Занятие №10-11 +

Кирпично-красный цвет, иногда с желтоватым оттенком ¹ Хорошо выявляется при диаскопии (феномен «яблочного желе») ¹ или «яблочного мусса» ²

Легко протыкаются тупым зондом (проба Поспелова) ¹

Плоская форма , незначительно выступают над уровнем здоровой кожи ¹ ²

Сливаются в сплошные очаги поражения ¹ Образование в дальнейшем сплошного непигментированного рубца ¹

На рубце обычно возникают новые люпомы ¹ ²

При некротическом распаде образующиеся язвы имеют неправильные очертания ¹

Подрытые, мягкие края ¹ ²

Неровное и часто зернистое дно ¹

Туберкулезная волчанка протекает годами ¹

Развивается несравненно медленнее ²

На фоне образующегося атрофического рубца при туберкулезной волчанке часто формируются новые люпомы ² Нет фокусной ячеистости и правильных фестончатых границ ²

С кожным лейшманиозом (болезнь Боровского):

Отличия кожного лейшманиоза:

Бугорки имеют желтовато-розовый цвет ¹ Тестоватую или умеренно плотную консистенцию ¹

Сопровождаются лимфангитом в виде плотного тяжа по периферии очагов ¹ Имеет значение пребывание пациента в эндемичных по лейшманиозу зонах ¹ Нахождение телец Боровского при микроскопическом исследовании отделяемого ¹

-гуммозный сифилид-

Со скрофулодермой:

Отличия скрофулодермы:

Узлы имеют мягкую консистенцию ¹ ²

Происходит их полное размягчение ¹ ²

Края образующейся язвы мягкие, неровные, подрытые ¹ ²

На дне язвы имеются вялые грануляции ¹

Отделяемое язв жидкое, гнойное, охряно-желтого цвета ¹

Образующиеся рубцы имеют мостикообразные кожные перемычки ¹

По периферии - кожные сосочки ¹

Прорыв совершается одним или несколькими узкими отверстиями ² Дно покрыто вялыми полупрозрачными желтоватого цвета грануляциями ²

С индуративной эритемой (Базена):

Отличия индуративной эритемы:

Сопровождается образованием болезненных узлов ¹ ²

Обычно множественных ¹ ²

Симметрично расположенных в нижней половине голеней ¹ ²

Редко изъязвляющихся ¹

Заболевание протекает медленно, вяло ¹ При изъязвлении отсутствует некротический стержень ¹

Узлы располагаются симметрично в коже голеней ² Распадаются поверхностно, а не во всю толщу инфильтрата ²

Образуют неглубокие язвы с неровными, несколько подрытыми краями ²

С раковыми язвами:

Отличия раковых язв:

Неправильная форма ¹ ²

Очень плотные вывороченные края ¹ ²

Неровное, легко кровоточащее дно ¹ ²

Отсутствие некротического стержня ¹

Края валикообразные, приподнятые над уровнем кожи, нередко вывороченные, невоспаленные ² Дно неровное, зернистое ²

Резкая плотность новообразования, болезненность ²

-поражения слизистых оболочек-

Гуммозное поражение с милиарным язвенным туберкулезом:

Отличия туберкулеза:

Язвы болезненные ¹ ²

С мягкими, изъеденными, подрытыми краями ¹ ²

Легко кровоточащим дном ¹ ²

Дно покрыто сосочковыми разрастаниями ¹

В соскобе с него легко обнаруживают микобактерии туберкулеза ¹ ²

Гуммозное поражение с раком:

Отличия рака:

Резкая плотность новообразования ¹

Болезненность ¹

Вывороченные, часто изъеденные края ¹

Неправильная форма язвы ¹

Кровоточивость ¹

При цитологическом исследовании обычно удается обнаружить атипичные клетки ¹

Изъязвившаяся гумма на языке или на губе с язвенным твердым шанкром:

Отличия твердого шанкра:

Шанкр всегда сопровождается типичным регионарным лимфаденитом ,

отсутствующим при гумме ¹ В отделяемом легко обнаруживают бледные трепонемы ¹

Гуммозный сифилис с лепроматозной формой лепры:

Отличия лепры:

Сходные с гуммозным сифилисом явления вплоть до прободения нёба ¹

В соскобе со дна язвы обнаруживают микобактерии лепры ¹

Бугорковый сифилид слизистых с туберкулезной волчанкой:

Отличия волчанки:

Волчанка развивается несравненно медленнее - годами ¹ Консистенция люпом мягкая ¹

На фоне образующегося атрофического рубца часто формируются новые люпомы ¹

Нет фокусной ячеистости и правильных фестончатых границ ¹ Язвы имеют неровные и мягкие края ¹

Гумма языка с туберкулезными язвами:

Отличия туберкулезных язв:

Более поверхностны ² Сильно болезненны ²

Имеют неровные фестончатые края ²

Дно покрыто вялыми зернистыми грануляциями ²

Гумма языка с раком языка:

Отличия рака:

Более плотные и развороченные края ²

Неровное, легко кровоточащее дно ²

Резкая болезненность ²

Основной элемент - бугорок (tuberculum): плотный, полушаровидный или плоский, бесполостной инфильтрат, залегающий в толще дермы ¹ ² ³.

Размер: 0,4-0,6 см (до 1 см) ¹ ³, карликовые формы - 1-2 мм ¹

Цвет: медно-красный с синюшным оттенком ¹, темно-красный или желтоватокрасный, затем синюшно-красный или буроватый ² ³

Консистенция: плотная ¹, плотноэластическая ³

Границы: четкие ¹

Поверхность: сначала гладкая, блестящая ¹ ² ³, затем с мелкопластинчатым шелушением ³

Локализация: чаще на ограниченном участке кожи, обычно асимметрично ¹ ³

Типичные места: разгибательная поверхность верхних конечностей, туловище (спина, лопатки, поясница), лицо (нос, лоб, граница волосистой части головы) ³

--Эволюция бугорка--

Инфильтрат подвергается либо сухому некрозу, либо некрозу с образованием язвы ¹ ² ³:

При сухом разрешении:

Бугорок бледнеет, размягчается, уплощается ³ Образуется атрофия (поверхностный атрофический рубчик) ¹ ² ³

Рубчик окружен пигментной каемкой ¹ ²

При изъязвлении:

Образуется круглая, довольно глубокая язва ¹ ² ³

Края валикообразные, круто обрезанные, не подрытые ¹ ²

Дно покрыто зеленовато-желтым некротическим распадом ² или гнойно-

некротическими массами грязно-желтого цвета ³

После заживления остаются слегка западающие рубцы, каждый окружен пигментной каемкой ¹

Характерные особенности рубцов:

Фокусное расположение и группировка ² Мозаичный вид - формируется на месте сгруппированного бугоркового сифилида ¹ ²

³

На рубцах при третичном сифилисе повторно высыпания никогда не возникают ¹ ²

--Клинические разновидности--

1. Сгруппированный бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa aggregata) ² ³ - наиболее частая форма:

Бугорки располагаются группой, но не сливаются друг с другом ¹ ²

Число элементов обычно не превышает 30-40 ³

Расположение изолированно и вместе с тем близко друг от друга (кучно) - сравнивают с «выстрелом дробью с близкого расстояния» ³

Бугорки находятся на разных стадиях эволюции ¹ ³

Образующийся рубец - мозаичный ¹ ²

2. Серпигинозный (ползучий) бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa serpiginosa) ¹ ² ³:

Бугорки сливаются и разрешаются с образованием сплошного рубца ¹

По периферии очага появляются новые бугорки ¹ Процесс распространяется эксцентрично или в одном направлении ³

Отдельные элементы сливаются в темно-красный подковообразный валик ³

После заживления формируется сплошной рубец с неровной поверхностью, фестончатыми краями и фокусно расположенными рубцами вблизи («материк и архипелаг») ³

Указывает на тяжелое течение сифилитической инфекции ³ Характеризуется торпидностью - без лечения существует многие месяцы, иногда годы

³

3. Бугорковый сифилид в виде площадки (syphilis tuberculosa diffusa) ¹ ³ - крайне редкая форма:

Бугорки сливаются в одну сплошную бляшку ¹

Размер бляшки - 5-10 см ³ Резко ограничена от неизмененной кожи ³

Плотная консистенция, буроватый или темно-багровый цвет ³ Сначала поверхность гладкая, затем в центре происходит изъязвление ³

4. Карликовый бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa nana) ¹ ³ - редкая форма:

Диаметр элементов 1-2 мм ¹ ³

Цвет от бледно-желтого до темно-красного ³ Располагаются отдельными группами на ограниченных участках ³

Регрессируют исключительно «сухим» путем с формированием едва заметной рубцовой атрофии ³

--Субъективные ощущения--

Бугорковый сифилид не вызывает субъективных ощущений ¹ ³, или отмечаются незначительные: повышенная саливация и некоторая болезненность при приеме горячей и острой пищи (на слизистых оболочках) ¹.

--Течение--

Процесс длится неделями, месяцами, редко дольше ¹.

+. Гуммозный сифилид

--Общая характеристика--

Гумма (gumma subcutanea) - воспалительный безболезненный узел, развивающийся в

подкожной жировой клетчатке ¹ ² ³.

Локализация: чаще всего в области передней поверхности голеней ¹, также голова (лоб, нос), предплечья, грудина ³

Количество: обычно одна гумма, реже несколько ¹ ²

Заразность: практически незаразна ¹

--Гистопатология--

Воспалительный инфильтрат типа инфекционной гранулемы ¹

Выраженные изменения кровеносных сосудов ¹ При гумме инфильтрат располагается сначала в подкожной жировой клетчатке, затем распространяется на дерму ¹

В инфильтрате: плазматические клетки, лимфоциты, гистиоциты, гигантские и эпителиоидные клетки ¹

Очаги некроза в инфильтратах ¹ В сосудах: пролиферация эндотелия вплоть до облитерации ¹

--Стадии развития гуммы--

1. Начальная стадия:

Безболезненный узел в подкожной жировой клетчатке ¹ ² ³

Не спаян с кожей и окружающей тканью ¹ ²

Шаровидная форма ³ Плотноэластическая консистенция ² ³

Постепенно достигает величины 2-3 см и более ¹, от лесного ореха до куриного яйца ²

2. Стадия спаивания:

Узел спаивается с кожей и окружающей тканью ¹ ²

Теряет подвижность ¹ ²

Полушаровидно выступает над уровнем кожи ² ³

Кожа над гуммой принимает багрово-красную окраску ¹ ², затем застойно-

синюшный цвет ²

3. Стадия распада:

В центре узла определяется флюктуация ² ³

Кожа омертвевает, превращается в струп ²

Образуется небольшое отверстие ¹ ²

Выделяется вязкая студенистая жидкость, напоминающая гуммиарабик (откуда название «гумма») ¹ ²

Выделяется 1-2 капли желтой жидкости с крошкообразными включениями ³ Отверстие увеличивается, образуется язва ¹ ²

4. Гуммозная язва:

Круглая или овальная форма с правильными геометрическими очертаниями ¹ ² ³

Четкие границы ³ Значительная глубина ²

Края плотные, отвесно обрывающиеся ко дну, как бы выбитые пробойником ¹ ², валикообразные, возвышаются над уровнем кожи ³ Окружены валом плотного, резко ограниченного инфильтрата ² Кожа в окружности язвы имеет застойно-синюшный цвет ² ³

Дно покрыто омертвевшей тканью - гуммозным стержнем желтоватого ¹ или бело-

желтого цвета (вид «мяса трески») ³

Отделяет небольшое количество гноя ² Неприятный запах ³

5. Заживление:

Гуммозный стержень медленно отделяется ¹ ²

Дно язвы очищается и покрывается грануляциями ² Формируется глубокий втянутый звездчатый («кисетный») рубец ¹ ² ³

Рубец более плотный и втянутый в центре, более тонкий атрофичный по периферии ²

³

Правильные круглые очертания ³ Сначала гиперпигментированный, затем обесцвечивается ²

--Особые формы гумм--

Разрешение без образования язвы (редко):

Гумма может разрешиться без изъязвления ¹ ²

Формируется атрофический рубец ¹ ²

Фиброзные гуммы (околосуставные узловатости Лютца-Жансельма) ¹ ³:

Развиваются чаще вокруг коленных или локтевых суставов ¹ ³

Гуммозный инфильтрат замещается фиброзной тканью ¹ ³

Узлы уменьшаются до 1-2 см ¹

Хрящевидная плотность ¹ ³

Величина от 1 до 8 см ³ Кожа над ними не изменена или слегка розоватая ³

Безболезненны, подвижны ³ Весьма резистентны к специфическому лечению ¹ ³

Никогда не изъязвляются ³

Существуют годами без выраженной динамики ³

Гуммозная инфильтрация (гумма «площадкой») ³ - чрезвычайно редкая форма:

Возникает самостоятельно или в результате слияния нескольких гумм ³ Резкие границы ³

Образовавшиеся изъязвления сливаются в обширную язвенную поверхность с неправильными крупнофестончатыми очертаниями ³ Медленно заживает рубцом ³

+. Поражения слизистых оболочек при третичном сифилисе

--Общие характеристики--

Слизистая оболочка рта может быть единственным местом проявления третичного сифилиса ¹ Высыпания практически не заразны ¹

Разрушают ткани, что приводит к нарушению функции органов ¹

На слизистых оболочках значительно чаще развиваются гуммы и диффузные гуммозные инфильтраты , чем бугорковые сифилиды ³

--Типичные локализации--

Мягкое и твердое нёбо ¹ ³

Язык ¹ ³

Слизистая оболочка носа ¹ ² ³

Задняя стенка глотки ² ³

Миндалины ³

Глотка ³

--Гуммозные поражения слизистых оболочек--

Гумма полости рта (общая характеристика) ¹:

Обычно появляется одна гумма ¹

Сначала образуется безболезненный узел ¹ Постепенно увеличивается, затем вскрывается ¹ Гуммозный стержень отторгается ¹ Образуется гуммозная язва ¹

Процесс длится 3-4 месяца ¹

Может сопровождаться незначительными субъективными ощущениями ¹ Невскрывшаяся гумма: плотная консистенция, гладкая поверхность, слизистая оболочка над узлом умеренно воспалена, застойно-красного цвета ¹ Гуммозная язва: кратерообразная форма, плотные края, безболезненна, дно покрыто грануляциями ¹ Заживает с образованием звездчатого втянутого рубца ¹

Поражение носа ¹ ² ³:

Локализация: чаще на носовой перегородке, на границе костной и хрящевой части ¹ ²

³

Первичное поражение слизистой редко, чаще процесс переходит с хряща и кости ² Образуется плотный, ясно ограниченный инфильтрат синюшного цвета ² ³

Сужение просвета носовой полости ² ³

Затруднение дыхания ³

При распаде: гнойное отделяемое с неприятным запахом ² ³, засыхающее в гнойнокровянистые корки ¹ ²

Под корками - язва, окруженная валиком плотного инфильтрата ¹ ²

На дне язвы - шероховатая поверхность некротизированной кости ¹ ²

Последствие: перфорация носовой перегородки ¹ ² ³

Деформация носа: «седловидный» или «козлиный» нос ¹ ³

Поражение твердого нёба ¹ ² ³:

Гумма обычно располагается по средней линии ¹ ²

Слизистая оболочка тонка и тесно связана с надкостницей ¹ Гуммозный процесс быстро переходит на периост и кость ¹

Образуется ограниченный плотный инфильтрат синюшно-красного цвета ² ³

Малобеспокоящий больного ² Инфильтрат распадается, образуется язва правильной круглой или овальной формы ² ³

Окружена валиком плотного инфильтрата застойно-красного цвета ² ³

Дно покрыто некротическими массами серовато-желтого цвета ² ³

При зондировании прощупывается некротизированная кость ² ³

Кость обнажается, некротизируется, секвестрируется ¹ Возникает сообщение между полостями рта и носа ¹ ² ³

Последствия: нарушение фонации (гнусавый голос), пища из полости рта попадает в полость носа ¹ ²

Небольшие перфорации закрываются в процессе лечения, при крупных требуется пластическая операция ²

Поражение мягкого нёба ¹ ² ³: