Редкие ложноотрицательные результаты могут быть следствием недавней обработки очага антисептиками ¹.

При повторном обследовании на поверхность элемента накладывают примочку с изотоническим раствором натрия хлорида на 24 часа для лучшего очищения ¹.

-дополнительные методы-

Люминесцентная микроскопия с моноклональными или поликлональными антителами ¹

Пунктат регионарного лимфатического узла ¹ ПЦР (полимеразная цепная реакция):

Специфичность метода 99%

Чувствительность от 70 до 91%

В настоящее время не относится к обязательным ¹

--Серологическая диагностика сифилиса--

Диагноз сифилиса устанавливают только после лабораторного подтверждения – обнаружения бледных трепонем и результатов серологического обследования ¹.

Реакция связывания комплемента (реакция Вассермана), служившая с 1906 г. для констатации сифилитической инфекции, по приказу Минздрава № 87 от 26.03.01 с 2006 г. заменена более специфичными методами ¹.

Значение серологических реакций ¹ ³:

Подтверждение диагноза сифилиса

Наблюдение за эффективностью лечения

Определение излеченности

Распознавание скрытых форм заболевания

-нетрепонемные тесты-

Основаны на определении антител-реагинов ¹. В качестве антигена используется кардиолипиновый антиген – смесь высокоочищенных липоидных компонентов животного происхождения ¹:

Кардиолипин – 0,03%

Лецитин – 0,27%

Холестерин – 0,9% на 10% растворе холинахлорида ¹

К нетрепонемным тестам относят ¹:

РСКкард (реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном)

РМП (реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном) RPR (реакция быстрого определения реагинов плазмы)

VDRL

-особенности нетрепонемных тестов-

Реагиновые антитела могут присутствовать не только при сифилисе, но и при ¹ ³:

Заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы)

Воспалительных или деструктивных процессах в паренхиматозных органах (гепатиты, заболевания почек, онкологические процессы)

Физиологических состояниях (менструации, беременность)

Патологических состояниях (тиреотоксикоз)

Других заболеваниях (малярия, возвратный и сыпной тиф, скарлатина, тяжелые формы гриппа, бруцеллез, проказа) ³

Неспецифические серологические реакции обычно бывают слабоположительными и быстро становятся отрицательными после излечения основного заболевания. Общий процент таких реакций не превышает 0,5%, по некоторым данным – 0,1-0,2% ³.

-трепонемные тесты-

Включают антигены, имеющие отношение к культуральной или патогенной бледной трепонеме ¹:

РСКтреп (реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном)

РИФабс (для сорбции неспецифических антител)

РИТ/РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем)

РИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции) и все её модификации

РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) с рекомбинантными антигенами

ИФА (иммуноферментный анализ)

Иммуноблоттинг (линейный иммуноферментный анализ)

Иммунохроматографический анализ (простые быстрые тесты) ¹

Трепонемные тесты определяют трепонемспецифические антитела в жидких средах организма. Их чаще применяют для подтверждения диагноза у пациентов, выявленных при скрининге ¹.

Важная особенность: выработка трепонемспецифических антител у лиц, болевших сифилисом и получивших адекватное лечение, продолжается долго, поэтому трепонемспецифические тесты не применяют для контроля эффективности лечения ¹.

-vdrl и rpr-

VDRL (скрининговый тест) – микрореакция преципитации со стандартизованным антигеном, содержащим кардиолипин, холестерин и лецитин. Проводится с инактивированной сывороткой крови или спинномозговой жидкостью ¹.

RPR (rapid plasma reagin) – быстрый тест на реагины плазмы ¹:

Основан на антигене VDRL с добавлением мелкодисперсных частиц угля Чувствительность достигает 95%

Применяется как скрининговый тест Требует подтверждения более специфическими трепонемными реакциями (РИБТ, РИФ, РПГА) ¹

Для оценки излеченности используют результаты полуколичественного определения реагиновых антител: снижение титра антител в РМП, RPR или VDRL более чем в 4 раза в течение года после лечения является хорошим показателем эффективности терапии ¹.

-рибт (реакция иммобилизации бледных трепонем)-

Основана на феномене обездвиживания бледных трепонем антителами типа иммобилизинов , имеющимися в сыворотке крови больных сифилисом ¹ ³.

Механизм реакции:

В качестве антигена используют взвесь бледных трепонем из тканей яичек зараженных сифилисом кроликов ¹ При контакте с сывороткой крови больного трепонемы прекращают движение (иммобилизация) ¹ ³

Оценка результатов (в процентах иммобилизации) ¹ ³:

Положительная: 51-100%

Слабоположительная: 31-50%

Сомнительная: 21-30%

Отрицательная: 0-20%

Особенности РИБТ:

Иммобилизины появляются в сыворотке позднее других антител, поэтому РИБТ становится положительной позже РИФ ¹ Наиболее специфична из существующих реакций на сифилис ¹ ³

Основное назначение – распознавание ложноположительных результатов VDRL ¹

Особенно важна для распознавания ложноположительных результатов у беременных ¹ Неспецифические положительные результаты возможны при саркоидозе, красной волчанке, туберкулезе, циррозе печени, но при этих заболеваниях РИБТ бывает слабоположительной и никогда не достигает 100% ¹

Важно: при лечении антибиотиками результаты РИБТ становятся отрицательными, поэтому РИБТ проводят только через 7 дней после окончания лечения водорастворимыми антибиотиками и через 25 дней после окончания лечения дюрантными антибиотиками ¹.

-риф (реакция иммунофлюоресценции)-

Более чувствительная реакция, бывает положительной уже в первичном серонегативном периоде сифилиса у 80% больных ¹ ³.

Модификации реакции ¹:

РИФ-10 (более чувствительна)

РИФ-200 (более специфична)

РИФ-абс (абсорбированная, более специфична)

Принцип реакции ¹ ³:

Специфический антиген (бледные трепонемы) соединяют с сывороткой крови больного (антитела)

Добавляют антивидовую флюоресцирующую сыворотку (кроличья сыворотка против глобулинов человека, соединенная с флюоресцеином)

При положительной реакции в люминесцентном микроскопе видно желто-зеленое свечение бледных трепонем ¹

Оценка:

Свечение оценивают плюсами (как при КСР) ³

Положительную реакцию обозначают 2+, 3+ или 4+ ¹

При свечении 1+ и отсутствии свечения реакция считается отрицательной ¹

Частота положительных результатов ¹:

При вторичном сифилисе: почти во всех случаях При латентном сифилисе: 99-100%

При третичных формах и врожденном сифилисе: 95-100%

-ифа (иммуноферментный анализ)-

Принцип реакции: соединение сифилитического антигена, сорбированного на поверхности твердофазного носителя, с антигеном испытуемой сыворотки крови и выявление специфического комплекса антиген-антитело с помощью антивидовой иммунной сыворотки, меченной ферментом ¹.

Чувствительность и специфичность ИФА аналогичны РИФ ¹.

-рпга (реакция пассивной гемагглютинации)-

Модификации ¹:

ТРНА (макромодификация)

МНА-ТР (микромодификация)

АМНА-ТР (автоматизированный вариант)

Принцип метода: при взаимодействии сыворотки крови, содержащей специфические антитела, с эритроцитами, сенсибилизированными бледной трепонемой, происходит их агглютинация ¹.

Особенности РПГА:

Высокая чувствительность и специфичность, особенно при поздних формах сифилиса

¹

Простота, низкая стоимость и высокая чувствительность дают возможность использовать её в качестве отборочной реакции ¹ Ставят в качественном и количественном вариантах ¹

Ценный диагностический тест на всех стадиях сифилиса ¹

-igm-серология-

При изучении антителообразования установлено ¹:

Специфические IgM вырабатываются первыми после заражения

Выявляются уже на 2-й неделе после заражения

Достигают максимальной концентрации на 6-9-й неделе

Через 6 месяцев после окончания терапии у большинства больных не определяются ¹

Специфические IgG организм начинает продуцировать на 4-й неделе после инфицирования

В наибольшем количестве определяются через 1-2 года после заражения

Секреция IgG продолжается клонами клеток памяти длительно ¹

Диагностическое значение IgM:

Крупные молекулы IgM не проходят через плаценту от матери к плоду → по их присутствию у ребенка судят о его инфицировании бледной трепонемой ¹ Концентрация специфических IgM закономерно снижается с течением времени → рост титра этих антител может служить вспомогательным признаком рецидива заболевания или реинфекции ¹

Методы определения ¹:

19S IgM-ТА-абс (1977)

19 IgM-ТРНА

IgM-SРНА (реакция гемадсорбции на твердофазном носителе)

IgM-ТР-АБS-Elisa

Для установления активности специфического процесса в ЦНС важно определение IgM

путем 19S IgM-SРНА ¹.

-динамика серологических реакций в различные периоды сифилиса-

Первичный период ³:

РВ и осадочные становятся положительными лишь в конце 3-й или в течение 4-й недели после появления твердого шанкра Не могут быть использованы для подтверждения диагноза ранних форм первичной сифиломы

Вторичный свежий сифилис: серологические реакции в 100% дают резкоположительный результат ³

Вторичный рецидивный сифилис: положительный результат в 96-98% (в отдельных случаях при наличии клинических проявлений реакции могут быть отрицательными) ³

Третичный период: процент отрицательных реакций при наличии активных проявлений увеличивается, но не превышает 6-8% ³

-исследование спинномозговой жидкости-

Имеет большое значение не только для диагностики сифилитических поражений нервной системы, но и для установления прогноза и решения вопроса об излеченности ³.

Изменения спинномозговой жидкости нередко устанавливаются у больных, не выявляющих при клиническом обследовании каких-либо объективных изменений нервной системы, т.е. дают возможность обнаруживать скрытые, асимптомные формы нейросифилиса ³.

Комплекс обязательных показателей ³:

1.Количество клеточных элементов (цитоз)

2.Количество белка

3.Глобулиновые реакции Панди и Нонне-Апельта

4.Реакция Вассермана

5.Коллоидные реакции (реакция с коллоидным золотом – реакция Ланге, или мастичная, парафиновая)

Нормальные показатели ³:

Количество клеточных элементов: не более 7 на 1 мм³ Количество белка: не более 0,3‰

Изменения при сифилисе ³:

Количество клеток может быть увеличено от нескольких десятков до 150-200 и более Особо важно обнаружение положительной реакции Вассермана и коллоидных реакций, свидетельствующих о более глубоких нарушениях нервной системы При ранних формах поражений РВ и коллоидные реакции могут давать отрицательный результат при наличии других положительных показателей ³

Важно: положительная реакция Вассермана в спинномозговой жидкости может иметь неспецифический характер и обнаруживаться при некоторых несифилитических заболеваниях нервной системы (опухоли мозга, рассеянный склероз) ³.

Принципы лечения больных сифилисом. Превентивное лечение. Характеристика препаратов, применяемых для лечения сифилиса.

--Общие принципы лечения--

Лечение больных сифилисом осуществляется в соответствии со специальной инструкцией после установления и обязательного подтверждения диагноза лабораторными исследованиями ¹.

Основные принципы ¹ ³:

Лечение рекомендуется начинать как можно скорее (при ранних активных формах – в первые 24 часа)

Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и лучше его результаты ¹ ³

Лечение должно проводиться с максимально возможной интенсивностью ³ Лечение малыми недостаточными дозами ведет к крайне упорному течению болезни и поздним рецидивам ³ Интенсивность и длительность лечения зависят от периода болезни ³

--Виды лечения противосифилитическими препаратами--

1. Специфическое лечение – больных сифилисом с подтвержденным диагнозом ¹

2. Превентивное лечение ¹:

Проводится лицам, находившимся в тесном бытовом или половом контакте с больными сифилисом Если с момента контакта прошло не более 2 месяцев

По истечении 2 месяцев превентивное лечение не проводится, а проводится ежемесячный клинико-серологический контроль в течение 4 месяцев ¹

3. Профилактическое лечение – с целью профилактики врожденного сифилиса ¹:

Беременным, болевшим в прошлом сифилисом, получившим полноценную терапию, но не снятым с учета Беременным, которые получили полноценное лечение и сняты с учета

Новорожденным от матерей, неполноценно лечившихся или не успевших получить полностью профилактическое лечение ¹

4. Пробное лечение (ex juvantibus) ¹:

Назначают лицам, у которых клиническая картина позволяет подозревать поздние третичные поражения Лабораторные исследования (КСР, РИБТ, РИФ) не могут подтвердить или отвергнуть диагноз ¹

5. Превентивное противосифилитическое лечение больных гонореей ¹:

С невыявленными источниками заражения При невозможности установить диспансерное наблюдение

Проводится в условиях стационара или амбулаторно дюрантными препаратами пенициллина ¹

Эпидемиологическое лечение: при очевидных клинических симптомах сифилиса, положительной микрореакции преципитации (VDRL, RPR) и соответствующем эпидемиологическом анамнезе лечение начинают немедленно, не ожидая результатов серологических реакций, подтверждающих диагноз ¹.

--Препараты для лечения сифилиса--

-пенициллин-

С 1943 г. пенициллин и его соли остаются препаратами первого выбора для регулярного лечения больных сифилисом ¹ ³.

Преимущества пенициллина ³:

Наиболее активное противосифилитическое средство Выраженное трепонемоцидное и трепонемостатическое действие По быстроте и силе действия превосходит все другие препараты