Занятие №10-11 +

Представляет значительную редкость ² и в 1-1,5% случаев при третичном сифилисе ¹:

Поражение желудка:

Разлитая гуммозная инфильтрация стенки или образование ограниченных гуммозных узлов ² Дифференциальный диагноз с раком желудка представляет большие трудности ²

Нередко диагноз устанавливается на основании пробного специфического лечения ²

Поражение кишечника:

Чаще поражается тонкий кишечник ²

Гуммозные узлы или диффузные инфильтраты ² В начальном периоде протекает по типу энтерита ²

Иногда сопровождается кровотечением ²

При разрешении образуются рубцы, которые могут вызвать сужение кишок ²

--Поражение яичек--

Наблюдается нередко ²:

Поражение придатка встречается реже, обычно одновременно с поражением яичка ² Ограниченные гуммозные узлы (обычно множественные) или диффузный инфильтрат ² Пораженное яичко увеличивается, становится плотным, тяжелым ²

При ограниченной форме поверхность бугриста ²

При диффузной - гладкая, ровная ²

Пальпация безболезненна ²

Боли возникают лишь в результате растяжения семенного канатика, легко устраняются ношением суспензория ² Ограниченные гуммы могут размягчаться и вскрываться через кожу мошонки ²

При разрешении диффузного инфильтрата яичко уменьшается, атрофируется ²

--Поражение органа зрения--

Встречается сравнительно редко ²:

Чаще наблюдаются иридоциклит и хориоретинит ²

Паренхиматозный кератит часто наблюдается при позднем врожденном сифилисе, при приобретенном встречается редко ² Особенно серьезное заболевание - атрофия зрительных нервов ²

Возникает изолированно или в сочетании со спинной сухоткой ²

Заканчивается значительным снижением или полной потерей зрения ²

Гуммозное поражение костей и мягких тканей глазницы встречается редко ²

+. Сифилис нервной системы (нейросифилис)

--Общая характеристика--

Поражение нервной системы возможно в любом периоде сифилиса ¹ ² ³

Проявляется в различных клинических формах ¹ ² ³

В первые 5 лет после заражения развивается ранний сифилис нервной системы ¹

В более поздние сроки формируются поздние формы нейросифилиса ¹

К раннему нейросифилису относят воспалительные изменения мезенхимы

(оболочек и сосудов мозга) ¹ ²

К позднему - преимущественно дегенеративные поражения нервной паренхимы

(нервных клеток, волокон и глии) ¹ ²

--Предрасполагающие факторы--

Травмы ² Тяжелые психические переживания ²

Длительное умственное переутомление ² Интоксикации, в частности алкоголизм ²

--Скрытые формы нейросифилиса--

Помимо явных клинически выраженных форм, встречаются скрытые, асимптомные формы ²

Устанавливаются на основании обнаруживаемых у больных патологических изменений в спинномозговой жидкости ²

Скрытые формы наблюдаются преимущественно в ранние (первичный и вторичный) периоды заболевания ² По мере удаления от начала заболевания встречаются реже, уступая место выраженным формам ²

Частота патологических изменений спинномозговой жидкости (скрытый сифилитический менингит) у нелеченых больных ²:

При первичном серонегативном сифилисе - в 0-10% случаев При первичном серопозитивном - 10-20%

При вторичном свежем - 20-30%

При вторичном рецидивном - 30-50%

Особенно часто (45-50%) - у больных с серологическими рецидивами после проведенного специфического лечения

--Клинические формы раннего нейросифилиса--

1. Менингит ¹ ² ³:

Наибольшее значение среди клинических форм раннего сифилиса нервной системы ¹ Иногда с поражением черепных нервов ¹

Острый генерализованный сифилитический менингит ¹ ²:

Возникает во вторичном периоде сифилиса ² Поражение мозговых оболочек носит диффузный характер ²

Макроскопически оболочки слегка отечны и гиперемированы ² Воспалительный процесс распространяется на оболочки корешков черепномозговых нервов и на сосудистые сплетения желудочков ²

Гистопатологически: расширение сосудов и разлитая инфильтрация из лимфоцитов и плазматических клеток ²

Клиника:

Повышение температуры ²

Головные боли, усиливающиеся в ночное время ² Головокружение, тошнота, шум в ушах, светобоязнь, иногда рвота ²

Напряжение затылочных мышц и симптом Кернига выражены умеренно ²

Нередко: гиперемия глазного дна и отек сосков зрительных нервов ² Нередко: парезы и параличи черепных нервов (лицевого, глазодвигательного, отводящего) ²

Реже: невриты слухового и зрительного нервов ²

СМЖ (спинномозговая жидкость):

Прозрачна или слегка мутновата, реже незначительная ксантохромия ² Количество клеток (лимфоцитов) увеличено ²

Количество белка повышено до 0,6-1,2‰ и более ² Глобулиновые реакции положительны ²

Реакция Вассермана, как правило, положительна ²

Прогноз:

Благоприятен ²

Вовремя начатое специфическое лечение быстро приводит к излечению, не оставляя стойких изменений ²

Сифилитический менингоневрит (базальный менингит) ¹ ²:

Сочетается с невритом зрительных нервов, заканчивающимся их атрофией и слепотой ¹

Невритом слуховых нервов ¹

Хронический сифилитический менингит ²:

Возникает не ранее 3-5-го года от начала заболевания ² Патологический процесс носит ограниченный характер ²

Локализуется чаще всего в оболочках основания мозга (базальный менингит) ²

Патологоанатомически: разлитая инфильтрация мозговых оболочек и образование мелких гуммозных очажков, располагающихся преимущественно вокруг сосудов ²

Клиника:

Головная боль - наиболее выраженный симптом ² Усиливается приступообразно в ночное время ² Нередко сопровождается тошнотой и рвотой ²

Напряжение затылочных мышц выражено слабо или отсутствует ² Чаще всего поражаются глазодвигательный и отводящий нервы: косоглазие, птоз, изменение формы и размеров зрачков и их реакции на свет ² Иногда: неврит зрительного нерва с исходом в атрофию ²

Реже: неврит слуховых нервов (шум в голове, головокружение, понижение слуха) ²

СМЖ:

Повышенное содержание белка и клеточных элементов (плеоцитоз) ²

Реакция Вассермана, как правило, положительна ²

Скрытый сифилитический менингит ¹:

Диагностируется на основании обнаруживаемых патологических изменений в спинномозговой жидкости ²

2. Сифилитический менингомиелит ² ³:

Ограниченное воспаление мозговых оболочек и вещества спинного мозга ² Наблюдается редко ²

Возникает через несколько месяцев или через несколько лет от начала заболевания ² Заболевание начинается подостро ²

Появление корешковых болей и парестезий ²

В дальнейшем: двигательные и чувствительные расстройства (парезы, параличи, гипестезии) ²

Расстройства функций органов малого таза (недержание мочи или задержка мочи и кала) ²

СМЖ:

Увеличенное количество белка и клеточных элементов (плеоцитоз) ²

Реакция Вассермана, как правило, положительна ²

Прогноз:

Не всегда благоприятен ² При рано начатом лечении может наступить выздоровление, хотя и не всегда полное ²

В запущенных случаях: стойкий паралич и расстройство функции органов малого таза

²

3. Гуммы головного и спинного мозга ² ³:

Встречаются редко ²

Развиваются в мягких мозговых оболочках ² Располагаются вначале поверхностно, затем могут глубоко врастать в ткань мозга ² Вызывают сдавление и распад нервных элементов ²

Гуммы головного мозга:

Локализуются на выпуклой поверхности полушарий или на основании мозга ² Клинически протекают с симптомами опухоли мозга ²

Развиваются подостро ² Вызывают разнообразные очаговые симптомы, зависящие от локализации ²

Часто: повышенное внутричерепное давление ² При поверхностной локализации в области роландовой борозды нередко: приступы

очаговой эпилепсии ²

СМЖ:

Умеренное повышение содержания белка и клеточных элементов ² Реакция Вассермана положительна ²

Гумма спинного мозга:

Также развивается из мягких мозговых оболочек, врастая в ткань мозга ² Заболевание начинается с корешковых болей и парестезий ²

В дальнейшем: двигательные и чувствительные расстройства, расстройства функции органов малого таза ² Через 2-3 месяца: симптомы полного поперечного поражения спинного мозга ²

Диагностика:

Устанавливается на основании обнаружения у больного сифилисом опухолевого синдрома и положительной реакции Вассермана в крови и СМЖ ² Нередко приходится прибегать к назначению пробного лечения ²

4. Сосудистые формы нейросифилиса ¹ ² ³:

Ранний и поздний менинговаскулярный сифилис ¹

Сифилис сосудов головного мозга ¹

Основа - эндартериит, преимущественно мелких артерий ² Постепенно ведет к облитерации просвета сосудов или к образованию тромбоза ²

Последующее размягчение участка мозговой ткани, питаемого этим сосудом ² Чаще всего поражаются ветви средней мозговой и основной артерий мозга ² Возникает обычно не ранее 2-3 лет от начала заболевания сифилисом ² Может выявляться в ограниченной или диффузной форме ²

Клиника:

Заболевание начинается с появления: головных болей, головокружения, повышенной утомляемости, бессонницы, парестезий в конечностях ² При диффузном поражении: грубые нарушения памяти, снижение интеллекта ² Эти начальные симптомы - предвестники тромбоза ²

При возникновении тромбоза выпадение функций развивается постепенно, на протяжении нескольких часов (значительно реже внезапно - апоплектиформно) ²

Характер и тяжесть очаговых симптомов разнообразны и зависят от локализации процесса ² Вследствие воспаления оболочек головного мозга: нерезкая головная боль,

головокружение, шум в ушах ¹ Основная симптоматика связана с поражением различных сосудов головного или

спинного мозга, в которых откладывается специфический инфильтрат ¹ Возможно нарушение: двигательной сферы (парезы, редко параличи), чувствительной

сферы (парестезии, нарушения тактильной, температурной чувствительности и др.), речи, психической деятельности ¹

«Разбросанность» симптомов (например, парез правой стопы, парестезия в области левого предплечья, смазанность речи и др.) ¹

Серология:

Реакция Вассермана в крови часто положительна ²

В СМЖ нередко отрицательна ²

Содержание белка и количество клеточных элементов обычно не превышают норму ²

Дифференциальная диагностика:

Нередко приходится проводить с гипертоническим кризом у больных атеросклерозом ¹ Для диагностики сифилитического поражения сосудов могут иметь значение:

Относительно молодой возраст больных (хотя гипертонические кризы иногда также наблюдаются в молодом возрасте) ¹

Нормальное артериальное давление ¹

Чаще доброкачественное начало заболевания ¹

Ремиссии, наступающие и без лечения ¹

«Разбросанность» симптомов ¹

Результаты серологических исследований (особенно РИФ) ¹

Пробное противосифилитическое лечение ¹

Прогноз:

Обычно благоприятный ²

Своевременно начатое специфическое лечение может не только устранить явления эндартериита, но и восстановить нарушенные функции ² В настоящее время поздние формы сифилитического поражения сосудов наблюдаются

более чем в 70% случаев позднего сифилиса нервной системы ¹ Их своевременная диагностика имеет большое значение , так как правильный диагноз меняет прогноз в благоприятную сторону ¹

Сифилитическое поражение сосудов в большинстве случаев хорошо поддается специфическому лечению, которое приводит к полному или почти полному восстановлению функции пораженного участка ¹

--Клинические формы позднего нейросифилиса--

1. Поздний менинговаскулярный сифилис ¹:

Основная форма мезенхимного нейросифилиса в настоящее время ¹ Или чисто васкулярный нейросифилис ¹

С преимущественным поражением сосудов головного мозга (lues cerebri) или головного и спинного мозга (lues cerebrospinalis) ¹

2.Поздний скрытый сифилитический менингит ¹

3.Спинная сухотка (tabes dorsalis) ¹ ² ³:

Основная форма при поражении вещества мозга (паренхиматозный нейросифилис) ¹

В настоящее время стала малосимптомной ¹

Субъективные нарушения нередко отсутствуют (табетические боли, кризы, парестезии, нарушения функции тазовых органов не наблюдаются) ¹

Поэтому такие больные редко самостоятельно обращаются к врачу ¹ Как правило, их выявляют случайно при осмотре невропатологом ¹

Серология:

У части больных серологические реакции в крови могут быть отрицательными ¹

Клинические симптомы:

Зрачковые расстройства (миоз, мидриаз, анизокория и особенно патогномоничный

симптом Аргайла-Робертсона ) ¹

Выпадение коленных и ахилловых рефлексов ¹

Пошатывание в позе Ромберга ¹

Костно-воздушная диссоциация ¹ Трофические расстройства ¹ Холодовая гиперестезия в области спины ¹ Болевая гиперестезия в области груди ¹

Однако большинство этих симптомов не беспокоит больных и не сказывается на функции органов ¹

4. Прогрессивный паралич ¹ ² ³:

Основная форма при поражении вещества мозга (паренхиматозный нейросифилис) ¹

Больных ставят на учет и лечат в основном психиатры ¹

Однако иногда, особенно на начальных стадиях заболевания, больные могут посещать венеролога ¹

Начальные клинические симптомы:

Изменения личности больного (неоправданное изменение характера, поведения, отношения к окружающим) ¹

Ухудшение (провалы) памяти ¹

Нарушения речи, почерка, счета ¹

Серология:

Сифилитическая этиология всегда подтверждается резко положительными результатами РИФ и РПГА ¹

--Патологические изменения спинномозговой жидкости--

При ранних и поздних формах нейросифилиса могут обнаруживаться ¹:

Повышение количества лимфоцитов ¹

Повышение уровня белка ¹

Увеличение содержания глобулинов ¹

Используют реакции Нонне-Апельта, Панди, Вейхбродта ¹

Учитывают изменение кривой реакции Ланге с коллоидным золотом по

паралитическому типу ¹

+. Сифилис и вич-инфекция

ВИЧ-инфекция может изменить естественное течение сифилиса ¹ Это затрудняет диагностику и лечение ¹

Сифилис на фоне СПИДа приобретает иногда злокачественное течение с тяжелыми атипичными проявлениями ¹

-особенности вторичного периода-

Проявления могут имитировать разнообразные варианты: пиодермии, изъязвлений, микозов, кератодермии подошв и ладоней, псориаза, гранулеза Вегенера, болезни Крона, лимфаденопатический симптомокомплекс ¹

Абсолютное преобладание папулезных сифилидов, язвенных шанкров и эрозивных папул ¹

-особенности поражения нервной системы-

На фоне ВИЧ-инфекции поражения нервной системы, двустороннее снижение остроты зрения развиваются в пределах 1-го года после заражения сифилисом ¹

-общие характеристики-

Стремительное течение ¹ Большая доля редких, атипичных и тяжелых форм ¹

Возможная инверсия клинических и серологических проявлений ¹

Латентный сифилис. Эпидемиологическое значение, течение, диагностики.

--Общая характеристика--

Диагноз сифилиса нередко устанавливают только на основании положительных серологических реакций без каких-либо клинических данных ¹ По данным статистики, число больных скрытым сифилисом увеличилось во многих странах ¹

90% случаев скрытого (латентного) сифилиса выявляют при профилактических осмотрах, в женских консультациях и соматических больницах ¹ Это объясняют как более тщательным обследованием населения (улучшением диагностики), так и увеличением числа больных ¹

Скрытый сифилис подразделяют на ранний, поздний и неуточненный ¹

--Ранний скрытый сифилис--

Соответствует периоду от первичного серопозитивного сифилиса до вторичного рецидивного включительно ¹ Только без активных клинических проявлений ¹

В среднем до 2 лет от момента заражения ¹ У этих больных в любой момент могут возникнуть активные, заразные проявления раннего сифилиса ¹

Это заставляет относить больных ранним скрытым сифилисом к эпидемиологически опасной группе ¹

Диагностика (помогают следующие данные):

Анамнез (собирать тщательно):

Эрозивно-язвенные высыпания на гениталиях, в полости рта в прошлом (в течение 1-2 лет) ¹

Различные сыпи на коже ¹ Прием антибиотиков (по поводу «ангины», «гриппозного состояния») ¹

Лечение гонореи (без обследования источника заражения), если не проводилось превентивное лечение ¹

Результаты обследования:

Обследование лица, находившегося в половом контакте с больным, и выявление у него ранней формы сифилиса ¹ Обнаружение рубца или уплотнения на месте первичной сифиломы ¹

Увеличенные (чаще паховые) лимфатические узлы, клинически соответствующие регионарному склерадениту ¹

Серология и лечение:

Резко положительные результаты всех серологических реакций ¹

Лихорадка в начале пенициллинотерапии ¹

Негативация серологических реакций к концу 1-2-го курсов лечения ¹ Резко положительный результат РИФ, хотя РИБТ у ряда больных может быть еще отрицательной ¹

Другие признаки:

Возраст больных чаще до 40 лет ¹

При скрытом сифилитическом менингите отмечается быстрая санация спинномозговой жидкости в процессе противосифилитического лечения ¹

Прогноз:

Чем меньше срок заболевания, тем благоприятнее прогноз и исход терапии ¹

--Скрытый поздний сифилис--

В эпидемиологическом отношении менее опасен , чем ранние формы ¹ При активизации процесса проявляется либо поражением внутренних органов и нервной системы, либо появлением малозаразных третичных сифилидов ¹

Диагностика:

Положительные серологические реакции крови не всегда есть проявления сифилиса,

могут быть ложноположительными ¹