Занятие №10-11 +

Занятие №10-11 +

Общие сведения

Сифилис (syphilis) — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), способное поражать все органы и системы организма человека. ¹ ² ³

Характерные особенности заболевания:

Склонность к хроническому рецидивирующему течению с характерной периодизацией клинических симптомов ² Волнообразная смена активных проявлений периодами скрытой инфекции ³

Постепенное и последовательное изменение характера поражений, принимающих по мере развития всё более тяжёлый характер ³ Продолжительность у нелеченных больных — многие годы и десятилетия ² ³

Возможность передачи потомству (врождённый сифилис) ³

Классификация сифилиса.

--По мкб-10 (с 1999 г. в россии)-- ¹

А51. Ранний сифилис

А51.0 Первичный сифилис половых органов А51.1 Первичный сифилис анальной области А51.2 Первичный сифилис других локализаций

А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек А51.4 Другие формы вторичного сифилиса А51.5 Ранний сифилис скрытый (давность менее 2 лет)

А51.9 Ранний сифилис неуточнённый

А52. Поздний сифилис

А52.0 Сердечно-сосудистый сифилис А52.1 Нейросифилис с симптомами А52.2 Асимптомный нейросифилис А52.3 Нейросифилис неуточнённый

А52.7 Другие симптомы позднего сифилиса А52.8 Поздний сифилис скрытый (давность 2 года и более)

А52.9 Поздний сифилис неуточнённый

А53. Другие и неуточнённые формы сифилиса

А53.0 Скрытый сифилис, не уточнённый как ранний или поздний

А53.9 Сифилис неуточнённый

А50. Врождённый сифилис

А50.0 Ранний врождённый сифилис с симптомами (до 2 лет)

А50.1 Ранний врождённый сифилис скрытый А50.2 Ранний врождённый сифилис неуточнённый

А50.3 Позднее врождённое сифилитическое поражение глаз А50.4 Поздний врождённый нейросифилис

А50.5 Другие формы позднего врождённого сифилиса с симптомами (2 года и более)

А50.6 Поздний врождённый сифилис скрытый А50.7 Поздний врождённый сифилис неуточнённый А50.9 Врождённый сифилис неуточнённый

--Клиническая классификация-- ² ³

1.Сифилис первичный серонегативный

2.Сифилис первичный серопозитивный

3.Сифилис первичный скрытый

4.Сифилис вторичный свежий

5.Сифилис вторичный рецидивный

6.Сифилис вторичный латентный (скрытый)

7.Сифилис третичный активный

8.Сифилис третичный латентный (скрытый)

9.Сифилис латентный ранний и поздний

10.Сифилис врождённый ранний

11.Сифилис врождённый поздний

12.Сифилис врождённый латентный

13.Висцеральный сифилис

14.Нейросифилис

15.Спинная сухотка (tabes dorsalis)

16.Прогрессивный паралич (paralysis progressiva)

Морфология биология бледной трепонемы.

--Возбудитель--

Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (Treponema pallidum), открытая в 1905 г. Шаудином и Гофманом. ³ Принадлежит к порядку Spirochaetales, семейству

Spirochaetaceae, роду Treponema. ¹

-морфология-

Под микроскопом бледная трепонема представляет собой спиралевидный микроорганизм, напоминающий штопор. ¹ ² ³

Основные морфологические характеристики:

Количество завитков: в среднем 8–14 (от 5 до 24) ¹ ²

Завитки равномерные, закруглённые ³

Глубина завитков к концам несколько уменьшается ³ Длина: 6–14 мкм ¹ ³

Ширина: 0,2–0,5 мкм ¹ (по другим данным — 0,2–0,25 мкм ²)

Размножение: путём поперечного деления ² ³

При электронной микроскопии (увеличение 30 000–40 000 раз) выявлено сложное строение: ¹ ³

Наружная стенка — трёхслойная мембрана, клеточная стенка и мукополисахаридное капсулоподобное вещество ¹

Цитоплазматическая мембрана — трёхслойная, под ней расположены фибриллы ¹ ³

Фибриллы — тонкие нити сложного строения, обусловливающие движение; прикрепляются к концевым виткам с помощью блефаропластов ¹ ³

Цитоплазма — мелкогранулярная, содержит ядерную вакуоль, ядрышко и мезосомы (образования, участвующие в делении) ¹ ³

-подвижность-

Бледная трепонема обладает выраженной подвижностью, что отличает её от сапрофитирующих спирохет. ¹ ² ³

Виды движений:

Поступательное — периодическое, с разной скоростью (3–20 мкм/ч) ¹ ²

Ротаторное (вращательное) — вокруг своей продольной оси ¹ ² ³

Сгибательное (маятникообразное, бичеобразное) ¹ ² ³

Контрактильное (волнообразное, судорожное) ¹ ²

Движения плавные, обычно комбинируются. ² ³

-дифференциальная диагностика от других спирохет-

Бледную трепонему необходимо отличать от сапрофитирующих и условно-патогенных спирохет: ¹ ² ³

Sp. refringens — на половых органах; толще, завитки грубые, широкие, неравномерные, концы заострены ³

Sp. buccalis, Sp. dentium — в полости рта ¹

Tr. microdentium — в полости рта; короче и толще, завитки острые, угловатые, менее подвижна ³

Единственное чёткое различие между бледной и паллидоподобными спирохетами — формы их движения, поэтому диагностическое исследование проводят в нефиксированных препаратах в условиях тёмного поля. ² ³

--Формы существования возбудителя--

Бледная трепонема может существовать в трёх формах, что обусловливает разные варианты течения инфекции: ¹ ² ³

1.Спиралевидная форма — обусловливает «классическое» течение сифилиса; преобладает при первичном и в первые месяцы вторичного сифилиса ¹ ²

2.Цисты — форма выживания:

Образуются при неблагоприятных условиях (недостаток питания, воздействие антибиотиков) ³

Трепонема скручивается в плотный клубок (аннулирование), покрывается многослойной мембраной и капсуловидной субстанцией ¹ ³

Мембрана препятствует проникновению антител и антибиотиков ³ Длительно сохраняются в организме, не вызывая существенной ответной реакции ³

Способны формировать внутри себя дочерние элементы или короткие трепонемы ¹ При благоприятных условиях вновь образуются спиралевидные формы ¹ ³

3.L-формы — образуются под влиянием: ¹

Высокой температуры

Облучения

Антибиотиков и сульфаниламидов Факторов иммунитета

Характеризуются частичной или полной утратой клеточной стенки, приобретают шаровидную форму ¹ Выживают и образуют колонии в неблагоприятной среде ¹

При устранении трансформирующего агента возвращаются к спиралевидной форме ¹

Практическое значение: недостаточные дозы пенициллина провоцируют L- трансформацию. ¹ Цисты и L-формы, на которые пенициллин не действует, обладают антигенной активностью — этим объясняется феномен серорезистентности (сохранение положительных серологических реакций после лечения). ¹ Способность этих форм превращаться обратно в вирулентную спиралевидную форму играет важную роль в патогенезе клинических и серологических рецидивов. ¹

--Устойчивость во внешней среде--

Бледная трепонема весьма чувствительна к внешним воздействиям вне организма. ¹ ² ³

Практическое значение: пастеризация, ополаскивание кипятком, кипячение белья полностью обеззараживают материал. ² Трупы больных сифилисом при хранении в холодильнике (около 0°С и ниже) остаются заразными 2–3 и более суток. ² ³

-влажность и высыхание-

Во влажной среде сохраняют жизнеспособность долгое время (до высыхания) ² ³

На предметах домашнего обихода сохраняют вирулентность до высыхания ¹ При высыхании быстро гибнут ¹ ² ³

Практическое значение: во влагалищном секрете (кислая реакция) трепонемы сразу теряют подвижность — этим объясняется крайняя редкость локализации твёрдых шанкров на стенках влагалища. ²

--Культивирование--

Бледная трепонема плохо сохраняется и размножается на искусственных питательных средах. ² ³ Культивирование возможно, но сопряжено с большими трудностями и удаётся сравнительно редко. ³ Выращивают обычно в анаэробных условиях. ² Культуральная бледная трепонема апатогенна — при прививке не вызывает заболевания. ² ³

--Антигенные свойства--

Антигенная мозаичность бледных трепонем доказана присутствием в сыворотке крови больных множественных антител: ¹

Протеиновые

Комплементсвязывающие

Полисахаридные

Реагины

Иммобилизины Агглютинины и др.

---ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ СИФИЛИС---

В естественных условиях животные сифилисом не болеют. ³

Человекообразные обезьяны: ³

Впервые заражены И.И. Мечниковым и Ру (1903)

Развиваются местные и генерализованные проявления, идентичные человеческим

Низшие обезьяны (павианы, макаки): ³

Заражены Д.К. Заболотным (1904) и И.И. Мечниковым (1905)

Менее выраженные генерализованные симптомы

-половой путь (основной)-

В настоящее время основным путём заражения следует признать половой контакт (в том числе per rectum). ¹ ³ При половом сношении создаются наиболее благоприятные условия для проникновения трепонем. ² Трепонемы могут выйти на поверхность с серозной жидкостью из глубины тканей вследствие фрикций. ¹

Риск заражения при половом контакте с больным в среднем составляет 45%. ² По данным М.В. Милича, заражение может не наступить в 49–57% случаев. ¹ У лиц, неоднократно находившихся в контакте с больным активной формой, возможность заражения значительно возрастает. ¹

-внеполовой прямой контакт-

Случаи бытового заражения встречаются значительно реже. ¹ ² ³

Возможные ситуации:

Поцелуи (если у больного есть сифилитические элементы в полости рта) ¹ ³

Укусы ³ Кормление грудью ²

-косвенный (непрямой) контакт-

Через предметы, загрязнённые заразным материалом: ¹ ² ³

Посуда (ложки, стаканы, кружки)

Сигареты, трубки Зубные щётки

Духовые музыкальные инструменты Медицинские инструменты (маточные зеркала, влагалищные наконечники, зубные инструменты)

Бритвенные принадлежности в парикмахерских ³

Условие непрямого заражения: во влажной среде трепонемы долго сохраняют жизнеспособность вне организма. ¹ ²

-профессиональное заражение-

Медицинские работники могут заразиться при осмотре больного или проведении лечебных процедур. ¹ ² ³ Описаны случаи заражения:

Акушерок, хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, венерологов ¹ Лабораторных работников ¹ Патологоанатомов от трупов ²

Профилактика: работать в перчатках, следить за целостью кожи кистей, протирать руки дезинфицирующим раствором, мыть с мылом. ¹

-гемотрансфузионный путь-

Возможно заражение при переливании крови от больного донора ( трансфузионный сифилис ). ¹ ² ³

Особенности:

Бледные трепонемы могут быть обнаружены в крови больных в любом периоде, включая скрытый и инкубационный ³ При трансфузионном сифилисе первичный период отсутствует («сифилис без

шанкра», «обезглавленный сифилис») — заболевание начинается сразу со вторичных высыпаний через 2–2,5 месяца ² ³

-трансплацентарный путь-

Передача инфекции от больной матери плоду через плаценту приводит к развитию

врождённого сифилиса . ¹ ²

+. Патогенез

--Распространение возбудителя в организме--

-лимфогенный путь (основной)-

Лимфатическая система является основным путём распространения и местом наиболее интенсивного размножения бледных трепонем. ¹ ² ³

Причина избирательного тропизма: ¹ ² ³

Бледная трепонема — факультативный анаэроб

Содержание кислорода в лимфе — около 0,1%

В венозной крови — в 100 раз выше (8–12%)

В артериальной крови — в 200 раз выше (около 20%)

Динамика распространения:

В первые дни после заражения трепонемы заполняют лимфатические щели и периваскулярные лимфатические пространства ¹ У кроликов трепонемы обнаруживаются в близлежащих лимфатических узлах уже через 24–28 ч ³

В лимфоузлах трепонемы переживают дольше и упорнее противостоят лечению, чем в других органах ³

-гематогенный путь-

Наряду с лимфогенным распространением, трепонемы уже в первые дни проникают в кровяное русло и разносятся по всем органам и тканям. ¹ ³

По данным Нейссера: кровь инфицированных обезьян становится заразной через 5 дней, внутренние органы — через 11 дней ³ В крови трепонемы появляются обычно в периоды наиболее бурных клинических проявлений, чаще во вторичном периоде ²

Массовое поступление в кровь ( трепонемный сепсис ) происходит примерно за 10–15 дней до окончания первичного периода ¹ ³

-периневральный путь-

С первых дней трепонемы могут обнаруживаться в периневральных лимфатических пространствах, что предполагает возможное продвижение вдоль нервных волокон с ранним проникновением в ЦНС. ¹ ³

--Локализация в тканях--

При ранних формах сифилиса бледная трепонема чаще располагается: ¹

В межклеточных щелях В периэндотелиальном пространстве В кровеносных сосудах В нервных волокнах