Занятие №13 +

При поражении кожи ³:

Теплые ванночки с перманганатом калия (1:10 000), фурацилином (1:5000)

Крем тридерм

Лечение острого простатита ³:

Этиотропные препараты

Через 1-2 дня: горячие микроклизмы, лакто-, гоновакцинотерапия После стихания острых явлений: физиотерапия (ректальная диатермия, лазеротерапия)

Лечение хронического простатита и везикулита ³:

Массажи предстательной железы (семенных пузырьков) через день, на курс 12-15

Физиотерапия: СВЧ-терапия, индуктотермия, магнитотерапия, лазеротерапия

Иммунотерапия, ферментотерапия Препараты предстательной железы: раверон, простатитлен

Сосудистые препараты: эскузан

Ректальные свечи с противовоспалительными, спазмолитическими, аналгезирующими средствами, а также с интерфероном (виферон)

Горячие микроклизмы с ромашкой В середине или в конце курса присоединяют этиотропное лечение

В упорных случаях: непосредственное введение в ткань железы или в парапростатическую клетчатку антибиотиков или их смеси с кортикостероидными гормонами ²

Лечение острого эпидидимита ³:

Постельный режим Иммобилизация мошонки суспензорием

Этиотропная и патогенетическая терапия

Аутогемотерапия, ферментотерапия

Новокаиновая блокада семенного канатика

На мошонку: согревающий полуспиртовый компресс

УВЧ, электрофорез йодистого калия

Лечение хронического эпидидимита ³:

Продигиозан, экстракт алоэ или стекловидное тело

На пораженный придаток яичка: электрофорез с ронидазой

В придаток вводят лидазу, фибринолизин, гидрокортизон

Лечение гонорейного проктита ²:

Бензилпенициллин или бициллин-3 в курсовой дозе 6 млн ЕД Затем левомицетин внутрь в течение 3 дней или фторхинолоны

Местное лечение (обязательно):

Свечи с протарголом (0,02 г на свечу)

В прямую кишку вводят 40-50 мл 2-5% раствора протаргола или колларгола через день, всего 5-6 процедур

Лечение орофарингеальной гонореи ²:

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) или цефтриаксон в курсовых дозах В сочетании с азитромицином (1,0 г однократно) или доксициклином (0,1 г 2 раза в сутки 7 дней)

Лечение гонореи глаз ²:

Проводится дерматовенерологами совместно с окулистами Обязательное внутримышечное введение антибиотика (в первую очередь фторхинолонов)

Без учета дозы антибиотика, введенного местно в глаза

Лечение гонорейных стриктур уретры ²:

Методическое бужирование Введение лидазы и электрофорез ронидазы в область сужения

При задержке мочи: внутренняя уретротомия

Лечение гонорейных артритов ²:

Хорошо поддаются лечению бензилпенициллином в больших дозах В запущенных случаях для остаточных явлений: парафино-озокеритотерапия, диатермия, ультразвук, грязелечение, лечебная физкультура

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) ¹:

Обладают противовоспалительным действием Усиливают активность антибактериальных препаратов

Критерии излеченности гонореи.

К установлению критерия излеченности гонореи приступают через 7-10 дней после завершения курса лечения ¹ ² ³.

--Критерии излечения--

Больной признается излеченным, если ² ³:

В течение двухмесячного наблюдения при многократных лабораторных исследованиях гонококки более не обнаруживаются ³

Отсутствие субъективных и объективных симптомов заболевания ¹

Отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований ¹ Нормальная клиническая картина ¹ Отсутствие патологии в секрете простаты и семенных пузырьков ³

Отсутствие клинических симптомов воспаления уретры и половых желез ³ Отсутствие изменений при уретроскопии ³ Больной перестает быть источником инфекции ³

--Обследование после лечения--

Методы провокации применяются для обследования ¹:

Комбинированная провокация:

Инъекция гоновакцины (150-200 млн микробных тел)

Смазывание влагалища и вульвы раствором Люголя в глицерине

Закапывание в уретру 2-3 капель 0,5-1% раствора нитрата серебра

Смазывание нижнего отрезка прямой кишки раствором Люголя Через 24, 48 и 72 ч после провокации берут мазки из уретры, влагалища и прямой кишки Посев делают через 72 ч

У мужчин ³:

Снимаются с учета при благоприятных результатах клинико-лабораторного обследования после одного контроля

У женщин ² ³:

Снимаются с учета после трех контролей:

Первый – через 7-10 дней

Второй – во время ближайшей менструации

Третий – по окончании менструации Возможно сокращение сроков клинико-лабораторного наблюдения после полноценного лечения ¹

У девочек дошкольного возраста, посещающих детские дошкольные учреждения ¹ ²:

Остаются в стационаре в течение 1 мес для установления излеченности ¹ Делают 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней) ¹

После чего допускаются в детские учреждения ¹ Через 1 нед после окончания лечения: тщательный клинический осмотр, мазки из влагалища, уретры и прямой кишки ¹

У менструирующих девочек мазки берут во время менструации ¹ В сомнительных случаях сроки наблюдения увеличиваются до 1,5 мес (4-кратная провокация) ¹

Контрольное наблюдение продолжается не менее 3 мес: в 1-й месяц девочек обследуют дважды, в последующие 2 мес – по одному разу ¹ При получении сомнительных результатов срок наблюдения удлиняют до 6 мес ¹

--Дополнительные обследования--

До назначения антибактериальных препаратов следует осуществлять серологическое обследование на сифилис ¹

При невозможности серологического обследования половых партнеров повторное серологическое обследование больного гонореей проводят через 3 мес ¹

При неосложненной гонорее с неустановленным источником заражения применять препараты, активные в отношении T. pallidum (цефтриаксон, азитромицин) ¹

--В случае рецидива--

Гонорея, обнаруженная после лечения, чаще бывает следствием реинфекции ¹

При установлении рецидива гонореи необходимо культуральное исследование с

определением чувствительности гонококка к антибиотикам ¹

Если клинико-лабораторные данные свидетельствуют о сохранении воспалительного процесса, рекомендуется повторное обследование с обязательным культуральным исследованием и исключением сопутствующих инфекций ¹

+. Профилактика

--Первичная профилактика--

Первичная профилактика заключается в ² ³:

Изменении сексуального поведения пациентов

Своевременном выявлении гонореи у половых партнеров и лечении их вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений Недопустимости половой жизни без презерватива вплоть до снятия с диспансерного учета обоих супругов

Качественном проведении профилактических осмотров лиц из групп риска Обследовании бесплодных пар и беременных

Половые партнеры больных гонореей подлежат обследованию и лечению ¹:

Если половой контакт произошел за 30 дней до появления симптомов заболевания При бессимптомной гонорее обследованию и лечению подлежат лица, имевшие половой контакт в течение 60 дней до установления диагноза

Обследованию подлежат дети, если у лиц, осуществляющих уход за ними, обнаруживается гонорея ¹

--Вторичная профилактика--

Вторичная профилактика заключается в ²:

Просвещении лиц, относящихся к группам риска Выявлении бессимптомно инфицированных лиц или тех, кто имеет симптомы ИППП, но скорее всего не будет обращаться в лечебные учреждения Эффективной диагностике и лечении инфицированных лиц Обследовании, лечении половых партнеров заболевших

--Профилактика у детей--

Для предохранения детей от заболевания гонореей необходимо ¹ ²:

Проведение профилактических мероприятий в семье, детских учреждениях,

родильных домах

Своевременное выявление беременных, больных гонореей, в женских консультациях ¹

Дети должны спать отдельно от взрослых ¹ Индивидуальные предметы ухода: горшок, губки, полотенца ¹ ²

При приеме на работу в детские учреждения персонал проходит обследование у венеролога ¹

У детей осматривают половые органы перед поступлением и затем еженедельно ¹

Больных детей госпитализируют, при подозрении на гонорею ребенка изолируют и направляют на консультацию к венерологу ¹ Каждый ребенок должен иметь свое белье, индивидуальные предметы туалета ¹

Детей подмывают струей теплой воды при помощи отдельного ватного тампона на корнцанге ¹

Ни в коем случае нельзя пользоваться общими мочалками и губками ¹ После подмывания половые органы обтирают индивидуальными полотенцами или салфеткой ¹

Персонал детских учреждений должен иметь отдельный туалет ¹

Лица, болевшие гонореей, допускаются к работе с детьми по окончании лечения и затем 3-месячного обследования ¹

Санитарно-профилактическая работа среди персонала и матерей ¹

--Профилактика офтальмии новорожденных--

Профилактику следует проводить всем новорожденным сразу же после рождения ¹ ²:

Глаза протирают стерильным ватным тампоном ¹

Двукратное закапывание в глаза 30% раствора сульфацила натрия ¹ ²

Через 2 ч после перевода ребенка в детскую палату повторяют закапывание ¹ Девочкам одновременно таким же раствором обрабатывают половые органы ²

Альтернативные препараты:

Нитрат серебра – 1% водный раствор однократно ¹

Эритромицин – 0,5% глазная мазь однократно ¹

Тетрациклин – 1% глазная мазь однократно ¹

--Личная профилактика--

В первые 2 ч после полового акта гонококки задерживаются в месте внедрения и с помощью методов личной профилактики могут быть уничтожены ¹

Умение врача проводить сбор точного анамнеза сексуальной жизни пациента ²

Санитарно-просветительная работа ²

+. Постгонорейные заболевания

Иногда, несмотря на стойкое исчезновение гонококков у больных после лечения, остаются стойкие воспалительные процессы, не имеющие тенденции к самопроизвольному излечению ³.

Локализация ³:

Постгонорейные уретриты (чаще всего)

Постгонорейные простатиты

--Патогенез--

Возникновение постгонорейных процессов объясняется ³:

Ослаблением местной резистентности тканей вследствие перенесенного гонорейного поражения → обычные сапрофиты слизистой приобретают свойства патогенных бактерий

Снижением защитных реакций организма в целом

Патогенными микроорганизмами (трихомонады, вирусы), проникшими в уретру вместе с гонококками, но оказавшимися нечувствительными к противогонорейной терапии

--Клиническая картина--

Постгонорейные уретриты протекают как вялые или хронические гонорейные уретриты с теми же клиническими симптомами ³ Постгонорейные хронические простатиты и везикулиты дают такие же субъективные и объективные расстройства, как и гонорейные ³

--Диагностика--

Единственным диагностическим критерием является тщательное исключение

повторными лабораторными исследованиями наличия гонококков в любой их

форме ³.

--Лечение--

Лечение состоит в назначении ³:

Иммуностимулирующих средств

Местных процедур (в зависимости от данных топической диагностики)

Химиотерапевтических препаратов, выбор которых определяется результатами бактериологических исследований

Хламидиоз

Хламидийный уретрит.

--Общая характеристика и эпидемиология--

Урогенитальный хламидиоз - наиболее распространенная инфекция, передаваемая половым путем ¹ ². По данным разных источников, встречается в 2-4 раза чаще гонореи и в 7,5 раза чаще сифилиса ². В мире ежегодно регистрируется до 89 млн больных урогенитальным хламидиозом ². Хламидийные уретриты встречаются намного чаще гонорейных и могут осложнять их течение при смешанной инфекции ¹. Более половины случаев негонорейных уретритов вызывается микроорганизмом Chlamydia trachomatis ¹.

Наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет . Социальная значимость заболевания обусловлена не только высоким уровнем заболеваемости с частыми осложнениями, но и неблагоприятным влиянием на демографические показатели, существенно повышая частоту мужского и женского бесплодия ².

-пути передачи-

Половой путь - основной механизм передачи при любых формах половых контактов с больным хламидийной инфекцией

У детей:

Трансплацентарный путь

Прохождение через родовые пути инфицированной матери ²

Прямой половой контакт

Контактно-бытовой путь (в исключительных случаях у детей младшего возраста при нарушении правил личной гигиены)

Внеполовой путь (через загрязненные инфицированным отделяемым руки, белье, инструментарий, общую постель) встречается редко ²

Источником заражения чаще всего являются больные, не знающие о наличии у них инфекции, практикующие частые половые связи с постоянной сменой партнеров и не использующие средства индивидуальной профилактики ². Хламидийная инфекция имеет высокую контагиозность - хламидии выявляют у 80% женщин, являющихся половыми партнершами инфицированных мужчин ².

--Этиология--

-характеристика возбудителя-

Chlamydia trachomatis - патогенная грамотрицательная бактерия, открытая в 1903 г. Л.

Гельберштедтером и С. Провачеком ², относится к порядку Chlamydiales (Chlamydeales ), семейству Chlamydiaceae ¹ ². Хламидия - микроорганизм настолько своеобразный, что был отнесен к отдельному семейству в классификации бактерий ¹.

Хламидия занимает промежуточное положение между бактериями и вирусами, сочетая в себе их основные характеристики ¹:

Бактериальные свойства:

Имеет обе нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК) ¹

Обладает клеточной стенкой, соответствующей грамотрицательным бактериям ¹

Способна к бинарному делению в процессе размножения ¹

Чувствительна к антибиотикам ¹

Вирусоподобные свойства:

Не может самостоятельно функционировать вне клеток-хозяев, так как не имеет собственной АТФ и энергетически зависима от других клеток ¹ ²

На искусственных питательных средах расти не может, необходима живая клеточная культура ¹

По размерам соизмерима с вирусами ¹

-серотипы c. trachomatis-

Всего выделяют 15 серотипов (18 сероваров ²) C. trachomatis ¹ :

Серотипы А, В, Ва, С - вызывают заболевание глаз трахому ¹

Серотипы D-K - возбудители урогенитальных инфекций или конъюнктивита (паратрахома) ¹ , передающихся половым путем, вызывают цервициты, эндометриты/ сальпингиты у женщин и уретриты у мужчин и женщин

Серотипы L1, L2, L2a, L3 - вызывают венерическую лимфогранулему ¹ , обнаруживаются в лимфатической ткани

С урогенитальными инфекциями связывают C. trachomatis серотипов D-K ¹.

-строение клеточной стенки-

Структура клеточной стенки хламидий подобна строению других грамотрицательных микроорганизмов . Клеточная стенка имеет характерное двухслойное строение и состоит из белков, фосфолипидов и липополисахаридов .

Особенности клеточной стенки:

Не содержит пептидогликана в количестве, достаточном для поддержания ригидности

Ригидность обеспечивается множественными дисульфидными поперечными связями между обогащенными цистеином белками Omp1, Omp2 и Omp3

Главный белок наружной мембраны MOMP (Omp1) составляет примерно 60%

общей массы мембранных белков, является доминантным антигеном, определяющим серотип, молекулярный вес варьирует от 38 до 42 кДа в зависимости от серотипа

Антигены хламидий:

Общий родоспецифический антиген - представлен липополисахаридом (LPS) наружной мембраны клеточной стенки ²

Видо-, подвидо- и типоспецифические антигены - имеют белковую природу и характеризуются термолабильностью

Сероварспецифические эпитопы - описаны в доменах VD1 и VD2 белка MOMP

Видоспецифические эпитопы - описаны в домене VD4

-формы существования хламидий-

Различают две основные формы существования хламидии ¹:

1. Элементарное тельце (ЭТ) :

Диаметр около 300 нм (0,2-0,3 мкм ²) ¹

Метаболически неактивно ¹ С электронно-плотным нуклеотидом и протопластом ²

Инфекционная форма заболевания ²

Адаптировано к внеклеточному выживанию ² Мало подвержено действию антибактериальных препаратов ²

Окружено ригидной малопроницаемой клеточной стенкой При окраске по Романовскому-Гимзе окрашиваются в красный и фиолетовокрасный цвета ²

При окраске акридиновым оранжевым окрашиваются в красный цвет

2.Ретикулярное тельце (РТ) (инициальное тельце ²):

Диаметр в 3 раза больше, чем у ЭТ (0,5-1,0 мкм ²) ¹

Незаразны ¹

Метаболически активны ¹ ²

Размножаются путем бинарного деления ¹

Форма внутриклеточного существования паразита, обеспечивающая его репродукцию ²

Не вырабатывают собственной энергии, живут за счет энергии клетки-хозяина ² Без электронно-плотного нуклеоида ² При окраске по Романовскому-Гимзе окрашиваются в синий и голубой цвета ²

Жизненный цикл хламидии состоит в переходе одной формы в другую внутри клетокхозяев ¹.

--Патогенез--

-тропизм хламидий-

Хламидии обладают выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию ¹ ²,

который у человека выстилает слизистую оболочку:

Уретры ¹

Цервикального канала (канала шейки матки) ¹

Прямой кишки ¹

Глотки ¹

Конъюнктивы ¹

Кроме того, хламидии способны поражать эпителиальные и эпителиоидные клетки различных органов, клетки ретикулоэндотелия, лейкоциты, моноциты, макрофаги ².

-жизненный цикл и развитие инфекции-

Заражение человека происходит после попадания на слизистые оболочки ЭТ хламидии, обычно половым путем ¹. РТ инфекционными свойствами не обладают .

Этапы развития инфекции:

1. Адгезия и проникновение в клетку:

ЭТ адсорбируются на поверхности клеток цилиндрического эпителия ¹ Взаимодействуют с рецепторами гепарин-сульфата на поверхности эпителиальных клеток Фагоцитируются клетками и оказываются внутри, окруженные вакуолью (фагосомой ) ¹

Вакуоль препятствует разрушению хламидии ферментами клетки-хозяина ¹ В мембрану фагосомы встраиваются секретированные микроорганизмом белки (IncA, IncD, IncE, IncF, IncG), которые препятствуют слиянию фагосом с лизосомами

2. Первая фаза (7-10 ч после инфицирования , первые 8 ч ):

ЭТ проникают в цитоплазму клетки недалеко от аппарата Гольджи

Начинают формировать мелкие цитоплазматические включения