Занятие №10-11 +

В толще языка образуется ограниченный безболезненный узел ² ³

Плотноэластическая консистенция ² Постепенно увеличивается до величины лесного ореха или голубиного яйца ² ³

Полушаровидно выступает над уровнем слизистой ² Затрудняет движение языка ³ Узел распадается, образуется типичная гуммозная язва ² ³

Окружена валом плотного инфильтрата ² Образующийся рубец искривляет язык и лишает его нормальной подвижности ² ³

Нарушение речи ³

2. Диффузный интерстициальный (склерозирующий) глоссит ¹ ² ³ - самое тяжелое поражение слизистой оболочки рта при сифилисе ¹:

Стадия инфильтрации:

Диффузная инфильтрация толщи языка плазматическими клетками ¹ Никакие узлы не образуются ¹ Язык немного увеличивается, становится отечным, темно-красным ³ Язык плотный ¹

Слизистая оболочка на многих участках утолщена ¹ Слизистая сглаживается, сосочки исчезают ³

Появляются болезненные эрозии ³

Стадия фиброза:

Инфильтрат замещается рубцовой тканью ¹ ²

Рубцовая ткань постепенно стягивает язык ¹ Наступают тяжелые трофические расстройства ¹

Язык уменьшается ¹ ², становится плотным ² ³, сморщивается ³ Еще больше уплотняется ¹ Поверхность становится бугристой ¹

Сосочки сглаживаются ¹

Малоподвижный, укорачивается ³ На спинке языка образуются болезненные трещины ¹

Трофические язвы, края которых иногда озлокачествляются ¹

Возможно присоединение вторичной инфекции, образование очагов лейкоплакии и малигнизации ³ Затруднения при приеме пищи, речи ³

Смешанный глоссит:

На фоне диффузного склерозирующего глоссита могут возникать отдельные гуммы ¹

Поражение губы:

Вследствие обилия сосудов отек выражен сильнее, чем в других областях ¹

Гуммы миндалин и глотки:

Опасны иррадиацией в позвоночник и крупные кровеносные сосуды ³

--Бугорковый сифилид на слизистой оболочке рта--

Встречается реже, чем гуммозный ¹

Могут располагаться в любом месте, но чаще на слизистой оболочке губ,

альвеолярных отростков и нёбе ¹

Могут появляться изолированные бугорки или обширные быстро изъязвляющиеся инфильтраты ¹ Резкие фестончатые очертания ¹

Плотный, красновато-коричневого цвета ¹

От возникновения до образования рубцов проходит несколько месяцев ¹

На нёбной занавеске бугорки располагаются как изолированные элементы или в виде более или менее сплошного поражения ¹ Довольно быстро распадаются с образованием язв и фокусных рубцов ¹

Субъективно: повышенная саливация, некоторая болезненность при приеме горячей и острой пищи ¹ После исчезновения остается типичный рубец : фокусное расположение, ячеистое

строение, фестончатые края ¹

Повторных высыпаний бугорков на рубце не бывает ¹

Поражение костей и суставов при сифилиде.

--Общая характеристика--

При сифилисе возможны периоститы, оститы и остеомиелиты ¹. Они бывают ограниченными или распространенными ¹ ². Обычно эти процессы сочетаются (например, остит почти всегда сопровождается периоститом) ¹.

--Сифилитические периоститы--

В виде единственных изменений костей встречаются редко ¹

Обычно процесс возникает одновременно во многих костях и существует длительно ¹

Распространенные (диффузные) периоститы имеют вид гребня или кружева

(гребневидные и кружевные) ¹

--Гуммозный периостит--

Преимущественно ограниченный процесс ¹

Проявление костной реакции на гумму ¹

Периостальная гумма производит в кости деструкцию, узуру ¹

Вследствие не только давления инфильтрата на костную ткань, но и ее разрушения воспалительным процессом ¹ При переходе процесса из надкостницы на кость - гуммозный остеопериостит ¹

Вокруг узуры: склерозирование костной ткани, окостенение периоста ¹

Клиника:

На кости определяется плотная, ясно ограниченная припухлость ¹ ²

Иногда значительно выступает над поверхностью кости ¹ ²

Боли , обостряющиеся по ночам ¹ ²

Чаще развиваются на костях свода черепа и передней поверхности большеберцовой кости ¹ (Фурнье называл ее «излюбленной костью сифилиса» ¹)

Эволюция:

Вариант 1 - без распада:

Солитарная гумма кости постепенно замещается соединительной тканью и

оссифицируется ¹

На месте образуется костная мозоль, нередко кратерообразно западающая в центре ²

Вариант 2 - с распадом:

Гуммозный инфильтрат распадается ¹

Процесс захватывает кожу, расположенную над пораженным участком кости ¹ Образуется глубокая гуммозная язва ¹ ²

На дне находится некротизированная костная ткань ¹ ²

При ощупывании зондом ощущается неровная, шероховатая поверхность ² По заживлении остается втянутый, спаянный с костью рубец, окруженный костным валиком ²

Рентгенологически:

В начальном периоде: периостальные наслоения и утолщение коркового слоя кости ² На более поздних стадиях: участок деструктивных изменений в виде темного пятна, окруженный зоной реактивного остеосклероза ²

--Диффузные остеопериоститы--

Чаще всего локализуются на передней поверхности большеберцовой кости ²

Появляется разлитая припухлость с неровными, расплывчатыми границами ² Кожа над пораженным участком нормальна ² Типичны ночные боли ²

Заканчивается оссификацией и образованием разлитой костной мозоли ²

--Гуммозный остеомиелит--

Гуммозный процесс часто распространяется на значительный участок кости ¹ Проникает вглубь, захватывая всю толщу кости , в том числе костный мозг ¹ В губчатом веществе кости и костном мозге образуются ограниченные гуммозные инфильтраты ²

Морфология:

Имеются деструктивные и продуктивные явления, причем последние преобладают

¹

Кость утолщается, уплотняется, деформируется ¹

Края становятся неровными ¹

Эволюция:

Гуммы либо оссифицируются ²

Либо в центральной части образуется секвестр при явлениях реактивного остеосклероза в окружности ² Гуммы нередко разрушают корковый слой кости и надкостницу и вскрываются через кожу ²

Длительно не отделяющийся секвестр и вторичная пиококковая инфекция поддерживают нагноение ² Для излечения требуется хирургическое вмешательство (удаление секвестра) ²

Рентгенологически:

Напоминают другие хронические воспалительные процессы с выраженной костной реакцией ¹ Специфические гуммозные изменения затушеваны продуктивными

гиперпластическими изменениями ¹ В толще кости обнаруживаются темные пятна, окруженные светлой зоной реактивного остеосклероза ²

Диагностика:

Облегчают: анамнез, другие клинические проявления сифилиса, лабораторные исследования (кровь, спинномозговая жидкость) ¹

Часто результаты пробного лечения (ex juvantibus) ¹

--Поражение коротких костей--

Крайне редко могут поражаться короткие кости (позвонки, кости предплюсны, запястья) ¹

Правильная диагностика сифилиса еще более затруднена ¹

Гуммозные изменения этой локализации вызывают мало выраженную костную реакцию вокруг очага ¹ Периостальных наслоений и гиперостозов не наблюдается ¹

--Поражение плоских костей черепа--

При возникновении ограниченных гуммозных инфильтратов процесс нередко поражает всю толщу кости (паностит) ²

Образующийся в центре очага секвестр, отторгаясь, перфорирует кость ²

Может привести к тяжелым осложнениям (например, к воспалению мозговых оболочек) ²

--Заболевания суставов--

Наблюдаются гораздо реже, чем заболевания костей ¹. Различают первично-

синовиальные и первично-костные сифилитические артриты ¹.

Первично-синовиальные артриты (поражение оболочки и сумки сустава) ¹ ²:

Острые формы:

Так называемые реактивные артриты ¹

Возникают в результате влияния расположенного близко к суставу гуммозного процесса (в эпифизе, метафизе) ¹

Хронические синовиальные артриты:

Встречаются чаще ¹

Рассматривают как аллергические ¹

Протекают по типу гидрартроза ² Боли ¹ Шаровидная припухлость сустава ¹

Внутрисуставной выпот ¹ Незначительное нарушение функции сустава ¹

Прогрессирующее шаровидное вздутие сустава в результате выпота и специфической инфильтрации капсулы и синовия ² Характерны безболезненность и незначительное нарушение функции ²

Первично-костные артриты (остеоартриты) ¹ ²:

Возникают вследствие гуммозных поражений суставных концов костей

(гуммозные эпифизиты) ¹

Воспалительный процесс захватывает кости и хрящи сустава ²

Кроме поражения суставной сумки, образуются ограниченные гуммозные узлы в эпифизе кости ²

Ведет к разрушению костной ткани, хряща и к образованию выпота ²

Рентгенологически:

В эпифизах определяют круглые сотовидные дефекты с мало выраженной склеротической реакцией в окружности ¹

Клиника:

Наиболее часто поражаются коленные, плечевые, локтевые и голеностопные

суставы ¹ ²

Суставы постепенно деформируются ¹ ²

Движения сохраняются ¹ ²

Болезненность незначительна ¹ ²

Общее состояние больных меняется мало ¹

+. Сифилис внутренних органов

--Общая характеристика--

Сифилис уже на ранних стадиях поражает многие внутренние органы и системы ¹ При поздних формах сифилиса возможны как гуммозные процессы в различных внутренних органах, так и заболевания, которые можно отнести к истинно висцеральному сифилису ¹

Из внутренних органов поражаются преимущественно сердечно-сосудистая система и печень ¹

--Поражение сердечно-сосудистой системы--

Миокардит ¹:

Вторичного и особенно третичного периода сифилиса ¹ Сопровождается: одышкой, повышенной утомляемостью, общей слабостью, аритмией,

приглушением тонов сердца, расширением границ сердца (особенно влево) ¹

Не имеет специфических клинических черт и не отличается от миокардитов другого происхождения ¹ Нередко сопровождает аортит ¹

Аортит ¹ ² – наиболее частое проявление висцерального сифилиса ¹:

Основные изменения в средней оболочке аорты (мезаортит) ¹ ²

Приводит к уплотнению стенки аорты ¹

Расширению аорты в восходящей части (патогномоничный признак) ¹

В норме восходящая часть аорты равна 3-3,5 см, при мезаортите достигает 5-6 см ¹ Нередко имеет колбообразное расширение ¹

Развивается разлитой гуммозный инфильтрат в среднем слое стенки аорты вокруг vasa vasorum ²

В результате расслоения и разрушения мышечных и эластических пластов уменьшается прочность стенки и наступает постепенное ее расширение ² Инфильтрат замещается соединительной тканью и осложняется атероматозом ² Возникает обычно через многие годы (10-20 лет) от начала заболевания у нелеченых или плохо леченных больных ²

Клиника мезаортита:

Начальные формы не вызывают значительных ощущений, часто просматриваются ² Обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании ² В выраженных случаях: болевые ощущения в области грудины и сердца, возникающие под влиянием физических или нервных напряжений ² Одышка, легкая утомляемость ²

Объективно: систолический шум на аорте и акцент второго тона, нередко с металлическим оттенком ²

Осложнения:

Аневризма аорты - опасное осложнение ¹ ²

Разрыв аневризмы в 1/3-1/4 случаев приводит к мгновенной смерти ¹ Недостаточность аортальных клапанов ²: бледность лица больного, пульсация шейных сосудов, низкое диастолическое давление, диастолический шум ²

Сужение устьев венечных артерий ²: приступы стенокардии ²

--Поражение печени--

Встречается в 2-4% случаев висцерального сифилиса ¹. Различают три формы поздних сифилитических гепатитов ² ³:

1. Очаговый гуммозный гепатит ² ³:

Образование в печени множественных гуммозных узлов различной величины ² Гуммы чаще локализуются в периферических отделах печени ²

Боли в правом подреберье, нередко приступообразные (ранний симптом) ²

Лихорадка неправильного, ремиттирующего типа (37-38°, временами до 39°) ²

Печень увеличена, неравномерно бугриста ²

Иногда увеличивается лишь одна доля ² Консистенция печени вначале не очень плотна, выступающие гуммы имеют более плотную консистенцию ²

В поздних стадиях: печень уменьшается, становится плотнее, гуммы приобретают

хрящевую плотность ²

Иногда гуммы размягчаются ²

Желтуха развивается лишь при сдавливании крупных желчных протоков ² Селезенка обычно не увеличена ²

Состав крови изменен мало, в тяжелых случаях - умеренная анемия и небольшой лейкоцитоз ² Нередко развивается перигепатит, ведущий к образованию спаек ²

Протекает длительно, годами ²

Рубцевание одних гумм сопровождается появлением новых ² В конечном итоге образуется «дольчатая печень» ²

Прогноз благоприятен в начальном периоде и при небольшом количестве гумм ² Под влиянием специфического лечения гуммы разрешаются, замещаясь рубцом ²

2. Милиарный гуммозный (разлитой инфильтративный) гепатит ² ³:

Большое количество мелких гуммозных очажков или диффузная инфильтрация вокруг кровеносных сосудов между дольками ² Инфильтрат некротизируется или разрешается, замещаясь рубцовой соединительной тканью ²

В конечном итоге развивается значительный фиброз печени ²

Вначале: равномерное увеличение печени при незначительном уплотнении ² Умеренные боли в правом подреберье и незначительное повышение температуры ² Желтуха отсутствует, функциональных нарушений печени нет ² Селезенка увеличена ²

В дальнейшем: печень уменьшается, становится более плотной ² Развивается асцит ²

Возникают функциональные расстройства ²

Самочувствие ухудшается, анемия, похудание ²

Прогноз менее благоприятен, чем при очаговой форме ² Специфическое лечение эффективно лишь в начальном периоде ²

В далеко зашедших случаях больные погибают от тех же причин, что и при циррозах ²

3. Хронический эпителиальный сифилитический гепатит ² ³:

В основе - дистрофически-дегенеративное изменение печеночных клеток с

последующим развитием соединительной ткани и исходом в цирроз ² Связано с «токсическим влиянием сифилитического происхождения, но не спирохетами непосредственно» ²

Может развиться самостоятельно или как следствие ранее перенесенного острого гепатита (сифилитической желтухи вторичного периода), а также как осложнение интерстициально-гуммозного гепатита ² В начальном периоде: общее недомогание, тяжесть в подреберье, плохой аппетит, нервозность, нередко кожный зуд ²

Печень увеличена, но не плотная, поверхность гладкая, пальпация почти безболезненна ²

Желтуха появляется рано, колеблется в интенсивности ² Лабораторные исследования указывают на значительное нарушение печеночных функций ²

Селезенка увеличена ² Температура нормальна или субфебрильна ²

В более поздней стадии: печень становится плотнее и несколько меньше ² Анемия, лейкопения, моноцитоз ² Асцит появляется лишь в очень позднем периоде ² Длительность заболевания - 2-5 лет ²

Больные погибают при явлениях печеночной недостаточности ² Специфическое лечение малоэффективно ²

--Поражение почек--

Наблюдается реже ² и в 1-1,5% случаев при третичном сифилисе ¹. Клинические формы ²:

Амилоидный нефроз - не отличается от аналогичных поражений другой этиологии ²

Нефросклероз - не отличается от аналогичных поражений другой этиологии ²

Гуммозное поражение (ограниченные гуммозные узлы или разлитая гуммозная инфильтрация) ²

Ограниченные узлы протекают под видом опухоли ²

При распаде гуммы и прорыве в лоханку: выделение густой мутной мочи бурого цвета с обильным осадком из эритроцитов, лейкоцитов и клеточного детрита ²

--Поражение легких--

Наблюдается редко ² и в 1-1,5% случаев при третичном сифилисе ¹:

Отдельные гуммозные узлы, симулирующие опухоли ²

Разлитая гуммозная перибронхиальная инфильтрация с последующим развитием фиброзной ткани ² Рассеянные мелкие гуммозные очажки ²

Характерно поражение нижней и средней долей ²

Хорошее общее состояние больных, отсутствие лихорадки ² Отрицательный результат повторных исследований мокроты на туберкулезную палочку ² Данные рентгенологического исследования и положительный результат

серологических реакций ² Нередки случаи комбинированных поражений с туберкулезом ²

--Поражение желудка и кишечника--