Занятие №12 +

Положительные серологические реакции РИФ и РИБТ подтверждают специфический процесс

Гуммозно-узловатая форма актиномикоза

Образуются крупные узлы полушаровидной формы и довольно плотной консистенции

После их слияния определяется инфильтрат деревянистой плотности, в центре которого образуются зоны размягчения со свищевыми отверстиями

Из них выделяется жидкий гной с крошковатыми желтоватыми включениями (друзы)

Хроническая язвенная пиодермия

Как правило, бывает у взрослых

Поверхностные и глубокие пиодермиты полиморфные

Не склонны к расположению у лимфатических узлов

Имеют воспалительную реакцию в окружности язвы

Уплотнённая эритема Базена (при локализации скрофулодермы на голенях)

Эритема Базена располагается симметрично

Без образования возвышающихся узлов (имеется плоская диффузная инфильтрация)

Менее склонна к изъязвлению

Чаще возникает у девушек в период полового созревания

Для бородавчатого туберкулёза:

Вульгарные бородавки

Не имеют воспалительных изменений

Вегетирующая пиодермия

Сопровождается выраженным воспалением Обильное гнойное отделяемое при сдавливании бляшки с краёв

Бластомикоз, хромомикоз, споротрихоз

Проявляются мягким, сочным инфильтратом и своеобразным отделяемым Диагноз подтверждается результатами бактериоскопии и гистологического исследования

Спиноцеллюлярный рак

Располагается асимметрично в области естественных отверстий Быстро подвергается язвенному распаду

Для язвенного туберкулёза:

Язвенные сифилиды вторичного периода сифилиса

Плотная консистенция краёв и дна

Определение бледных трепонем в отделяемом

Другие клинические симптомы вторичного периода

Положительный результат серологических реакций крови на сифилис (РИФ, РИБТ, РПГА)

Бугорки третичного периода сифилиса

Образуют безболезненные язвы правильной округлой формы с плотными валикообразными краями

Изъязвлённая форма туберкулёзной волчанки

По периферии язвенных поверхностей имеются люпомы, дающие феномены зонда и «яблочного желе» Положительный результат туберкулиновых проб Хорошее общее самочувствие

Язвы мягкого шанкра

Сопровождаются острыми воспалительными явлениями Обильное гнойное отделяемое Отсевы по периферии

Нередко увеличение регионарных лимфатических узлов При лабораторном исследовании находят стрептобациллы Дюкрея–Унны– Петерсена

Эпителиомы

Имеют уплотнённые края язв Перламутрово-серые «жемчужины» по периферии язвенного дефекта

Лимфатические узлы при эпителиомах доскообразно твёрдые Обнаружение атипичных клеток в соскобе с поверхности поражения является объективным доказательством новообразования

Для лихеноидного туберкулёза:

Сифилитический лишай (Lichen syphiliticus)

Элементы сыпи сочетаются с другими проявлениями сифилитической инфекции

Сопровождаются положительными серологическими реакциями РИФ, РИТ, РПГА

Остроконечная форма красного плоского лишая

Цвет папул малиново-красный Некоторые папулы имеют характерные полигональные очертания с центральным западением Сыпь сопровождается зудом

Для папулонекротического туберкулёза:

Масляные угри

Возникают у лиц, имеющих производственный контакт с маслами и эмульсиями Локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей

Проявляются островоспалительными фолликулитами или остиофолликулитами в сочетании с большим количеством комедонов

Для милиарного туберкулёза (милиарной диссеминированной волчанки):

Розацеа

Папулёзные сифилиды

Имеют выраженную плотность Сочетаются с другими специфическими симптомами

Положительные данные серологических реакций

Папулонекротический туберкулёз кожи

Возникает в более раннем возрасте у детей и подростков Высыпания не столь множественны Более плотные

Не дают феномен зонда и симптом «яблочного желе»

Для индуративной эритемы Базена:

Узловатая эритема

Проявляется выраженным воспалением

Лихорадочным состоянием и болезненностью

Поражения располагаются на передней поверхности голеней

Не имеют наклонности к распаду и изъязвлению

Очагов туберкулёза в организме не находят

Реакция Пирке отрицательная

Скрофулодерма (при локализации на голенях)

Консистенция узлов и основания изъязвлённых участков мягкая

Края язв лоскутообразные

Есть свищевые ходы

Гуммозные сифилиды

Отсутствуют субъективные ощущения

Имеется своеобразная плотность

Буровато-красный оттенок поражённых участков

Другие симптомы сифилитической инфекции

---ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА КОЖИ---

Любая форма туберкулёзного поражения кожи представляет собой проявление общей туберкулёзной инфекции, поэтому ведущая роль в комплексном лечении туберкулёза принадлежит специфическим противотуберкулёзным препаратам ¹ ² ³.

--Противотуберкулёзные препараты--

По антибактериальной активности противотуберкулёзные препараты делятся на три группы ¹:

1-я группа – эффективные препараты:

Изониазид

Рифампицин

Тиоацетазон

2-я группа – препараты средней эффективности:

Стрептомицин

Этамбутол

Этионамид

Максаквин

Пиразинамид

Канамицин

Циклосерин

Виомицин

3-я группа – препараты умеренной эффективности:

ПАСК

Тибон

Принципы назначения:

Механизм действия этих препаратов различен и связан с нарушением процессов обмена, ферментативной деятельности, роста и размножения микобактерий ¹ ³. Поэтому действие одного препарата дополняется другим. Для достижения наилучшего терапевтического эффекта целесообразно назначение 2-3 препаратов ¹ ³.

-основные препараты и режимы дозирования-

Изониазид (тубазид, ГИНК) ¹ ² ³:

Обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулёза

Взрослым: внутрь по 10 мг/кг на 2 приёма независимо от приёма пищи (но не натощак)

В начале лечения препарат принимают дробно по 0,3 г 2-3 раза в сутки

Затем переходят на однократный приём всей суточной дозы

Максимальная концентрация в крови после приёма внутрь сохраняется до 24 ч

Детям: из расчёта 0,02-0,015 г/(кг/сут) в 2-3 приёма в течение 3-4 недель

Курс лечения: 3-4 месяца

Метазид (аналог изониазида) ¹:

Внутрь по 0,5 г 2 раза в день Курс лечения 3-4 месяца

Фтивазид ¹ ³:

Менее токсичен, чем изониазид и метазид Принимают по 0,5 г 2-3 раза в день На курс лечения 40-60 г

Детям: из расчёта 0,02-0,04 г/(кг/сут) в 3 приёма в течение 4-6 недель

Салюзид ¹:

По 0,5 г 2-3 раза в день

Или его растворимая соль в виде 5% раствора (Saluzidum soluble) по 5-10 мл внутримышечно Курс до 20 инъекций

Растворимый салюзид весьма удобен для:

Промывания язвенных поражений, свищевых ходов

Подкожных и внутриочаговых введений при любой форме туберкулёзного заболевания кожи

Рифампицин ¹ ² ³:

Полусинтетический антибиотик Относится к числу активных противотуберкулёзных и противолепрозных средств

Взрослым: по 300 мг 2 раза в день за 30-60 мин до еды

Применяется в течение 3-4 месяцев

Детям (старше 3 лет): из расчёта 0,1-0,2 г/кг в 2 приёма в сутки после еды

Применяется в течение 1-2 месяцев

Противопоказан: беременным, при заболевании печени, почек

Рифампицин (рифоцин) внутримышечно ¹:

По 0,25 г 2-3 раза в сутки

Детям: из расчёта 10-30 мг/кг 1 раз в сутки

Стрептомицина сульфат ¹ ³:

Взрослым: внутримышечно по 0,5-1,0 г 1 раз в сутки

В течение 2-3 месяцев

На курс 15-40 г препарата

Детям (дозы зависят от возраста):

До 5 лет: по 0,01-0,02 г/(кг/сут)

С 5 до 8 лет: по 0,15-0,25 г/(кг/сут)

С 8 до 14 лет: по 0,25-0,5 г/(кг/сут)

Детям дополнительно назначают пантомицин (дигидрострептомицина пантотенат), так как пантотеновая кислота уменьшает токсико-аллергические влияния стрептомицина

Противопоказан при:

Повышенной чувствительности к нему

Органических поражениях нервной системы, особенно вестибулярного аппарата

Поражении слухового нерва

Остром нефрите

Наиболее эффективен при туберкулёзной волчанке, бородавчатом и язвенном туберкулёзе кожи

Этамбутол ¹:

Внутрь по 20-25 мг/кг в один приём (после завтрака)

При отсутствии противопоказаний со стороны органа зрения Курс лечения 1-2 месяца

--Патогенетическая терапия--

Витаминотерапия ¹ ³:

Витаминотерапия как неспецифический стимулятор широко используется в комплексном лечении всех форм туберкулёза кожи:

Пантотенат кальция – способствует лучшей переносимости противотуберкулёзных средств

Рибофлавин – способствует лучшей переносимости противотуберкулёзных средств

Витамины А, Е и D (эргокальциферол) – способствуют лучшей переносимости противотуберкулёзных средств

Витамин РР (никотиновая кислота) – противотуберкулёзные препараты разрушают никотиновую кислоту, поэтому для профилактики пеллагры рекомендуется проводить курсы лечения витамином РР

Препараты для улучшения периферического кровообращения ¹:

Рекомендуется применение в течение 1-2 месяцев:

Гливенол

Эскузан

Трентал

Иммунокорректоры, антигистаминные, гипосенсибилизирующие средства ¹ ³:

Определённое значение в излечении больного туберкулёзом кожи имеют.

Диета ¹ ³:

Бессолевая диета с увеличенным содержанием белка в рационе Ионы натрия и хлора увеличивают воспалительный потенциал тканей

Снижение в рационе хлорида натрия не только оказывает противовоспалительное действие, но и служит профилактикой аллергических осложнений

--Наружное лечение--

Общие принципы наружного лечения ¹:

Эктерицид:

Препарат, полученный из рыбьего жира Оказывает репаративное и антибактериальное действие

Дерматоловая мазь (5-10%):

Применяется при скрофулодерме, папулонекротическом туберкулёзе, язвенном туберкулёзе

Противотуберкулёзные препараты в растворе димексида:

Стрептомицин, рифампицин, фтивазид в 70% растворе димексида

Салюзид 5% водный раствор:

Вводят внутримышечно по 10 мл Используют для промывания язвенных поражений и свищевых ходов

-специальные методы лечения по формам-

Туберкулёзная волчанка, бородавчатый туберкулёз ¹ ³:

Отдельные очаги можно удалять хирургическим путём С использованием диатермокоагуляции или лазеротерапии Выскабливание острой ложечкой Рентгенорадиотерапия

--Профилактика--

Заболеваемость туберкулёзом кожи непосредственно связана с неблагоприятными воздействиями социальных факторов ¹ ³.

Организационные мероприятия ¹:

Противотуберкулёзные диспансеры:

Выявляют начальные формы туберкулёза

Организуют учёт, лечение больных

Дальнейшее наблюдение для профилактики рецидивов

Профилактическое лечение ¹:

Для стойкого клинического излечения необходимо проводить профилактическую терапию:

При туберкулёзной волчанке:

Профилактическое лечение проводится в течение 3 лет

Специфическими препаратами курсами по 2 месяца

Первый профилактический курс – через 3-4 месяца после окончания основного курса

Второй курс – через 9 месяцев после окончания первого Переболевших волчанкой необходимо систематически наблюдать в течение 5 лет после клинического излечения

При диссеминированных формах:

Показаны 2 курса профилактического лечения в течение 3-4 месяцев Переболевших скрофулодермой необходимо систематически наблюдать в течение 5 лет после клинического излечения

При папулонекротическом туберкулёзе и уплотнённой эритеме:

Рецидивы чаще возникают в холодное время года Желательно приурочить начало лечения к этому периоду

Санаторно-курортное лечение ¹:

Медицинской и трудовой реабилитации способствует санаторно-курортное долечивание. Пациентам показаны:

Приморские курорты Кавказа (Геленджик)

Курорты Башкирии (Абастуман)

Курорты равнинной лесной зоны (Аксаково, Маныч)

Курортное лечение в период ремиссии даёт возможность предупредить рецидивы на долгие годы ¹.

Туберкулезная волчанка.

--Туберкулёзная волчанка (_lupus vulgaris_)--

Туберкулёзная волчанка – наиболее частая форма туберкулёза кожи с медленным прогрессирующим течением и наклонностью к расплавлению тканей ¹ ² ³.

-эпидемиология и патогенез-

Заболевание обычно начинается в детстве и тянется годами или десятками лет, иногда всю жизнь ¹ ³

В последнее время участились случаи туберкулёзной волчанки у взрослых ¹

5-10% больных волчанкой страдают туберкулёзом лёгких ¹

5-20% больных – туберкулёзом костей и суставов ¹ Заражение кожи происходит преимущественно гематогенным или лимфогенным путём ¹

Процесс нередко начинается под влиянием травм; в этом случае происходит активизация латентной инфекции ¹

-клинические проявления-

Локализация ¹ ² ³:

Чаще всего на лице (особенно на носу, щеках, верхней губе)

На слизистых оболочках Реже на шее, туловище, конечностях

На ушных раковинах и мочках Кожа ягодиц, кисти, стопы

Первичный элемент – люпома:

Заболевание начинается с появления люпом – заложенных в дерме бугорков ¹ ² ³:

Размер от 1 до 5-7 мм ¹ Коричнево-красноватого цвета с различными оттенками жёлто-бурого тона ¹

Тестоватой консистенции ¹ ²

Гладкая, слегка блестящая поверхность, которая впоследствии может шелушиться ¹ Люпомы высыпают обычно группой, сначала располагаются изолированно, а затем сливаются ¹ По их периферии всегда имеется застойно-гиперемированная зона ¹

Диагностические признаки:

1. Признак Поспелова (симптом зонда) ¹ ² ³:

Мягкая тестоватая консистенция люпомы вследствие гибели эластической и соединительной ткани

При надавливании пуговчатый зонд легко погружается в глубину ткани или они легко протыкаются, что сопровождается кровотечением

2. Феномен «яблочного желе» (Гетчинсон) ¹ ² ³:

При надавливании предметным стеклом (диаскопия) на волчаночный очаг из расширенных капилляров выдавливается кровь

Поражённая ткань обескровливается

Люпомы просвечивают в виде восковидных жёлто-бурых пятен Этот буроватый цвет напоминает яблочное желе

Эволюция и формы:

Бугорки постепенно увеличиваются, сливаются, образуя неправильной формы бляшковидные и опухолевидные очаги ¹ ² ³.

Разновидности туберкулёзной волчанки ¹ ² ³:

Lupus vulgaris planus (плоская форма) – основная форма

Lupus vulgaris psoriasiformis – со скоплением на поверхности волчаночного инфильтрата серебристо-белых чешуек, напоминает псориатическую бляшку ³

Lupus vulgaris tumidus (опухолевидная форма) – волчаночный инфильтрат гипертрофируется и резко выступает над уровнем кожи ¹ ³

Lupus vulgaris ulcerosus (язвенная форма) – возникает вследствие травмирования очага и осложнения пиогенной инфекцией ³ Веррукозная форма – с гиперкератозом и акантозом ¹

Исход:

1. При сухом разрешении ¹ ² ³:

Образуется рубцовая атрофия

Рубцы чаще всего плоские, нежные, белесоватые

По внешнему виду напоминают папиросную бумагу

На местах рубцовой атрофии или на хорошо сформированных рубцах вновь могут появляться волчаночные бугорки – это патогномоничный признак волчанки ¹

2. При деструктивном течении ¹ ² ³:

В результате деструкции инфильтрата образуются обширные язвы

Волчаночные язвы поверхностны, имеют неровные, фестончатые очертания ³

Дно мелкозернисто, покрыто скудным гнойным отделяемым, легко кровоточит ³

Мутилирующие формы (Lupus mutilans) ¹ ² ³:

В ряде случаев деструктивные язвенные изменения захватывают глубоко подлежащие ткани (хрящи, кости, суставы) с образованием фиброзных, келоидных рубцов и обезображиванием (мутиляцией):

При разрушении носовой перегородки нос укорачивается и заостряется, напоминая птичий клюв Выворот век

Сужение ротового отверстия Деформация ушных мочек и раковин Обезображивание пальцев, конечностей