Занятие №10-11 +

Скрытый ранний сифилис (syphilis latens praecox, код МКБ-10: А51.5) – форма

приобретенного сифилиса без клинических проявлений заболевания,

характеризующаяся положительными результатами неспецифических и специфических (или только специфических) серологических реакций и продолжительностью заболевания до 2 лет с момента инфицирования 1 2.

--Терминология по МКБ-10--

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра данное состояние описывается как «сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной

серологической реакцией и отрицательной пробой цереброспинальной жидкости, давностью менее двух лет после заражения» 1.

--Эпидемиологическая значимость--

Граница в 2 года между ранними и поздними формами сифилиса является условной, но имеет важное практическое значение 1:

Пациенты с ранними формами (до 2 лет) представляют эпидемиологическую

опасность

Требуется проведение адекватных противоэпидемических мероприятий Поздние клинические проявления (бугорки и гуммы с гранулематозным воспалением) обычно не появляются ранее 2 лет

---КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ---

--Диагностические признаки--

Диагноз скрытого раннего сифилиса устанавливается у ранее не получавших противосифилитической терапии пациентов при совокупности следующих критериев

1:

Отсутствие клинических проявлений заболевания

Положительные результаты неспецифических и специфических серологических реакций (или только специфических)

Продолжительность заболевания до 2 лет

--Анамнестические данные--

При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие ключевые сведения 1:

Наличие высыпаний на коже и слизистых оболочках в определенный момент времени в прошлом Увеличение лимфатических узлов в анамнезе

Возможность заражения сифилисом в определенный период (наличие источника заражения)

Результаты серологического обследования на сифилис в прошлом

Указание на лечение сифилиса в прошлом

Прием антибактериальных препаратов системного действия в прошлом Информацию о перенесенных заболеваниях, диспансерном наблюдении у других специалистов Результаты специальных исследований и консультаций смежных специалистов

У женщин: наличие воспалительных процессов репродуктивных органов, число и исход предыдущих беременностей

--Объективное обследование--

Клинические признаки при физикальном обследовании не выявляются 1.

В некоторых случаях диагностике раннего скрытого сифилиса помогают 1:

Данные объективного осмотра:

Рубец на месте бывшей первичной сифиломы

Увеличение лимфатических узлов Появление температурной реакции обострения (реакция Яриша-Герксгеймера) после начала специфического лечения

---ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА---

--Серологические методы--

Основными методами диагностики сифилиса является определение антител к бледной трепонеме серологическими методами исследования 1.

-нетрепонемные тесты-

Рекомендовано использовать следующие нетрепонемные исследования (качественное и полуколичественное исследование) 1:

Определение антител к Treponema pallidum в нетрепонемных тестах:

РМП (реакция микропреципитации)

RPR (экспресс-тест на реагины плазмы)

VDRL (тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний)

#рекомендация_C_5

Характеристика нетрепонемных тестов:

Становятся положительными через 1-2 недели после образования первичной сифиломы Чувствительность: 70-90% при ранних формах сифилиса, до 30% при поздних

Могут давать ложноположительные результаты (3% и более)

Преимущества: низкая стоимость, техническая простота, быстрота результатов

-трепонемные тесты-

Рекомендовано использовать следующие трепонемные исследования в зависимости от клинической ситуации 1:

РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) – качественное и полуколичественное исследование

ИФА (иммуноферментный анализ)

РИФ (реакция иммунофлюоресценции), включая модификации РИФабс и РИФ200

Иммуноблоттинг

РИБТ/РИТ (реакция иммобилизации бледных трепонем)

Иммунохемилюминесцентное исследование Иммунохроматографическое исследование

#рекомендация_C_5

Характеристика трепонемных тестов:

Чувствительность: 70-100% (в зависимости от вида теста и стадии сифилиса)

Применяется антиген трепонемного происхождения

---ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ---

--Комплексное обследование пациента--

Установление диагноза скрытого сифилиса требует всестороннего обследования для исключения специфических поражений различных органов и систем 1:

-консультации специалистов-

Обязательные консультации врачей-специалистов:

Невролог – для исключения поражений нервной системы

Окулист (офтальмолог) – для исключения поражений глаз

Терапевт – для исключения поражений внутренних органов

-инструментальные и лабораторные исследования-

Необходимые исследования для исключения специфических поражений:

Исследование ликвора (цереброспинальной жидкости) – для исключения нейросифилиса

Эхокардиография – для оценки состояния сердечно-сосудистой системы

Биохимический анализ крови – для оценки функции печени и других органов

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Принципы терапии--

Для лечения раннего скрытого сифилиса у взрослых пациентов рекомендовано применять препараты группы бензилпенициллина 3.

-схемы антибактериальной терапии-

Основные рекомендуемые схемы лечения:

1. Бензилпенициллина натриевая соль:

Дозировка : 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки)

Путь введения: внутримышечно

Продолжительность: 28 суток

2. Бензатина бензилпенициллин:

Дозировка : 2,4 млн. ЕД

Режим: 1 раз в 5 дней

Путь введения: внутримышечно

Курс: 3 инъекции

#комментарий_рекомендаций

--Контроль эффективности лечения--

После окончания терапии необходим серологический контроль с оценкой динамики титров антител в нетрепонемных тестах (РМП, RPR, VDRL) 1.

---ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ---

--Пути передачи инфекции--

Больные ранними формами сифилиса (в первые два года после заражения) с мокнущими высыпаниями на коже и слизистых оболочках являются наиболее опасными источниками инфекции 1.

Основные пути инфицирования:

Контактный путь:

Прямой контакт:

Половой (наиболее частый)

Бытовой (преимущественно у детей)

Профессиональный (медицинские работники)

Непрямой контакт – через инфицированные предметы

Трансплацентарный – от больной матери к плоду

Трансфузионный – при переливании крови

--Противоэпидемические мероприятия--

При выявлении раннего скрытого сифилиса необходимо проведение адекватных противоэпидемических мер , включая 1:

Выявление и обследование половых контактов Обследование лиц, проживающих совместно с больным

Обследование медицинских работников при профессиональном контакте

---ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ---

--Механизмы формирования скрытого течения--

Возбудитель сифилиса (Treponema pallidum) может существовать в различных формах 1:

Спириллярная форма – активная патогенная форма

Цисты – форма выживания в неблагоприятных условиях

L-формы – способ выживания с слабой антигенной активностью

Полимембранные фагосомы – результат незавершенного фагоцитоза

Инцистирование, L-трансформация и незавершенный фагоцитоз являются причиной длительной бессимптомной персистенции T. pallidum 1.

Реверсия трепонем из форм выживания в патогенную спиралевидную форму – причина

рецидивов сифилиса 1.

--Особенности иммунного ответа--

При сифилисе развивается инфекционный (нестерильный) иммунитет ,

обусловленный присутствием в организме Treponema pallidum, который исчезает вскоре после элиминации возбудителя в результате лечения 1.

Важное следствие: после микробиологического излечения сифилиса возможно

повторное заражение (реинфекция).

Взаимодействие возбудителя и факторов иммунной защиты организма определяет 1:

Стадийное, волнообразное течение с чередованием периодов манифестации и скрытого состояния

Прогредиентность заболевания – постепенное изменение клинической картины в сторону более неблагоприятных проявлений

---ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА---

--Отличия от других форм скрытого сифилиса--

Необходимо дифференцировать ранний скрытый сифилис от 1:

Поздний скрытый сифилис (А52.8):

Продолжительность заболевания более 2 лет с момента инфицирования

Положительные результаты серологических реакций

Отсутствие клинических проявлений

Отрицательная проба цереброспинальной жидкости

Скрытый сифилис неуточненный (А53.0):

Неустановленная продолжительность заболевания Положительные результаты серологических реакций Отсутствие клинических проявлений

Диагностируется у ранее не получавших противосифилитической терапии пациентов

--Ложноположительные серологические реакции--

Необходимо исключать ложноположительные результаты нетрепонемных тестов, которые могут наблюдаться при 1:

Аутоиммунных заболеваниях Беременности Острых инфекционных заболеваниях

Онкологических заболеваниях После вакцинации

---ПРОГНОЗ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ---

При своевременном выявлении и адекватном лечении раннего скрытого сифилиса прогноз благоприятный 1.

Без лечения заболевание может прогрессировать с переходом в:

Поздний скрытый сифилис

Поздние формы сифилиса с поражением внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата

Нейросифилис (даже при отсутствии предшествующих клинических проявлений)

Эпидемиологическое значение: пациенты с ранним скрытым сифилисом представляют потенциальную опасность для окружающих при возможной реактивации инфекции.

Третичный сифилис

Характеристика высыпаний третичного периода сифилиса на коже.

--Общая характеристика--

Третичный сифилис развивается у небольшого числа больных (примерно у 40% по другим данным ¹ ²), которые лечились недостаточно или совсем не получали

специфического лечения ¹ ². Это необязательная стадия заболевания, которая может не наступить даже у нелеченых пациентов ³.

-сроки развития-

Обычно развивается через 4-5 лет после заражения ¹ В последние десятилетия - через 8-10 лет, а иногда через десятки лет ¹

По другим данным - на 3-4-м году заболевания ²

-факторы, способствующие развитию-

Старческий и детский возраст ¹ Хронические заболевания и интоксикации ¹ ³

Алкоголизм ¹ ²

Длительное истощение ³ Туберкулез, малярия ³ Травмы ³

Тяжелые психические переживания (для нейросифилиса) ³

Длительное умственное переутомление (для нейросифилиса) ³

Плохие бытовые условия ²

--Отличительные особенности третичного периода--

-патологические характеристики-

Локальный характер клинических проявлений - в отличие от вторичного сифилиса ¹

² ³

Деструкция органов и тканей, в которых расположены сифилиды ¹ Образование рубцов после разрешения элементов ¹ Морфологически представляют собой инфекционные гранулемы ¹ ² ³

Продуктивный характер воспаления ² Возникновение мощных воспалительных инфильтратов в виде бугорков и гумм ²

-клинические особенности-

Немногочисленность высыпаний - единичные элементы ¹ ²

Повсеместность поражений - могут локализоваться где угодно ²

Волнообразное , перемежающееся течение ² - проявления существуют обычно несколько месяцев, затем спонтанно регрессируют, после чего следует период относительного покоя

Длительность существования третичных сифилидов исчисляется месяцами и годами ²

Рецидивы отделены друг от друга длительными (иногда многолетними) скрытыми периодами ²

-заразность и иммунитет-

Проявления третичного сифилиса практически незаразны ¹ ² ³, так как единичные трепонемы, находящиеся в глубине инфильтрата, гибнут при его распаде ¹ Крайне незначительное число бледных трепонем в третичных сифилидах ² Напряженность специфического иммунитета постепенно снижается ² Становится возможной истинная реинфекция с развитием твердого шанкра на месте нового внедрения бледных трепонем ²

-серологические особенности-

У 25-35% больных стандартные серологические реакции дают отрицательный результат ¹ ²

В этих случаях большее диагностическое значение имеют РИФ и РИБТ , которые в третичном периоде практически всегда положительны ¹

-формы третичного сифилиса-

Третичный активный сифилис - при наличии клинических проявлений ¹ ²

Третичный скрытый (латентный) сифилис - при отсутствии клинических проявлений ¹ ²

--Гистопатология третичных сифилидов--

Гумма и бугорковый сифилид представляют собой воспалительный инфильтрат типа инфекционной гранулемы с выраженными изменениями кровеносных сосудов ¹:

Локализация инфильтрата:

При гумме инфильтрат располагается сначала в подкожной жировой клетчатке, а затем распространяется на дерму ¹ При бугорковом сифилиде он находится только в дерме ¹

Клеточная масса инфильтрата:

Плазматические клетки ¹

Лимфоциты ¹

Гистиоциты ¹

Большее или меньшее количество гигантских и эпителиоидных клеток ¹

Характерные изменения:

В инфильтрате имеются очаги некроза ¹

Особенно выражены в гуммозных инфильтратах ¹

Изменения сосудов:

Весьма характерны, особенно крупных сосудов ¹

Пролиферация эндотелия, приводящая к облитерации ¹ Общая инфильтрация стенок ¹

--Поражения кожи и слизистых оболочек--

-бугорковый сифилид-

См. ниже

-гуммозный сифилид (подкожная гумма)-

См. ниже

---ДИАГНОСТИКА---

--Общая диагностика--

Решающее значение при диагностике третичного сифилиса имеют:

Результаты РИФ и РИБТ ¹ Пробное лечение ¹ ²

В начальном периоде развития гуммы диагностика затруднена, но значительно облегчается после ее изъязвления. Клиническая картина гуммозной язвы весьма типична, а больной часто обращается к врачу после сформирования на месте гуммы звездчатого рубца. ¹

Иногда с диагностической целью прибегают к биопсии или пробному лечению йодидом калия. ¹

--Дифференциальная диагностика--

-бугорковый сифилид-

С туберкулезной волчанкой (lupus vulgaris):

Отличия туберкулезной волчанки:

Бугорки (люпомы) имеют мягкую консистенцию ¹ ²