Занятие №10-11 +

Видны расширенные сосуды

--Папулезный сифилид слизистых оболочек--

Наиболее частое проявление вторичного сифилиса на слизистых оболочках ¹ ². Составляют примерно 50% всех проявлений вторичного сифилиса у мужчин и до 75% у женщин ¹.

Локализация:

Могут возникать в любом месте слизистой оболочки рта ¹ Часто на миндалинах (папулезная ангина) ¹ ²

На слизистой оболочке губ, десен ³ По краю языка ³ Могут сливаться ¹

Стадии развития папулы:

Начальная стадия (первые дни): ¹ ³

Безболезненный, резко отграниченный от нормальной слизистой оболочки возвышающийся очаг Округлая или овальная форма

Темно-красный цвет, иногда с небольшой синюшностью Диаметр до 1 см Гладкая ровная поверхность

Небольшой плотноватый инфильтрат в основании Насыщенный темно-красный цвет ³

Может почти не выступать над окружающей слизистой оболочкой ( «опаловые бляшки» ) ¹ ²

Через 2-3 дня: ¹

Экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий Папула приобретает типичный серовато-бледный цвет

Узкий воспалительный венчик по периферии, резко отграниченный от окружающей нормальной слизистой оболочки Белесоватая (опаловая) окраска центральной части ³

Периферическая часть сохраняет первоначальный цвет – темно-красный венчик ³

При существовании более 7-8 дней: ¹

При поскабливании шпателем налет удаляется Обнажается мясо-красного цвета эрозия В отделяемом легко обнаруживаются бледные трепонемы

Эрозивные папулы (спустя 1-3 недели): ¹ ³

Поверхность эрозируется из-за травматизации (пищевым комком, зубами, табачным дымом, пряной пищей, алкоголем)

Мацерированный эпителий отторгается Обнажается эрозия Слегка болезненны Чрезвычайно заразны

Резко отграничены от здоровой слизистой окружающим венчиком инфильтрата темно-красного цвета ³

Изъязвившиеся папулы:

Начинаются с маленьких незначительных поверхностных язвочек ¹ Превращаются в крупные язвы, покрытые желтовато-серым налетом или гноем ¹

При присоединении вторичной инфекции появляется значительная болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг изъязвления ¹

Характеристики высыпаний:

Чаще образуется несколько папул с ложным полиморфизмом (находятся на различных стадиях развития) ¹

Папулезные элементы сначала располагаются фокусно ¹ Вследствие постоянного раздражения склонны к периферическому разрастанию и сливаются в бляшки, возвышающиеся над слизистой оболочкой ¹

Гипертрофические папулы:

При длительном существовании и травматизации папулы разрастаются по периферии и гипертрофируются ¹ Локализация: в углу рта, в переходных складках, на слизистой оболочке щек по линии

смыкания зубов, на боковой поверхности языка ¹ Более выраженный инфильтрат, утолщенный эпителий ¹

Поверхность имеет интенсивный серый, грязно-желтый или совершенно белый цвет ¹ Неровная, зернистая или прорезанная трещинами поверхность ¹ Часто эрозируются или изъязвляются, кровоточат ¹ Покрываются желтовато-серым налетом ¹

Значительно выступают над поверхностью слизистой, плотные на ощупь ³ Периферическая каемка инфильтрата становится неразличимой ³

Сифилитическая заеда:

Эрозированные папулы в углу рта ¹ Могут вызывать болевые ощущения ¹

Папулы на языке:

Особенности на спинке языка: ¹

В одних случаях нитевидные сосочки языка в области папул четко выражены – папула выступает над уровнем окружающей слизистой в виде неровных серых очагов

Чаще сосочки отсутствуют в области высыпаний

«Лоснящиеся» папулы, бляшки «скошенного луга», «алопеция языка» – папулы имеют как бы отполированную гладкую блестящую поверхность, розовато-синюшный цвет, неправильные или овальные очертания, создают впечатление, что пораженные участки располагаются чуть ниже уровня окружающей слизистой

Папулезное поражение спинки языка: ¹

Папулы располагаются преимущественно на гребнях Борозды языка значительно углубляются Края уплотняются Могут приобретать вид глубоких трещин

Папулезная сифилитическая ангина:

См. ниже

--Поражение гортани--

При вторичном сифилисе, особенно рецидивном, наблюдается поражение гортани ¹ ² ³.

Клинические проявления:

Длительная почти безболезненная охриплость доходит до афонии (рауседо) ¹ ²

Общих простудных явлений (температура тела, кашель, насморк) нет ¹ Наиболее выраженный симптом – изменение голоса (от легкой хрипоты до полной афонии) ³

Формы поражения:

1. Катаральный сифилитический ларингит (наиболее частая форма): ¹

Равномерная застойная гиперемия с буро-красным оттенком слизистой оболочки всех доступных для осмотра отделов гортани (надгортанник, истинные и ложные голосовые складки, черпаловидные хрящи, черпало-надгортанные складки)

Иногда видна гиперемия подсвязочного пространства Истинные и ложные голосовые складки несколько утолщены Не полностью смыкаются при фонации

Иногда небольшое количество слизи на истинных голосовых складках и в межчерпаловидном пространстве Из-за неполного смыкания складок – охриплость или даже афония

Характеристики: ¹

Наиболее частая локализация папул при вторичном рецидивном сифилисе Картина поражения весьма разнообразна Папулы могут располагаться в устьях лакун в виде беловатых наложений, имитируя неспецифическую ангину

Чаще мелкие папулы сливаются между собой в большие очаги Покрывают свободную поверхность миндалин

Нередко переходят на дужки и окружающую слизистую оболочку (мягкое нёбо, боковые столбы глотки, ретромолярное пространство)

Чаще всего папулы появляются по краю передних дужек и распространяются на миндалины, кверху переходят на мягкое нёбо и доходят до твердого нёба Могут располагаться в складке между передней нёбной дужкой и миндалиной или только на задней поверхности нёбной занавески

При слиянии папул и распространении на мягкое нёбо, язычок, дужки (особенно у больных хроническим тонзиллитом) может напоминать дифтерию Отсутствие сильных болевых ощущений, явлений токсикоза, возможность удаления серовато-белых мацерированных участков поражения отличают от дифтерии

Отличия от лакунарной ангины: ¹

Расположение слившихся папул на дужках

Гистологическая картина:

Воспалительный инфильтрат под эпителием ¹ Захватывает весь сосочковый слой ¹

Состоит преимущественно из плазматических клеток, лимфоцитов и гистиоцитов ¹ Располагается диффузно ¹ Сосуды расширены, их эндотелий гиперплазирован ¹

По периферии инфильтрат располагается вокруг сосудов ³

Дифференциальная диагностика:

Язвенно-некротическая ангина Плаута-Венсана: ¹

Обычно процесс односторонний Болезненные язвы покрыты некротическими массами грязно-серого цвета Пораженная миндалина увеличена Регионарный лимфаденит и лихорадка

В отделяемом легко обнаруживаются возбудители

Некротическая ангина при заболеваниях крови (мононуклеоз): ¹

Гипертрофия лимфоидной ткани, особенно глоточного кольца

Изменения формулы крови Перемежающаяся лихорадка

Лейкоплакия: ¹ ³

Крупнее, не всегда округлой формы, не инфильтрированы Сухая поверхность Нет воспалительного венчика по краю очага Сохраняются дольше

Обычно не располагаются на мягком нёбе и миндалинах При поскабливании белесоватый налет не удается снять ¹

Красный плоский лишай: ¹ ³

Серовато-белый цвет Сливаются между собой, образуя сетчатое поражение (не свойственно сифилису)

При поскабливании налет не удается снять ¹

Красная волчанка: ¹

Ороговение в виде тесно прилегающих полосок и точек (частокол)

Формируется на фоне яркой эритемы Сопровождается атрофией (не бывает при сифилисе)

Всегда имеются типичные очаги на коже или красной кайме губ При поскабливании налет не удается снять

Кандидоз слизистой оболочки рта (молочница): ¹

После удаления серовато-белого налета обнажается красная бархатистая, а не эрозированная поверхность В налете при микроскопии обнаруживается большое количество дрожжевых клеток

Многоформная экссудативная эритема, буллезный пемфигоид, истинная пузырчатка, простой пузырьковый лишай: ¹

В основании эрозии отсутствует инфильтрация Высыпания часто сопровождаются тяжелыми субъективными ощущениями

Гиперемия вокруг эрозий имеет ярко-красный цвет и расплывчатые очертания По краю эрозии часто видны обрывки эпителия – остатки покрышки пузыря

При пузырчатке: положительный симптом Никольского и акантолитические клетки в мазках-отпечатках При многоформной экссудативной эритеме и буллезном пемфигоиде: пузыри,

предшествующие эрозиям (не бывает при сифилисе)

Афты: ¹ ³

Острое начало Резкая болезненность

Яркая кайма гиперемии вокруг участка некроза Отсутствие инфильтрации Некоторая отечность окружающих тканей Кратковременное существование Частые рецидивы

Десквамативный глоссит («географический» язык): ¹

Ярко-красный цвет участков десквамации Белая кайма по периферии Фестончатые очертания Отсутствие уплотнения в основании Частая миграция высыпаний Хроническое течение заболевания

Дифтерия зева, различные формы ангин: ³

Острое начало

Резкая болезненность

Выраженные общие расстройства

+. Поражения внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата

Поражения внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата у больных вторичным сифилисом наблюдаются систематически ¹ ² ³. Однако эти изменения бывают не органическими, а функциональными и быстро проходят ¹. Клинически выраженные симптомы выявляются преимущественно при поражении печени, почек, желудка, сердечно-сосудистой системы, периоста и костной ткани ¹.

Во вторичном периоде могут оказаться вовлеченными в специфический процесс практически все органы и системы ³.

--Полиаденит--

Полиаденит считается одним из важнейших симптомов вторичного сифилиса ²:

Характеризуется множественным поражением лимфатических узлов Развивается всегда во многих группах лимфатических узлов Поражаются как подкожные (доступные ощупыванию), так и глубокие (вплоть до медиастинальных и ретроперитонеальных)

Увеличенные, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные лимфатические узлы (подмышечные, подчелюстные, шейные, кубитальные и др.) ¹

Встречается у 88-90% больных вторичным свежим сифилисом ¹

--Поражение печени--

Возникает в начале вторичного свежего сифилиса как проявление сифилитической септицемии ¹ ² ³.

Клинические формы:

Сифилитический гепатит с желтухой: ¹ ² ³

Клинически напоминает сывороточный гепатит (болезнь Боткина)

Меньшая выраженность или отсутствие преджелтушных диспепсических расстройств Печень увеличена и болезненна ¹ ²

Селезенка также нередко увеличена ¹ ³

В крови повышено содержание билирубина ¹ ³

В моче повышено содержание желчных пигментов и уробилина ¹ ³

Функции печени (антитоксическая, пигментная, углеводная и др.) нарушены ¹ ³

Наклонность к лейкопении и моноцитозу ³

Гепатит без желтухи: ³

Увеличение печени

Нарушение функций (антитоксической, пигментной, углеводной)

Течение и прогноз:

Течение доброкачественное, быстро разрешающееся ¹ Хорошо поддается специфическому лечению ³ Проходит в течение 2-3 недель ³

Исключительно редко наблюдается переход в острую желтую атрофию ³

--Поражение почек--

Возникает также обычно в начале вторичного периода (как редкое явление, даже в первичном серонегативном периоде) ³.

Формы поражения:

1. Доброкачественная протеинурия: ¹ ³

Единственный симптом – наличие белка в моче (0,1-0,3‰)

Цилиндры и другие патологические форменные элементы отсутствуют или обнаруживаются в незначительном количестве Отеков нет

Все явления быстро исчезают под влиянием специфического лечения

2. Липоидный нефроз (сифилитический): ¹ ³

Больной бледен, отечен В сыворотке крови увеличено содержание холестерина и снижено количество белка

Моча выделяется в небольшом количестве, мутна Удельный вес мочи высокий (доходит до 1,040 и выше)

Количество белка в моче обычно превышает 2-3‰

В осадке: цилиндры, лейкоциты, жирно-перерожденный эпителий, жировые капли Эритроциты в небольшом числе или отсутствуют Кровяное давление не повышено Глазное дно нормально

Прогноз, как правило, благоприятный – нефроз проходит под влиянием специфического лечения Переход в хроническую форму наблюдается редко

--Поражение других внутренних органов--

Миокардит: ³

Устанавливается электрокардиографически

Жалобы на одышку, легкую утомляемость, общую слабость

Специфический гастрит: ¹ ³

Весьма редко наблюдается Временные симптомы: тошнота, отрыжка Потеря аппетита Желудочно-кишечная дискинезия

Пониженная кислотность желудочного сока ³

Рассеянный очаговый сухой плеврит ³

Поражения органа зрения ³

Отит и ретинит: ¹

--Изменения нервной системы--

Поражение нервной системы во вторичном периоде сифилиса обычно называют ранним нейросифилисом ².

Общие проявления:

Нарушение сна, повышенная раздражительность, невротические реакции ¹

Характерно поражение мезенхимы, т.е. мозговых оболочек и сосудов ²

Специфические поражения:

У части больных возможны проявления скрытого (латентного) сифилитического менингита ¹ ²

Подострый базальный менингит с доброкачественным разрешением после начала лечения ¹ Сифилитический менингит (нередко асимптомный), иногда осложняющийся гидроцефалией ²

Сифилис сосудов мозга (менинговаскулярный сифилис) ²

Редко – сифилитические невриты и полиневриты, невралгии ²

Изменения в спинномозговой жидкости:

До 50% случаев вторичного рецидивного сифилиса сопровождается патологическими изменениями в спинномозговой жидкости при отсутствии клинической картины менингита ¹ Патологические изменения обнаруживаются при неврологическом обследовании ²

--Поражения опорно-двигательного аппарата--

Поражение костей:

Костные боли (dolores osteocopi nocturni): ¹ ² ³

Одно из наиболее частых поражений в конце первичного и начале вторичного сифилиса

Боли в костях, особенно длинных трубчатых, усиливающиеся в ночное время

Не сопровождаются деформациями костной ткани Чаще всего ощущаются в длинных трубчатых костях нижних конечностей ³

Периоститы и остеопериоститы: ¹ ² ³

Иногда при вторичном сифилисе возможны Поражаются большие берцовые кости и лобная кость черепа ¹ Также проявляются ночными болями ¹ Встречаются у 5% больных ²

Характеризуются образованием на костях (кости черепа, большеберцовые кости) небольших, нередко ограниченных, плотной консистенции припухлостей ³ Болезненны при пальпации ³ Сопровождаются мучительными ночными болями ³

Воспалительный инфильтрат или рассасывается, или оссифицируется ³