Занятие №10-11 +

Язва окружена плотным, резко отграниченным, темно-красным инфильтрированным валиком После заживления остается пигментированный рубец

Одновременно возникают 6-10 элементов Чаще на передней поверхности голеней, реже на лице и туловище

Глубокая округлая пустула величиной с крупную монету ²

5. Рупиоидный пустулезный сифилид (рупия сифилитическая): ¹ ² ³

Разновидность тяжелых эктим Резко выраженная тенденция к распространению как в глубину, так и по периферии

Образуется массивная, слоистая, конусообразная корка Сначала грязно-коричневая, затем буро-черная Диаметр до 5 см, высота до 2 см Похожа на устричную раковину

При удалении корки обнажается глубокая болезненная язва с инфильтрированными и круто обрезанными краями Грязно-кровянистое отделяемое

В развившейся рупии три зоны: в центре – рупиоидная корка; по периферии – валик папулезного инфильтрата фиолетово-красного цвета; между ними – кольцевидная зона изъязвления Возникает преимущественно на 2-3-м году заболевания

Обычно на туловище или разгибательных поверхностях конечностей Нередко сочетается с другими сифилидами После заживления язвы остается глубокий пигментированный рубец

Эктимоподобный элемент под слоистой конической коркой вследствие роста и повторного распада инфильтрата ²

--Гистологическая картина--

Лейкоцитарная инфильтрация дермы ³ Образование в эпидермисе полостей, выполненных нейтрофилами (при поверхностных формах) ³

Глубокое гнойное расплавление эпидермиса и дермы (при глубоких формах) ³

По периферии инфильтрат располагается вокруг сосудов и состоит из лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток ³ Стенки сосудов пронизаны инфильтратом, эндотелий значительно гипертрофирован ³

--Дифференциальная диагностика--

Обыкновенные угри: ¹

Острое воспаление, болезненность

Выраженная себорея и комедоны

Возраст больных

Хроническое течение с частыми рецидивами

Папулонекротический туберкулез кожи: ¹

Локализация на разгибательных поверхностях конечностей Длительное существование Торпидное развитие элементов

Некроз центральной части узелковых высыпаний

«Штампованные» рубчики (которых никогда не бывает при сифилисе)

Натуральная и ветряная оспа: ¹

Острое начало с высокой температурой тела Тяжелое общее состояние

Отсутствие в основании пустул плотного инфильтрата Появление высыпаний сначала на лице Отрицательные серологические реакции

Вульгарное импетиго: ¹

Острое начало Быстрое распространение

Образование сначала фликтен без уплотнения в основании Золотистые или грязно-серые корки

При снятии корок – гладкая влажная ярко-красная эрозивная поверхность

«Отсевы» по периферии со слиянием в большие очаги неправильных очертаний Болеют в основном дети

Вульгарная эктима: ¹

Сначала стрептококковая пустула с островоспалительной реакцией кожи вокруг Без инфильтрации в основании

Сифилитическая лейкодерма.

Сифилитическая лейкодерма возникает на 4-6-м месяце заболевания, реже во второй половине 1-го года болезни ¹ ² ³. Обычно является симптомом вторичного рецидивного сифилиса ¹ ². Чаще встречается у женщин ¹ ² ³.

--Клиническая картина--

Локализация: ¹ ² ³

Преимущественно на коже задней и боковых поверхностей шеи ( «ожерелье Венеры» )

Реже – на передней стенке подмышечных впадин, в верхней части груди, на спине, животе, конечностях, в области поясницы

Морфология:

Сначала появляется постепенно усиливающаяся диффузная гиперпигментация ² ³

На гиперпигментированном фоне возникают беловатые округлые пятна диаметром

0,5-1,5 см ¹ ³

Число пятен постепенно увеличивается Контраст между пятнами и пигментированными участками становится заметнее

Иногда пятен настолько много, что они отделяются друг от друга тонкой пигментированной полоской ¹

Разновидности: ²

Пятнистая лейкодерма Кружевная лейкодерма – когда пятен очень много и они почти сливаются, оставляя

лишь небольшие полоски от гиперпигментированного фона

Характеристики:

Лейкодерма лучше заметна при боковом освещении ¹ Не шелушится и не сопровождается субъективными ощущениями ¹ Нередко сочетается с сифилитической плешивостью ¹

Течение:

Существует долго – исчезает лишь через 6-12 месяцев, а иногда через 2-4 года ¹ Даже при достаточном лечении сохраняется длительно ¹

--Патогенез--

Ряд сифилидологов рассматривают пигментный сифилид как своеобразный нейродистрофический процесс ³:

Учитывая часто наблюдаемые патологические изменения спинномозговой жидкости у больных с лейкодермой При наличии лейкодермы у больных наблюдаются, как правило, патологические

изменения в цереброспинальной жидкости ² Другие связывают возникновение с изменениями в железах внутренней секреции (надпочечники) ³

Гистологически в дерме обнаруживается незначительный околососудистый воспалительный инфильтрат, близкий к таковому при сифилитической розеоле ³. В

пораженной ткани бледные трепонемы отсутствуют ².

--Дифференциальная диагностика--

Витилиго: ¹

Полное отсутствие пигмента в очагах поражения Более крупный размер очагов депигментации Склонность к периферическому росту и слиянию

Вторичная лейкодерма от отрубевидного лишая: ¹ ³

Депигментированные пятна имеют различную форму и величину Склонны к слиянию с образованием очагов фестончатых очертаний Локализация преимущественно на коже верхней части груди и спины ³

Вблизи участков депигментации легко выявляются путем смазывания йодной настойкой слегка шелушащиеся цвета кофе с молоком элементы ¹ Светлые пятна имеют четкие фестончатые очертания на загоревшем фоне ³

Сифилитическая алопеция.

Сифилитическая алопеция типична для вторичного рецидивного сифилиса, хотя иногда может возникнуть и при вторичном свежем сифилисе ¹ ². Обычно наблюдается во втором полугодии болезни ².

--Общие характеристики--

У мужчин встречается чаще, чем у женщин ¹ Сифилитическое облысение возникает и быстро прогрессирует ¹ Не сопровождается субъективными ощущениями ¹

Волосы выпадают в результате нарушения питания, обусловленного васкулитом и периваскулярной инфильтрацией ¹ В области плешинок доказано наличие бледных трепонем ³

--Разновидности сифилитической алопеции--

1. Мелкоочаговая алопеция (alopecia syphilitica areolaris): ¹ ² ³

На волосистой части головы, особенно на висках и затылке, имеется множество мелких очажков облысения Диаметр очажков 1-2 см и меньше Округлые очертания Обычно не сливаются между собой

В очагах поражения выпадают не все волосы – происходит резкое поредение Волосистая часть головы приобретает сходство с мехом, изъеденным молью ¹ ² ³

Кожа в очагах облысения не изменена ² ³

Фолликулярный аппарат полностью сохранен ³

Реже на бороде, бровях и ресницах ¹ ²

Специфические симптомы:

«Омнибусный» (Fournier) или «трамвайный» (П.С. Григорьев) сифилид –

выпадение волос в форме мелких очагов на бровях (из-за возможности установить диагноз даже в транспорте) ¹

Признак Пинкуса – вследствие частичного выпадения и последовательного отрастания ресницы имеют разную длину («ступенчатообразные» ресницы) ¹ ²

2. Диффузная алопеция (alopecia syphilitica diffusa): ¹ ² ³

Остро возникающее общее поредение волос Без изменения кожи

Напоминает диффузное поредение волос после перенесенных тяжелых острых инфекций ¹ ³

Не имеет каких-либо характерных черт ³ Облысению может подвергнуться любой участок кожного покрова, но чаще волосистая часть головы ³ Острое начало и быстрое течение процесса ³

Иногда количество оставшихся волос исчисляется единицами ³

3. Смешанная алопеция (alopecia syphilitica mixta): ¹ ²

Сочетание мелкоочаговой и диффузной алопеции

--Течение--

Без специфического лечения может существовать долго ¹ Затем волосы полностью отрастают в течение нескольких месяцев ¹

Противосифилитическое лечение через 10-15 дней прекращает выпадение волос ¹ Волосы полностью отрастают через 1,5-2 месяца после начала лечения ¹ Происходит полное восстановление волосяного покрова ³

--Патогенез--

С.Т. Павлов (1969) полагал ¹:

Мелкоочаговая алопеция возникает в результате прямого воздействия возбудителя на волосяной фолликул и развития вокруг него воспаления, временно нарушающего питание волоса

Диффузное облысение объясняется интоксикацией или поражением трепонемой нервной и эндокринной систем

Другая точка зрения ³:

Мелкоочаговое облысение возникает в результате прямого воздействия трепонем на волосяной фолликул и развития вокруг него воспалительных явлений Диффузная форма возникает в результате предполагаемой интоксикации или вследствие поражения нервной и эндокринной систем, регулирующих функцию волосяного фолликула

Дифференциальный диагноз сифилитической алопеции с очаговым облысением.

--Дифференциальная диагностика--

Гнездная алопеция: ¹ ³

Значительно более крупные, чем при сифилисе, единичные очаги облысения Резко ограниченные Блестящая гладкая поверхность Полное отсутствие волос

Зона расшатанных волос по периферии

Преждевременное выпадение волос, себорейное облысение, выпадение волос после острых инфекционных заболеваний: ¹

Дифференциальная диагноза основывается на анамнестических данных и результатах серологического обследования на сифилис.

--Этиопатогенетические основы--

Сифилитическая алопеция развивается у больных сифилисом в среднем через 3–6 месяцев и более после заражения в результате формирования специфического воспаления 1. Цикл развития волоса нарушается под воздействием бледной трепонемы (Treponema pallidum), что приводит к преждевременному выпадению волос нерубцового характера 1.

Гнездная алопеция (очаговое облысение) представляет собой приобретённое нерубцовое облысение, в основе которого лежит аутоиммунный процесс 1. Характеризуется образованием воспалительного инфильтрата вокруг волосяных фолликулов, состоящего из:

CD8+- и CD4+-лимфоцитов Макрофагов Клеток Лангерганса 1

--Клинические формы сифилитической алопеции--

Клинически выделяют следующие формы сифилитической алопеции 12:

-мелкоочаговая форма-

Alopecia syphilitica areolaris является наиболее часто встречающейся формой сифилитической алопеции 1. Проявляется:

Множественными мелкими очагами облысения размером около 0,5–1,5 см в диаметре Очаги хаотично разбросаны по волосистой части головы

Без тенденции к слиянию

Рост волос в очагах не полностью отсутствует , наблюдается поредение 1

-диффузная форма-

Alopecia syphilitica diffusa характеризуется равномерным выпадением волос по всей волосистой части головы 4.

-смешанная форма-

Alopecia syphilitica mixta представляет собой комбинацию мелкоочаговой и диффузной форм 1.

--Клинические формы гнездной алопеции--

В зависимости от площади вовлечения выделяют 15:

Локальная форма – поражение в виде одного или нескольких округлых очагов

Офиазис – облысение краевых областей скальпа

Субтотальная – выпадение более 40% волос на коже волосистой части головы

Тотальная – полное отсутствие волос на коже скальпа

Универсальная – выпадение волос на коже скальпа с частичной или полной потерей волос на теле

--Ключевые дифференциально-диагностические признаки-- -характер выпадения волос-

Сифилитическая алопеция :

В очагах поражения наблюдается поредение волос с потерей терминальных волос

Не происходит полного выпадения волос в очагах 1

Волосы выглядят истонченными и редкими

Гнездная алопеция :

Полное отсутствие волос в очагах поражения 6

Очаги имеют чётко очерченные округлые границы

По краю активного очага могут определяться обломанные волосы в виде восклицательного знака 5

--Трихоскопические признаки--

-при сифилитической алопеции-

Типичными трихоскопическими признаками являются 1:

Поредение волос с потерей терминальных волос

«Желтые точки» (расширенные устья волосяных фолликулов, заполненные кератином и кожным салом)

Уменьшение густоты волос

Отсутствие специфических признаков активного воспаления

-при гнездной алопеции-

Характерные трихоскопические признаки 13:

«Желтые точки» с короткими, веллюсными, дистрофичными и обломанными волосами

«Черные точки» (кадаверизированные разрушенные волосы в устьях фолликулов)

Конические волосы (волосы по типу «восклицательного знака»)

Обломанные волосы различной длины

Зигзагообразные волосы Тюльпаноподобные волосы

Веллюс (пушковые волосы)

--Сопутствующие клинические признаки-- -сифилитическая алопеция-

Развивается во вторичном периоде сифилиса (А51.3) 2. Сопровождается:

Другими проявлениями вторичного сифилиса:

Распространенные высыпания на коже (розеолезные, папулезные)

Поражения слизистых оболочек

Сифилитическая лейкодерма (возникает в те же сроки, что и алопеция) 4

Полиаденит

Возможны остаточные признаки первичного аффекта 2

Общеинфекционная симптоматика (повышение температуры, утомляемость, головная боль)

-гнездная алопеция-

Может сопровождаться 5:

Ониходистрофией (изменения ногтей):

Наперстковидные вдавления

Продольная исчерченность

Изменения свободного края в виде волнистых узур

Аутоиммунными заболеваниями (витилиго, атопический дерматит, тиреоидит)

Дифференциальный диагноз сифилитической алопеции с поверхностной трихофитией.

Поверхностная трихофития волосистой части головы: ¹

В очагах поражения имеется шелушение

Волосы не выпадают, а обламываются

В пораженных волосах обнаруживаются споры гриба

+. Характеристика вторичных сифилидов слизистых оболочек, их эпидемиологическое значение.

Поражения слизистых оболочек рта и гортани часто отмечаются при вторичном сифилисе ¹ ² ³. При вторичном рецидивном сифилисе высыпания на слизистых оболочках могут быть единственным клиническим проявлением болезни ¹ ³.

Общие характеристики:

Почти у половины больных с явлениями вторичного сифилиса наблюдаются поражения слизистой оболочки рта ¹ Имеют важное эпидемиологическое значение в связи с высокой контагиозностью ¹

Содержат большое количество бледных трепонем ¹ Часто не вызывают почти никаких ощущений, просматриваются больными ¹ ³

Служат источником прямого или непрямого контактного заражения ¹ ³

Крайне редко отмечаются папулезные высыпания на конъюнктиве, шейке матки, во влагалище ¹

--Пятнистый сифилид слизистых (розеолезный, эритематозная ангина)--

Локализация и морфология: ¹ ² ³

Возникает симметрично на дужках, мягком нёбе, язычке и миндалинах ¹ Розеолезные высыпания сливаются в сплошные очаги ( сифилитическая эритематозная ангина ) ¹ ³

Пораженная область имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком ¹ Гладкая поверхность, резкие очертания ¹

Слизистая оболочка слегка отечна ¹ Резко отграничены от окружающей здоровой слизистой оболочки ² ³

Разрешение начинается с центральной части ¹

Субъективные ощущения:

Больные ощущают неловкость при глотании ¹ Нередко небольшую болезненность ¹ Ощущения могут отсутствовать ¹ ³

Обычно не вызывает субъективных ощущений (или они незначительны) ²

Не сопровождается лихорадкой и другими общими явлениями ²

Сочетание с другими проявлениями:

При вторичном свежем сифилисе сочетается с розеолезными и папулезными высыпаниями на коже, специфическим полиаденитом, регионарным лимфаденитом ¹ При вторичном рецидивном сифилисе обычно сочетается с пятнисто-папулезными высыпаниями на коже ¹

Гистологическая картина:

Незначительный воспалительный периваскулярный инфильтрат в сосочковом слое ¹ Состоит из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов ¹ Сосуды расширены, отмечается гиперплазия эндотелия ¹

Дифференциальная диагностика:

Катаральная ангина: ¹

Боли

Повышение температуры тела

Отечность миндалин

Эритема ярко-красная

Лекарственные высыпания (токсидермия): ¹

Обширность поражения (не только дужки и миндалины, но и щеки, язык)

Пузыри на гиперемированной отечной слизистой оболочке рта Быстро превращаются в болезненные эрозии Сопровождаются жжением Быстро исчезают после прекращения приема лекарства

«Горло курильщика»: ¹

Пораженная слизистая оболочка нёба, язычка, дужек, задней стенки глотки имеет застойный оттенок с нерезкими очертаниями