Занятие №10-11 +

Присутствие в периэпиневрии не является доказательством поражения нервной системы и чаще бывает при явлениях септицемии. ¹

--Эндоцитобиоз--

В процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза : трепонемы в лейкоцитах заключаются в полимембранную фагосому. ¹

Последствия:

Трепонемы защищены от антител и антибиотиков ¹ Клетка предохраняет организм от распространения инфекции ¹

Это «зыбкое равновесие» может долго сохраняться, обеспечивая латентное течение ¹

--Патогенез периодов сифилиса--

-инкубационный период-

Бледные трепонемы быстро распространяются лимфогенным путём ¹ Реакция организма (первичная сифилома, регионарный склераденит) запаздывает ¹ Трепонемы не вызывают видимых патологических изменений, но проявляют антигенные свойства, постепенно изменяя реактивность организма ³ К концу периода инфекция носит общий, распространённый характер, хотя не определяется ни клинически, ни серологически ³

-первичный период-

Формируется твёрдый шанкр — своеобразный хрящевой плотности инфильтрат с поверхностным некрозом ³ Механизм: местная сенсибилизация тканей к трепонемам или продуктам их распада (реакция замедленного типа) ³

Хирургическое удаление шанкра не предотвращает развития общей инфекции (трепонемы уже распространились) ³

В середине периода появляются изменения в сыворотке, выявляемые серологическими реакциями ³

-вторичный период-

1.Начало: массовое размножение трепонем и распространение по всему организму (трепонемный сепсис) → общие симптомы (лихорадка, слабость, боли в костях и суставах, полиаденит) ¹

2.Развитие инфекционного иммунитета: большая часть трепонем гибнет → наступает латентный период ¹

3.Рецидивы: при ослаблении защитных процессов трепонемы размножаются вновь ¹

4.Волнообразное течение отражает сложные взаимоотношения микро- и макроорганизма ¹

Патологоанатомически: экссудативно-пролиферативное воспаление с преобладанием лимфоцитов и плазматических клеток. ³

-третичный период-

Высокая сенсибилизация к трепонемам и их токсинам ¹ Мощная воспалительная реакция на малое количество трепонем ³

Своеобразная анафилактическая реакция с некрозом и последующим рубцеванием ¹ Инфекционная аллергия приобретает особенно выраженный характер ³

Патологоанатомически: очаговое или разлитое продуктивное воспаление типа инфекционной гранулемы. ³

Классическая схема течения нелеченного сифилиса.

--Общая характеристика--

Течение сифилиса характеризуется: ¹ ² ³

Чередованием активных и скрытых (латентных) проявлений Волнообразностью Последовательной сменой периодов

При «классическом» течении (90–95% случаев) выделяют 4 периода: ¹ ² ³

1.Инкубационный

2.Первичный

3.Вторичный

4.Третичный

В5–10% случаев наблюдается первично-латентное течение с первыми клиническими проявлениями в виде поздних форм спустя годы и десятилетия. ²

--Инкубационный период--

Определение: срок от момента заражения до появления первого клинического симптома (твёрдого шанкра). ¹ ² ³

Средняя продолжительность: 3–4 недели (20–40 дней). ¹ ² ³

-удлинение инкубационного периода-

До 1,5–5 месяцев и более при: ¹ ² ³

Применении антибиотиков в небольших дозах по поводу сопутствующих заболеваний (ОРВИ, ангина, пневмония, гонорея)

Тяжёлых сопутствующих заболеваниях ² У пожилых людей ²

Практическое значение: больные острой гонореей с невыявленным источником заражения подлежат превентивному противосифилитическому лечению и наблюдению в течение 6 месяцев. ¹ ³

-укорочение инкубационного периода-

До 8–18 дней при: ¹ ²

Ослаблении организма (туберкулёз, алкоголизм) ¹

Массивном инфицировании (множественные или биполярные шанкры) ¹ ²

Суперинфекции в виде «последовательных шанкров» ²

--Первичный период--

Продолжительность: 6–7 недель. ² ³

Характеристика: ² ³

На месте внедрения возбудителя образуется твёрдый шанкр (единственный сифилид первичного периода)

Сопровождается регионарным лимфангитом и регионарным лимфаденитом

В конце периода развивается специфический полиаденит

Серологические реакции: становятся положительными в середине периода, в связи с чем различают: ¹ ² ³

Сифилис первичный серонегативный

Сифилис первичный серопозитивный

--Вторичный период--

Продолжительность: 2–4 года. ¹ ² ³

Характеристика: ² ³

Волнообразное течение

Обилие и разнообразие клинических симптомов

Преимущественно поражение кожи и слизистых оболочек

Основные сифилиды: ² ³

Пятнистый

Папулезный

Пустулезный Пигментный (лейкодерма)

Облысение (алопеция)

-вторичный свежий сифилис-

Первое генерализованное высыпание на смену заживающему твёрдому шанкру ² Наиболее яркое и обильное ² Сопутствует выраженный полиаденит ²

Держится несколько недель (реже месяцев), затем спонтанно исчезает ²

-вторичный рецидивный сифилис-

Повторные эпизоды высыпаний ² Сыпи менее обильны, но крупнее по размерам ²

Более локализованные, менее распространённые ³ В первом полугодии сопутствует полиаденит ²

-вторичный латентный сифилис-

Периоды полного отсутствия проявлений между рецидивами ² Длительность скрытых периодов удлиняется, частота рецидивов уменьшается по мере удаления от начала заболевания ³

--Третичный период--

Время возникновения: чаще на 3–4-м году болезни, иногда через десятки лет. ² ³

При отсутствии лечения: длится до конца жизни больного. ²

Характеристика: ² ³

Наиболее тяжёлые проявления Неизгладимое обезображивание внешности Инвалидизация Смерть в 10% случаев ²

Волнообразное течение с длительными латентными состояниями

Сифилиды третичного периода: ²

Бугорки Гуммы (узлы)

Локализация: кожа, слизистые оболочки, кости, внутренние органы, нервная система. ² ³

Особенности: ³

Возникают ограниченно, часто в виде единичных элементов (солитарные гуммы)

Рецидивы редки, отделены длительными скрытыми периодами Практически малозаразны (мало трепонем)

--Особые варианты течения--

-сифилис без шанкра («обезглавленный», трансфузионный)-

Возникает при: ²

Глубоком проникновении возбудителя в ткани или попадании в сосуд (глубокий порез, переливание крови)

Заболевание начинается после удлинённого инкубационного периода сразу со вторичных высыпаний ²

-«неведомый» сифилис (lues ignorata)-

Длительное бессимптомное течение ¹ ³

Выявляется случайно по положительным серологическим реакциям или внезапному поражению внутренних органов/нервной системы ¹ Ни больной, ни врач не имеют точных данных о сроке инфицирования ¹

-злокачественный сифилис-

Своеобразная форма с острым и тяжёлым течением: ³

Укороченный первичный период (до 3–4 недель)

Тяжёлые общие явления, высокая температура Пустулёзные сифилиды, глубокие изъязвления слизистых Отсутствие наклонности к переходу в скрытое состояние Отсутствие изменений лимфоузлов Часто отрицательные серологические реакции

Патогенез: ослабление и истощение организма (тифы, малярия, алкоголизм, голодание, тяжёлые бытовые условия). ³

-висцеральный сифилис и нейросифилис-

У некоторых больных с поздними формами (давность более 2 лет) поражены исключительно внутренние органы или нервная система. ²

--Поздние поражения нервной системы--

Прогрессивный паралич и спинная сухотка развиваются у некоторых нелеченных или недостаточно леченных больных, обычно после длительного скрытого периода. ³

Особенности:

Часто сочетаются с сифилитическим поражением сердца, аорты, печени, лёгких ³ Реже — с третичными поражениями кожи и слизистых ³ Нет достаточных оснований выделять их в отдельный четвёртый период ³

--Возможность самоизлечения--

Существуют данные о возможности спонтанного излечения — организм может справиться с инфекцией без специфического лечения. ³ По мере удаления от начала заболевания количество трепонем постепенно уменьшается. ³

+. Иммунитет при сифилисе

--Общая характеристика--

Врождённого (естественного) иммунитета к сифилису не существует — заболеть может каждый. ² ³

Приобретённого иммунитета после излечения не возникает — человек может заразиться повторно. ² ³

Сифилис по классификации ВОЗ относится к заболеваниям с иммунной несостоятельностью. ¹

--Инфекционный (нестерильный) иммунитет--

При сифилитической инфекции формируется нестерильный (инфекционный) иммунитет , сохраняющийся только пока в организме находится возбудитель. ¹ ² ³

Характеристики:

Резистентность (невосприимчивость) к новому заражению до исчезновения трепонем

²

Не обеспечивает полной гибели возбудителя ³ Начинает развиваться через 10–14 дней после образования твёрдого шанкра ³

Достигает наибольшей выраженности во вторичном периоде ³ Имеет преимущественно тканевой характер (первичное изменение клеточной реактивности) ³

Механизм: в сыворотке образуются специфические антитела (агглютинины, преципитины, спирохетолизины, комплементсвязывающие вещества, иммобилизующие антитела), однако их наличие непостоянно и незакономерно. ³

--Иммунологические изменения по периодам--

-первичный период-

Установлена клеточная иммуносупрессия, уменьшение числа Т-лимфоцитов в периферической крови и Т-зависимых зонах лимфоидных органов. ¹

-вторичный период-

Супрессия клеточного звена иммунитета ¹ Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов с увеличением способности к образованию фагосом ¹ Активизация синтеза антител ¹

Увеличение концентрации сывороточных IgG, IgA, IgM ¹

-динамика иммуноглобулинов-

В начале заболевания выше уровень IgG и IgM ¹

При поздних формах остаются только IgG ¹

--Иммунная реакция на клеточном уровне--

При взаимодействии с бледной трепонемой активизируются антигенпредставляющие клетки: ¹

Клетки моноцитарного ряда

Клетки Лангерганса — захватив антиген, переходят в зрелую стадию, теряют отростки, мигрируют в лимфоузлы и селезёнку, влияют на субпопуляции Т- и В-

лимфоцитов, усиливают презентацию антигенов CD4, кератиноцитов и клеток воспалительного инфильтрата

+. Реинфекция и суперинфекция

--Реинфекция--

Реинфекция — повторное заражение после полного излечения от сифилиса. ¹ ² ³

Описаны многочисленные случаи двукратного и даже трёхкратного заражения. ² ³

Механизм: после излечения регрессируют не только проявления, но и гуморальноклеточные факторы иммунной защиты, и при повторном контакте возможно новое заражение с образованием типичного твёрдого шанкра. ¹ ³

Критерии диагностики реинфекции: ¹ ³

Иное расположение шанкра, чем при первом заражении Присутствие в нём бледных трепонем Появление регионарного склераденита Достаточное лечение первого заражения

Отрицательные серологические реакции после предыдущего лечения Наличие сифилитической инфекции у полового контакта

--Суперинфекция--

Суперинфекция — повторное заражение неизлеченного больного (добавление новой «порции» трепонем к уже имеющимся). ¹ ² ³

Суперинфекция возможна в периоды, когда напряжённость иммунитета не достигла значительного уровня или уже резко понизилась: ² ³

1.Инкубационный период и первые 10–14 дней первичного периода (иммунитет ещё не сформировался):

Развивается новый шанкр после укороченного инкубационного периода (10–15 дней) ¹ ³

Шанкр меньшей величины — называется последовательным (ulcera indurata succentuaria­) ¹ ³

2.Третичный период при большой длительности (количество очагов инфекции недостаточно для поддержания иммунитета) ² ³

3.У недостаточно леченных больных (особенно в раннем периоде) — лечение не ликвидирует полностью трепонем, но снижает их антигенные свойства, препятствуя развитию иммунитета ³

---ПОЛИАДЕНИТ В КОНЦЕ ПЕРВИЧНОГО ПЕРИОДА---

К концу первичного периода сифилиса развивается полиаденит – генерализованное увеличение лимфатических узлов различных групп 15. Полиаденит сопровождается общеинфекционной симптоматикой (интоксикационный синдром) и свидетельствует о приближающейся генерализации инфекции 18.

Клинические проявления полиаденита:

Увеличение лимфоузлов множественных групп одновременно 15

Сохраняется плотноэластическая консистенция и безболезненность 18

Может сопровождаться повышением температуры, недомоганием, ночными болями в костях и суставах 18

#комментарий_рекомендаций

---ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ПРИ ВТОРИЧНОМ СИФИЛИСЕ---

Во вторичном периоде сифилиса (А51.4) лимфаденопатия приобретает генерализованный характер и является одним из проявлений диссеминации инфекции 13. Возможно сохранение увеличенных регионарных лимфатических узлов наряду с остаточными проявлениями первичного аффекта 1.

--Особенности вторичной лимфаденопатии--

Характеристики лимфаденопатии во вторичном периоде:

Полиморфный характер поражения с вовлечением множественных групп лимфоузлов

17

Безболезненность и плотноэластическая консистенция сохраняются 78

Размеры могут быть менее выраженными, чем при первичном сифилисе 7

Сочетается с высыпаниями на коже и слизистых оболочках 1

#комментарий_рекомендаций

---ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ЛИМФОУЗЛОВ---

Изменения лимфатических узлов имеют важное диагностическое значение при различных формах сифилиса 18.

--Объективное обследование--

При физикальном обследовании оценивают: