Занятие №12 +

Занятие №12 +

Источники

¹ – Скрипкин ² – Иванов ³ – Павлов

Туберкулёз кожи

---ТУБЕРКУЛЁЗ КОЖИ---

Туберкулёз кожи представляет собой группу клинически и морфологически различных заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерий туберкулёза ¹ ² ³. По сравнению с другими формами туберкулёзной инфекции, в частности с лёгочной формой, туберкулёзные поражения кожи относительно редки ³. В последнее время отмечается тенденция к постоянному росту заболеваемости как в России, так и в странах Европы ².

--Этиология--

Микобактерия туберкулёза была обнаружена и описана Р. Кохом в 1882 году ¹. Возбудитель полиморфен, имеет бациллярную, нитевидную, зернистую и фильтрующуюся стадии развития ¹. Микобактерия кислотоустойчива, грамположительна, не имеет капсулы и не образует спор ¹.

Типы микобактерий ¹ ² ³:

Mycobacterium tuberculosis humanus (человеческий тип) – наиболее часто обнаруживается в очагах кожного туберкулёза (75-80% случаев) ¹ ³

Mycobacterium tuberculosis bovinus (бычий тип) – реже (20-25% случаев) ¹ ³

Mycobacterium tuberculosis avium (птичий тип) – крайне редко ¹ ³

Тип холоднокровных (для человека не патогенен) ²

Тот или иной тип микобактерий не свойствен какой-либо определённой клинической форме туберкулёзного поражения кожи ³.

--Патогенез--

Туберкулёзные заболевания кожи развиваются, как правило, вторично у лиц, ранее переболевших или болеющих в настоящее время туберкулёзом других органов ¹ ². Первичное поражение кожи (туберкулёзный шанкр) наблюдается крайне редко из-за барьерной функции кожи ¹ ³.

Механизм развития туберкулёзной инфекции сложен, так как здоровая кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности аэробных микобактерий туберкулёза ¹ ² ³.

Факторы, способствующие развитию заболевания ¹ ² ³:

Иммунные и сосудистые нарушения

Снижение Т-клеточного звена иммунитета

Расстройства проницаемости и резистентности сосудистой стенки

Застойные явления (венозный застой)

Гормональные дисфункции Расстройства обмена веществ

Водного и минерального обмена

Витаминный дисбаланс Социальные факторы

Неудовлетворительные условия быта

Недостаточное, неполноценное питание

Производственные вредности Климатические факторы

Недостаточная ультрафиолетовая радиация

Частое охлаждение Инфекционные заболевания, истощающие иммунные механизмы

Особенно опасны корь, коклюш, грипп у детей ¹

ВИЧ-инфекция (на современном этапе) ²

Туберкулёзные поражения возникают вследствие комплексного сложного сочетания массивности заражения, вирулентности возбудителя и иммунной реактивности организма, особенно его Т-клеточного звена ¹. Чем слабее неспецифический иммунитет, тем активнее аллергизация ¹. Специфическая сенсибилизация усугубляется парааллергическими феноменами и неспецифическими аллергизирующими воздействиями ¹.

В патогенезе кожного туберкулёза в качестве фактора, определяющего разнообразие клинических форм, большое значение имеет степень выраженности иммунобиологической реактивности кожи ³. У большинства больных туберкулёзом кожи отчётливо определяется специфическая аллергическая реакция по отношению к туберкулину ³.

--Пути инфицирования--

Микобактерии туберкулёза попадают в кожу и на слизистую оболочку рта чаще всего следующими путями ¹ ² ³:

Эндогенные пути (встречаются значительно чаще):

Гематогенный – из туберкулёзного очага во внутренних органах

Лимфогенный – из туберкулёзного очага во внутренних органах

Per continuitatem – с подлежащих органов и тканей, поражённых туберкулёзом (лимфатических узлов, костей, суставов)

Путём аутоинокуляции с мокротой, мочой, калом

Экзогенный путь (реже):

Через повреждённый эпидермис непосредственно от больного или через какиелибо предметы

--Классификация форм--

Многочисленные формы туберкулёзных поражений кожи делят на локализованный

(очаговый) и диссеминированный туберкулёз кожи ¹ ² ³.

Локализованные формы ¹ ² ³:

Туберкулёзная волчанка (люпоидный туберкулёз кожи)

Скрофулодерма (колликвативный туберкулёз кожи)

Бородавчатый туберкулёз кожи Язвенный туберкулёз кожи (милиарно-язвенный)

Индуративная эритема Базена (в некоторых классификациях)

Диссеминированные формы ¹ ² ³:

Лихеноидный туберкулёз (лишай золотушных)

Папулонекротический туберкулёз Милиарный туберкулёз (милиарная диссеминированная волчанка лица)

Индуративная эритема Базена (в некоторых классификациях)

---ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ (ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ КОЖИ)---

--Туберкулёзная волчанка (_lupus vulgaris_)--

См. экз. вопрос

--Скрофулодерма (колликвативный туберкулёз кожи)--

См. экз. вопрос

--Язвенный туберкулёз кожи и слизистых оболочек--

Синонимы: милиарный язвенный туберкулёз кожи (слизистых оболочек), вторичная туберкулёзная язва, tuberculosis cutis orificialis ¹ ² ³.

Это редкая форма туберкулёза кожи, наблюдаемая у больных с активным туберкулёзом внутренних органов (лёгких, гортани, кишечника, почек), обусловлена аутоинокуляцией

¹ ² ³.

-клинические проявления-

Локализация ¹ ² ³:

Заболевание чаще всего локализуется у естественных отверстий, в месте перехода кожи в слизистые оболочки:

В области рта Носа Ануса

Головки полового члена Слизистые оболочки полости рта, носа

Микобактерии туберкулёза выделяются с мокротой, мочой, калом и инокулируются в кожу или слизистые оболочки ¹ ³.

Первичные элементы:

Появление мелких (диаметром 1-2 мм) жёлтовато-красных узелков обычно просматривают, так как они быстро превращаются в пустулы ¹ ² ³.

Язвы ¹ ² ³:

Пустулы вскрываются и сливаются, образуя мелкие язвочки или язвы:

С фестончатыми, мягкими, слегка подрытыми краями Бледно-красного цвета С неровным зернистым дном

Имеют вялые серые грануляции, часто кровоточащие Покрыты скудным серозно-гнойным налётом или желтоватым налётом

Зёрна Трела ¹ ² ³:

На дне и вокруг язв вновь образуются казеозно перерождённые жёлтого цвета туберкулёзные бугорки (зёрна Трела), за счёт которых происходит серпигинизирующее распространение очагов поражения.

Особенности:

Язвы резко болезненны ¹ ² ³

При локализации процесса в полости рта затрудняется приём пищи ¹ ³

При локализации в области ануса затруднена дефекация ¹ ³

Регионарные лимфатические узлы болезненны и увеличены ¹

-диагностика-

При бактериоскопическом анализе обнаруживают большое количество микобактерий

¹

Из-за резкого снижения иммунного ответа туберкулиновые реакции у этих больных обычно отрицательны ¹ ²

В мазках из гнойного отделяемого язв обнаруживаются туберкулёзные палочки ³

-гистопатология-

В дерме воспалительный инфильтрат ³:

Состоящий из лейкоцитов, лимфоцитов и небольшого количества плазматических клеток В центральной части инфильтрата – некротические участки

В длительно существующих язвенных поражениях вокруг основного инфильтрата могут появляться отдельные очажки, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток (туберкулоидная структура)

-течение и прогноз-

Заболевание особенно контагиозно и является неблагоприятным прогностическим признаком ¹. Своевременно начатая терапия приводит к излечению ¹. Течение и исход заболевания всецело зависят от течения основного туберкулёзного процесса ³. В настоящее время в связи с успехами в терапии общего туберкулёза улучшился прогноз язвенного туберкулёза кожи и слизистых оболочек, а также резко сократилась частота этого заболевания ¹.

---ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЁЗА КОЖИ---

Диссеминированные туберкулёзные поражения кожи возникают вследствие гематогенного рассеивания туберкулёзных палочек из какого-либо обострившегося очага туберкулёзной инфекции, при наличии у больного высокой степени аллергической реактивности и относительного иммунитета ³.

Особенности диссеминированных форм ³:

Туберкулёзные палочки обнаруживаются в очагах поражения кожи редко и в очень незначительном количестве Отличаются относительно доброкачественным течением

Склонны к самопроизвольному разрешению

Причины развития ³:

Интеркуррентные заболевания, в частности инфекционные (ангина, грипп и др.)

Переохлаждение

Недостаточное или неполноценное питание Нарушение проницаемости и резистентности стенок сосудов Гиповитаминоз Эндокринные нарушения

Диссеминированные формы кожного туберкулёза нередко сочетаются друг с другом, а также с очаговыми формами туберкулёзных поражений кожи ³.

--Лихеноидный туберкулёз кожи – лишай золотушных (_lichen scrophulosorum_)--

Очень редкая форма туберкулёза, обычно развивается в первичном периоде болезни, у ослабленных детей и подростков ¹ ² ³.

-патогенез-

Страдают активным туберкулёзом лёгких, лимфатических узлов или костносуставного аппарата ¹ Лишай золотушных может возникнуть при активном лечении туберкулёзной

волчанки в результате диссеминации продуктов распада бацилл ¹

-клинические проявления-

Кожные проявления состоят из рассеянных или сгруппированных фолликулярных узелков ¹ ² ³:

Мелких (до 3 мм)

Плоских или конусовидных Безболезненных Папулёзных или папулопустулёзных

Серовато-красноватого цвета, но чаще цвета нормальной кожи На поверхности узелков могут быть мелкие чешуйки, роговые шипы

Локализация ¹ ² ³:

Высыпания располагаются преимущественно симметрично:

На боковых поверхностях туловища (груди, спины, животе)

На ягодицах На лице

Изредка на слизистой оболочке губ

Течение:

Элементы высыпают скученно, отдельными очагами, но не сливаются между собой ³ Они спонтанно исчезают, но через некоторое время появляются снова ¹ Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют ¹

Тесно скученные фолликулярные узелки могут напоминать себорейную экзему (eczema scrofulosorum) ¹

Исход:

После лечения туберкулёза внутренних органов рецидивы на коже не наступают ¹:

На месте разрешившихся папул остаётся небольшая пигментация Значительно реже – мелкие точечные рубчики

-диагностика-

Реакция Пирке положительная ¹. Диагноз основывается на обнаружении очагов органного туберкулёза и положительной накожной туберкулиновой реакции Моро у всех больных ¹.

-гистопатология-

В верхних отделах дермы перифолликулярный нерезкий инфильтрат ³:

Состоящий из эпителиоидных и небольшого числа гигантских клеток Окружённых зоной лимфоцитов Иногда лимфоциты преобладают над эпителиоидными клетками Некроза не отмечается

--Папулонекротический туберкулёз кожи (_tuberculosis cutis papulonecrotica_)--

См. экз. вопрос

--Милиарный туберкулёз (милиарная диссеминированная волчанка лица) (_lupus miliaris disseminatus_)--

-клинические проявления-

На коже лица появляются отдельно расположенные бугорки, не сливающиеся ¹ ³:

Размером от 3 до 7 мм ¹ (от булавочной головки до чечевицы ³)

Консистенция тестоватая ¹ Буровато-розовую окраску ³

Полушаровидно возвышаются над уровнем кожи или представляются в виде небольших пятнышек ³ Феномен зонда положителен ¹

При диаскопии выявляется симптом «яблочного желе» ¹

На месте бугорков выявляется желтовато-коричневое пятнышко ³

Особенность:

От туберкулёзной волчанки бугорки отличаются центральным очагом некроза, напоминающим пустулу, и течением ¹:

В центре отдельных элементов просвечивается белого цвета очажок некроза, напоминающий пустулу ³ Они быстро разрешаются

Оставляя лёгкую пигментацию или едва заметные поверхностные атрофические рубчики

Эпидемиология:

Болеют чаще молодые женщины ¹, в возрасте 20-40 лет ³. Высыпая приступами, бугорки могут постепенно густо покрыть кожу лица ³.

Разновидность:

У отдельных больных высыпание бугорков комбинируется с диффузным покраснением кожи лица, связанным с нарушением тонуса сосудов и образованием телеангиэктазий, аналогично тому, что наблюдается при розовых угрях (розацеа), отчего эта разновидность получила название розацеаподобного туберкулида ³.

-диагностика-

Диагноз основывается на клинической характеристике высыпаний, казеозном некрозе и гистопатологической структуре бугорка ¹. Общее состояние больных обычно вполне удовлетворительно, активные явления туберкулёза не обнаруживаются ³. Реакция Пирке, как правило, положительна ³.

-гистопатология-

В дерме обнаруживается инфильтрат ³:

Состоящий из островков эпителиоидных клеток Окружённых более или менее выраженной лимфоцитарной зоной Гигантские клетки встречаются относительно редко В центре отдельных бугорков отмечается казеозный некроз

--Индуративная (уплотнённая) эритема базена (_erythema induratum bazin_)--

См. экз. вопрос

---ДИАГНОСТИКА---

--Туберкулиновые пробы--

Помимо клинических симптомов болезни и гистологической структуры, помощь в диагностике туберкулёза оказывают кожные туберкулиновые пробы ¹ ² ³.

Основные туберкулиновые пробы ¹:

1. Реакция Пирке (1905):

Скарификационная реакция Нанесение на скарифицированный участок кожи сгибательной поверхности

предплечья разведённого (1-5-10-15%) туберкулина У больных кожным туберкулёзом даёт ясно положительный результат на 1-5-10% разведение туберкулина ³

Резко положительна у детей старшего возраста при доброкачественном течении процесса Даёт разноречивые результаты у детей младшего возраста

2. Внутрикожная проба Манту:

Осуществляется введением 0,1 мл разведённого туберкулина (1:10 000)

3. Накожная проба Моро:

Производится путём втирания в кожу 50% туберкулиновой мази на ланолине В течение 1 минуты на участке 5 см² Положительная накожная туберкулиновая реакция Моро у всех больных лихеноидным туберкулёзом

Дополнительные методы диагностики ¹:

Обнаружение микобактерий туберкулёза после посева фрагмента ткани патологического очага на питательные среды Патологический материал вводят морским свинкам, обладающим высокой и специфической чувствительностью к возбудителю туберкулёза

--Гистопатологическое исследование--

Типичная гистологическая картина туберкулёза кожи ²:

В коже выявляют инфекционные гранулёмы:

Из эпителиоидных клеток Окружённых лимфоцитами

Характерно наличие гигантских клеток Лангханса

Казеозного некроза (не всегда)

Микобактерий в центре гранулёмы

--Дифференциальная диагностика--

Основные нозологии для дифференциальной диагностики по формам ¹ ² ³:

Для туберкулёзной волчанки:

Бугорковый сифилис

Бугорки плотные, расположены в виде фокусов, без склонности к слиянию Феномены Поспелова (проба с зондом) и «яблочного желе» при сифилисе отрицательные

Мозаичные (неровные и неравномерно пигментированные) рубцы после разрешения бугорков Относительная быстрота процесса (от нескольких недель до нескольких месяцев, а не годами)

Положительные серологические реакции (РИФ, РИБТ, РПГА)

Туберкулоидная форма лепры

Поражённый участок кожи лишён болевой и температурной чувствительности Высыпания полиморфные (пятнистые, папулёзные и бугорковые элементы)

Консистенция узелков и бугорков плотноватая Имеют буровато-ржавый оттенок

Трофические нарушения кожи имеют широкий диапазон При микроскопическом исследовании тканевой жидкости лепром находят палочку Ганзена

Туберкулоидная форма кожного лейшманиоза

Анамнез (пребывание больного в эндемической зоне)

Бугорки располагаются вокруг рубца, образованного зажившей лейшманиомой, на открытых участках кожи Быстро изъязвляются с обильным гнойным отделяемым

Вокруг лейшманиомы возникают лимфангиты с четкообразными утолщениями Можно обнаружить возбудитель

Актиномикоз

Бугорковые образования очень плотные Склонны к слиянию и изъязвлению

Свищевые отверстия окружены плотным инфильтратом В жидком гное имеются крошковатые включения желтоватого цвета – друзы актиномицетов

Дискоидная красная волчанка

При красной волчанке нет люпом Цвет очагов поражения более яркий

Присутствуют фолликулярный гиперкератоз и рубцовая атрофия в центре очагов Симптомы зонда и «яблочного желе» отрицательные

Для скрофулодермы:

Сифилитические гуммы

Подвергаются только центральному распаду Образуют кратерообразные язвы, окружённые валом плотного инфильтрата

Нередко сопровождаются положительными серологическими реакциями Разрешаются при пробном лечении Рубцы после гумм звездчатые