Занятие №10-11 +

Наиболее эффективными считаются водорастворимые препараты пенициллина, лечение которыми проводят в стационаре в виде круглосуточных внутримышечных инъекций ². Для амбулаторного лечения используют обычно бициллин (1, 3 и 5) ². Объем и продолжительность лечения зависят от давности сифилитической инфекции ².

При поздних формах наряду с антибиотиками используют препараты висмута (бийохинол, бисмоверол), а также средства неспецифической терапии ².

В случаях непереносимости препаратов пенициллина могут быть использованы антибиотики резерва: эритромицин, тетрациклин, олететрин, доксициклин ², а также цефамизин, сумамед (азитромицин) ².

Лечение беременных и детей имеет ряд особенностей ².

--Прогноз--

Прогноз зависит от качества и своевременности лечения матери и тяжести заболевания ребенка ¹. Полноценное лечение, рациональный режим и уход, грудное вскармливание обеспечивают полное излечение детей ¹.

При позднем врожденном сифилисе своевременно начатое лечение достаточно эффективно, но РИБТ и РИФ могут долго оставаться положительными ¹.

Прогноз врожденного сифилиса зависит от степени выраженности и тяжести клинических проявлений, в частности со стороны внутренних органов и нервной системы ³. Своевременно проведенное специфическое лечение, особенно в раннем детстве, значительно улучшает прогноз ³. Большое значение для дальнейшей судьбы ребенка, помимо специфического лечения, имеют правильный уход, рациональное и полноценное питание, хорошие бытовые условия ³.

Прогноз при сифилисе в случае своевременного квалифицированного лечения можно в подавляющем большинстве случаев признать весьма благоприятным ².

---ПРОФИЛАКТИКА---

--Общественная профилактика--

Активное выявление, своевременное специфическое лечение и полноценный учет больных сифилисом, контроль за их лечением, профилактическое лечение лиц, находившихся в контакте с больными с активными формами сифилиса, способствуют снижению случаев врожденного сифилиса ¹.

Особое значение имеют своевременное выявление и лечение сифилиса у беременных ¹. С

этой целью проводится обязательное троекратное серологическое обследование беременных на сифилис в первой и второй половине беременности ¹. Согласно инструкциям женские консультации берут на учет всех беременных и обеспечивают их

клиническое и серологическое обследование ¹. Серологическое обследование на сифилис проводится дважды - в первую и вторую половину беременности ¹.

Женские консультации должны иметь информацию о всех женщинах детородного возраста, больных или болевших сифилисом, чтобы привлечь их к обследованию или профилактическому лечению при наступлении беременности ¹.

Беременной, больной сифилисом, предоставляется возможность сделать аборт, но только после проведения специфического лечения и ликвидации заразных проявлений болезни

¹.

Если больная сифилисом решила рожать, то ее направляют в соответствующее отделение родильного дома, где проводится клиническое и серологическое обследование, если оно не было проведено раньше ¹. При сомнительных результатах серологических реакций следует повторить их с ретроплацентарной кровью ¹. В этом случае они чаще бывают специфически положительными ¹.

Однако следует иметь в виду, что в течение 10-20 дней до и после родов серологические реакции могут быть ложноположительными, поэтому их повторяют в женских консультациях по истечении этого срока ¹. За 1-2 недели до родов неспецифические серологические реакции могут стать ложноположительными ¹. В этом случае беременной не назначают специфическое лечение, а через 2 недели после родов повторяют обследование матери и тщательно обследуют ребенка ¹. При подтверждении диагноза сифилиса назначают противосифилитическое лечение ¹.

При выявлении у беременной активной или скрытой формы сифилиса проводят лечение только антибиотиками ¹. Если женщина болела в прошлом сифилисом и закончила противосифилитическое лечение, то во время беременности все равно назначают специфическое профилактическое лечение, чтобы обеспечить рождение здорового ребенка ¹. Женщинам, болевшим сифилисом в прошлом, во время беременности проводится профилактическое лечение ³.

Новорожденных, матери которых болели сифилисом и получили полноценное лечение до и во время беременности, тщательно обследуют с контрольным наблюдением в сроки до 15 лет ¹. Новорожденным, матери которых недостаточно лечились в прошлом и во время беременности, также проводится профилактическое специфическое лечение ³.

Профилактика врожденного сифилиса должна быть основана прежде всего на своевременном выявлении и лечении сифилиса у беременных женщин, поэтому все беременные женщины поступают на учет и подвергаются специальному клиническому и серологическому обследованию ³. Последнее производится не менее двух раз - в первую и во вторую половину беременности ³. При обнаружении клинических симптомов сифилиса, равно как в случаях выявления положительных серологических реакций, беременные женщины подвергаются специфическому лечению ³.

К методам общественной профилактики относят ²:

Мягкий шанкр (синонимы: язва венерическая , шанкроид , ulcus molle) – венерическое заболевание острого течения ². Случаи неполового заражения крайне редки ². Распространен в Юго-Восточной Азии, Африке, Америке ². Чаще наблюдается у мужчин ². Нередко ассоциируется с другими заболеваниями, передающимися половым путем ².

--Этиология--

Возбудителем мягкого шанкра является стрептобацилла Дюкрея – грамотрицательная палочка ² ³.

-история открытия-

Впервые открыта Феррари (1885) и отечественным ученым О. В. Петерсеном (1887) ³

Подробно изучена Дюкреем и Унной (1889) ³

Культура возбудителя получена С. С. Истамановым и А. М. Акопьянцем (1897) ³

-характеристики возбудителя-

Представляет собой короткую палочку с закругленными концами и перетяжкой в середине ³ Длина: 1,5-2 мкм, толщина: 0,4-0,5 мкм ³

В отделяемом язвы нередко располагается в виде цепочек (откуда название – стрептобацилла) ³

Хорошо окрашивается различными основными красками ³

Центральная часть окрашивается менее интенсивно, чем концы ³ Грамотрицательна ² ³

Прививка экспериментальным животным удается с трудом ³

Описаны удачные прививки обезьянам, кошкам, морским свинкам ³

--Эпидемиология и пути заражения--

Контагиозность высокая – заболевание выявляется у 50% половых партнеров ².

Заражение происходит путем прямого, почти исключительно полового контакта ³, вследствие чего мягкий шанкр локализуется, как правило, на половых органах или в их окружности ³:

На крайней плоти ² Уздечке полового члена ² Половых губах ² В перианальной области ²

На коже лобка, внутренней поверхности бедер, около заднего прохода ³

Крайне редко наблюдается внеполовое заражение с иной локализацией – например, на пальцах рук при профессиональном заражении медицинского персонала ³.

-иммунитет и бациллоносительство-

Мягкий шанкр стойкого иммунитета не оставляет ² ³

У женщин-проституток может наблюдаться бациллоносительство, вследствие чего такие женщины могут заражать мужчин, не имея клинических проявлений мягкого шанкра ³

Инкубационный период составляет от 3 до 10 дней (в среднем 2-3 дня) ². К концу вторых суток после заражения появляются первые проявления ³.

--Клиническая картина--

-развитие язвы-

Последовательность развития элементов:

1.На месте внедрения возбудителя появляется маленькое воспалительное пятно (на фоне красного пятна) ² ³

2.Образуется папула ²

3.Папула трансформируется в пустулу ² (небольшая пустула к концу вторых суток) ³

4.На 3-4-й день пустула вскрывается, и после ее вскрытия появляется язва ² ³

5.Язва быстро увеличивается как по периферии, так и в глубину ³

-характеристики язвы мягкого шанкра-

В развитом, классическом виде язва имеет следующие признаки ² ³:

Форма: неправильная, округлая ² ³

Размер: диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров ²; не превышает по величине 10-15 копеечную монету ³

Края: подрытые и зазубренные, изъеденные ² ³

Дно:

Покрыто некротическим экссудатом ²

Неровное, покрытое гнойным налетом ³

По периферии: отечно-воспалительный венчик ³

Консистенция основания: мягкая (откуда и название – мягкий шанкр) ² ³

Болезненность: характерная особенность – резкая болезненность при ощупывании ² ³

Кровоточивость: лишь иногда отмечается ²

Отделяемое:

Обильное, гнойное или гнойно-кровянистое ³

Содержит большое количество стрептобацилл ³

-множественные язвы и аутоинокуляция-

Вокруг крупной язвы располагаются мелкие «дочерние» язвочки ² ³. Это происходит потому, что обильное отделяемое, попадая на окружающие ткани, ведет к аутоинокуляции инфекции, вследствие чего язвы мягкого шанкра часто бывают множественными ³.

-разновидности мягкого шанкра-

К разновидностям мягкого шанкра относятся ² ³:

Возвышающийся ²

Серпигинозный (серпигинирующий) ² ³

Фолликулярный ² ³

Дифтеритический ² Гангренозный ²

Фагеденический ² ³

-смешанный шанкр-

Смешанный шанкр возникает при одновременном или последовательном инфицировании стрептобациллами и бледной трепонемой ².

-течение и заживление-

Продержавшись 3-4 недели, язва мягкого шанкра начинает очищаться ³:

1.Дно очищается ²

2.Покрывается грануляциями ² ³

3.Через 1-2 месяца наступает заживление ²

4.Формируется рубец (небольшой рубец) ² ³

-лимфангит-

Характерен лимфангит – воспаление лимфатических сосудов в результате их поражения стрептобациллами ²:

У мужчин развивается на дорсальной поверхности полового члена ² У женщин – на лобке и наружной поверхности больших половых губ ² Прощупывается как плотный, четкообразно утолщенный канатик ² Кожа над ним краснеет, опухает ²

Может инволюционировать спонтанно или подвергаться гнойному расплавлению с вовлечением покрывающей кожи и формированием язвы ²

--Осложнения--

-бубон-

Бубон – следствие проникновения возбудителя в лимфатические узлы ² ³. Развивается остро через 3-4 недели после появления язвы мягкого шанкра ².

Факторы, способствующие развитию бубона ³:

Физическая работа

Езда на велосипеде

Усиленная ходьба

Характеристики поражения ² ³:

Остро возникающее увеличение одного или нескольких лимфатических узлов ³ Поражаются обычно паховые лимфатические узлы ² Развивается периаденит ²

Лимфатические узлы спаиваются между собой и с кожей ² ³

Кожа над пораженными лимфатическими узлами приобретает ярко-красный цвет ² ³

Общие проявления ² ³:

Общее недомогание ² ³

Повышение температуры тела ² ³

Резкая болезненность в очаге поражения ² ³

Дальнейшее течение ² ³:

Лимфатические узлы размягчаются и вскрываются ² ³

Выделяется большое количество гноя с примесью крови (гнойно-кровянистого содержимого) ² ³

Возможны два варианта:

Полость бубона заполняется грануляциями и наступает быстрое заживление, аналогично заживлению при простом абсцессе ³

Происходит язвенный распад, и полость бубона превращается в язву мягкого шанкра – шанкрозный бубон ² ³

-другие осложнения-

Возможны осложнения в виде ²:

Фимоза

Парафимоза Гангрены полового члена

--Диагностика--

-клиническая диагностика-

Диагноз устанавливают на основании клинической картины ². В типичных случаях диагностика не представляет затруднений ³.

Наиболее трудным является диагноз мягкого шанкра, осложненного фимозом ³:

В большинстве случаев помогает наличие мелких язв по краю препуциума, возникающих вследствие аутоинокуляции ³ При их отсутствии следует пытаться обнаружить стрептобацилл в вытекающем из препуциального мешка гное ³

-лабораторная диагностика-

Бактериоскопическое исследование – обнаруживаются стрептобациллы в отделяемом язвы или бубона ² ³. Диагноз может быть легко подтвержден бактериоскопически ³.

-гистологическое исследование-

Гистологическое исследование позволяет установить ²:

Основание язвы образовано некротической тканью с выраженным периваскулярным инфильтратом из:

Полиморфно-ядерных лейкоцитов

Эритроцитов

Фибрина Расположенный ниже инфильтрат состоит из:

Плазматических клеток

Вновь образованных кровеносных сосудов с пролиферацией эндотелия и тромбами

-дифференциальный диагноз-

Дифференциальный диагноз проводят с ²:

Сифилисом

Донованозом Венерическим лимфогранулематозом Туберкулезом

--Лечение--

-общее лечение-

Мягкий шанкр легко излечивается сульфаниламидными препаратами ³.

Схемы лечения:

Триметоприм – 320 мг + Сульфаметоксазол (бактрим) – 600 мг в течение недели ²

Эритромицин – по 2 г в сутки в течение недели ² Сульфаниламидные препараты по 3-4 г в день до излечения (8-10 дней) ³

Примечание об антибиотиках ³:

Известно, что при лечении мягкого шанкра эффективны антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.), однако применение их должно быть крайне ограничено, так как в случае одновременного заражения мягким шанкром и сифилисом лечение антибиотиками приводит к изменению течения последнего, и возникают большие диагностические трудности.

-местное лечение-

Местно применяют ² ³:

Присыпки ксероформа (йодоформа) ²

Эпителизирующие мази ² Теплые ванночки из раствора перманганата калия ³

Присыпка язв порошком сульфаниламидов ³

-лечение при осложнении фимозом-

Рекомендуются ³:

Ежедневные промывания препуциального мешка раствором перманганата калия

(1:5000 – 1:10000)

Последующее введение 10% взвеси сульфаниламидов в масле

-лечение при парафимозе-

Вправление ³ При неудаче – рассечение ущемляющего кольца ³

-лечение бубона-

Общие мероприятия ³:

Постельный режим Назначение сульфаниламидов, как и при неосложненном мягком шанкре

В начальном периоде, до размягчения ³:

Рекомендуется аутогемотерапия Местно – тепло в форме компрессов, грелок, прогревания УВЧ

При флюктуации ³:

Отсосать гной

Ввести через ту же иглу 1-2 мл 10% масляной взвеси сульфаниламидов

При обширном и резко выраженном размягчении ³:

Вскрыть полость бубона небольшим разрезом Удалить гной

Ввести в полость 10% масляную взвесь сульфаниламидов Наложить отсасывающую повязку Вводить взвесь ежедневно до прекращения выделения гноя

Последовательно – тепло до полного рубцевания и разрешения инфильтрата

--Профилактика--

-диспансерное наблюдение-

Профилактика заключается в ²:

Обязательном диспансерном наблюдении Обследовании половых партнеров и их лечении

Все больные после окончания лечения наблюдаются в течение 6 месяцев с исследованием крови на КСР, РИБТ, РИФ

-личная профилактика-

Личная профилактика заключается в ²:

Использовании презервативов При подозрении на инфицирование:

Обмывание половых органов

Втирание в кожу сульфаниламидных эмульсий или мазей

Прием сульфаниламидных препаратов внутрь в течение первых 3 часов после полового контакта

-эпидемиологическая ситуация-

В СССР заболеваемость мягким шанкром практически ликвидирована ³.