Занятие №13 +

Обычно бессимптомная Гиперемия и отек слизистой Гнойный налет на миндалинах Регионарный лимфаденит

У некоторых больных – гингивит и стоматит

Гонорея глаз ²:

Развивается при заносе инфекции руками У новорожденных – во время прохождения родовых путей больной матери или внутриутробно Инкубационный период 3-4 дня

Клинические проявления: сильный отек век, гноетечение, светобоязнь, кровоточивость резко гиперемированной конъюнктивы

Тяжелое осложнение: поражение роговой оболочки с развитием язв или прободения

--Диссеминированная гонорейная инфекция--

Является следствием гонококковой бактериемии, развивается в результате метастазирования возбудителя из первичного очага в другие органы и системы ² ³.

Факторы, способствующие диссеминации ³:

Длительно не распознанная гонорея Нерациональное лечение Менструация и беременность у женщин

Интеркуррентные заболевания и интоксикации, снижающие сопротивляемость организма Травмы слизистой оболочки уретры или шеечного канала при инструментальных

вмешательствах или половых эксцессах

Формы диссеминированной гонорейной инфекции ³:

Тяжелый молниеносный сепсис (встречается относительно редко):

Клинически подобен септицемии или септикопиемии Общее тяжелое состояние Выраженная лихорадка, тахикардия, озноб и проливной пот

Различные высыпания на коже (узловатая эритема, везикулезно-геморрагические и некротические проявления)

Полиартриты с гнойным выпотом в суставах

«Доброкачественный гонококковый сепсис» (относительно легкое течение, чаще наблюдается):

Явления токсемии выражены незначительно Лихорадка умеренная или кратковременная

В клинической картине преобладают поражения суставов Возможны эндокардит с поражением аортального и легочных клапанов, менингит, абсцесс печени

Клинические проявления ²:

Обычно поражает женщин вскоре после менструации или в период беременности Лихорадка Асимметричные теносиновиты кистей и стоп Кожные сыпи Гепатит

Легкий миоперикардит

Поражения кожи:

Болезненные эритематозные пятна и петехии диаметром 1-5 мм Быстро трансформируются в пустулы и папулы с геморрагически-некротическим компонентом Геморрагические пузыри до 2-3 см в диаметре

Через 4-5 дней сыпь спонтанно инволюцирует, остаются мелкие рубчики и нестойкая пигментация Высыпания в виде многоформной экссудативной эритемы и крапивницы

Гонорейные артриты ² ³:

Возникают одновременно с проявлениями гонококкового сепсиса ³ Несколько чаще наблюдаются у женщин ³ Могут осложнить течение свежей, хронической или латентной гонореи ³

Сразу или последовательно заболевают несколько крупных суставов (коленный, голеностопный, лучезапястный) ³

Кожа над суставами гиперемированная, отечная, горячая на ощупь ³ В пораженных суставах значительный выпот ³ Движения становятся болезненными ³

Нередко сопутствует тендовагинит, особенно выраженный при поражении лучезапястного сустава ³ Типичны геморрагические, папуло-пустулезные и гиперкератотические

(кератодермические) высыпания в области пораженных суставов ³

Синовиальный выпот: гнойный характер (30-50 тыс. и более гнойных клеток в 1 мм³)

³

В периферической крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение РОЭ ³

Салицилаты, бутадион и другие противоревматические средства совершенно неэффективны ³

Лечение бензилпенициллином через 24-48 ч приводит к устранению лихорадки, исчезновению болей и рассасыванию выпота ³ При своевременном лечении излечиваются в течение нескольких дней без остаточных явлений ³

--Прочие метастатические поражения--

Гонококки могут заноситься в различные органы и ткани, обусловливая ¹ ³:

Поражения суставов Эндокардит Мозговых оболочек (менингит)

Печени (абсцессы, перигепатит)

Кожи

Мышц

Глаз

--Изменения в крови--

При любой форме гонореи наблюдаются ¹:

Анемия Лейкопения или лейкоцитоз Эозинофилия

Нейтрофилез и моноцитоз СОЭ часто бывает повышенной при острой гонорее

Лабораторная диагностика гонореи.

Диагноз воспалительных заболеваний мочеполовых органов складывается из двух этапов

³:

1.Этиологическая диагностика – установить причину воспаления

2.Топическая диагностика – точную локализацию поражения

--Этиологическая диагностика--

Диагноз гонореи обязательно должен быть подтвержден обнаружением гонококков в

лабораторных анализах ¹ ² ³.

Бактериоскопический метод ¹ ² ³:

Микроскопия отделяемого с обязательным окрашиванием метиленовой синью и по Граму ¹

Окраска метиленовой синью:

Гонококк темно-синего цвета, бобовидной формы, расположен парно ¹

Наружная поверхность кокков выпуклая, вогнутой стороной обращены друг к другу

Расположение напоминает форму кофейного зерна

Внутри лейкоцитов каждая пара диплококков располагается под углом к соседней

Окраска по Граму (определяющий дифференциально-диагностический признак):

Гонококк является грамотрицательным диплококком ¹

При кратковременном выдерживании в обесцвечивающем растворе отдают фиолетовый краситель и докрашиваются красным (сафранином)

При свежей острой и подострой гонорее гонококки обычно легко выявляются ¹ ²

При торпидной свежей и хронической гонорее выявление возбудителей затруднено ¹ ²

Бактериологический метод (культуральное исследование) ¹ ²:

Посев на специальные питательные среды (асцит-агар или безасцитные среды)

Имеет преимущества при хронической гонорее, смешанной инфекции, неудачах лечения и рецидивах ² Позволяет определить вид обнаруженных микроорганизмов ²

Определение чувствительности гонококка к антибиотикам Выявление гонококков, продуцирующих β-лактамазу (чашечный, йодометрический, ацидометрический тесты) ²

Метод провокации ¹ ²:

Применяется при торпидной свежей и хронической гонорее для облегчения обнаружения гонококков

Комбинированная провокация:

Биологическая: внутримышечное введение гоновакцины (150-200 млн микробных тел) или пирогенала (25 мкг)

Химическая: инстилляция уретры 0,5% раствором нитрата серебра или смазывание уретры и шейки матки раствором Люголя на глицерине или 1-2% раствором нитрата серебра

Механическая: введение металлического бужа

Алиментарная: прием острой или соленой пищи

Менструальная фаза (у женщин) – одна из самых ярких форм провокации После провокации исследуют 3 последовательно взятых мазка

Дополнительные методы ²:

Реакция прямой иммунофлюоресценции: окраска фиксированных препаратов флюоресцирующей антисывороткой

Полимеразная цепная реакция (ПЦР): генетическая идентификация гонококков путем амплификации участка генома

Иммунохимические методы: метод встречного электроиммунофореза для экспрессдиагностики

Реакция связывания комплемента (РСК, реакция Борде-Жангу):

Становится положительной через 3-4 нед после начала заболевания ²

Может оставаться положительной в течение 10 лет после перенесенной гонореи ²

Не применяют при свежей гонорее ² ³

Непригодна для установления излеченности ²

Внутрикожная проба с гонококковым антигеном: не имеет существенного значения для выявления гонореи ²

--Топическая диагностика--

Имеет целью установить локализацию и характер патологических изменений.

Двухстаканная проба мочи ¹ ³:

Больной мочится последовательно в два стакана, не прерывая струи

При переднем уретрите:

Первая порция мочи мутная (смывает гной из уретры)

Вторая порция прозрачная

При тотальном уретрите:

Обе порции мочи мутные (гной из задней уретры затекает в мочевой пузырь)

При торпидном процессе:

Моча прозрачная, но с гнойными нитями и хлопьями

Условия правильной оценки:

Выпустить не менее 200-300 мл мочи

При остром воспалении в первом стакане должно быть не менее половины объема

Уретроскопия ¹ ² ³:

Проводится всем больным хронической гонореей ² Выполняется только при хронической гонорее ¹

При остром заболевании уретроскопия может способствовать распространению инфекции ¹ Позволяет выявить:

Мягкие и твердые инфильтраты

Стриктуры

Литтреиты

Морганиты

Колликулиты

Метаплазию эпителия

Грануляции

Исследование предстательной железы и семенных пузырьков ¹ ² ³:

Пальпация через прямую кишку Микроскопия секрета УЗИ и цветная допплеровская сцинтиграфия ¹

У женщин ²:

Мануальное исследование для исключения поражений матки и придатков Кольпоскопия для диагностики поражений шейки матки и влагалища

+. Лечение

Лечение больных гонореей имеет целью ликвидировать гонококковую инфекцию и восстановить нормальное состояние пораженных тканей ³. Это достигается сочетанием антибактериальных препаратов с методами специфической и неспецифической стимуляции защитных реакций организма и методами местного воздействия ³.

--Общие принципы лечения--

Лечение больных свежей и хронической гонореей, как правило, проводится

амбулаторно ³

При возникновении осложнений больные нуждаются в стационарном лечении ³

Лечение следует индивидуализировать, учитывая состояние больного, форму и течение болезни ³ Во время лечения и вплоть до установления излеченности запрещается половая жизнь ³

Обязательное одновременное лечение половых партнеров для предотвращения реинфекции ³

Режим больного:

Устранять половые возбуждения ³ Не спать на спине, не покрываться слишком теплым одеялом ³

Немедленно вставать с постели после пробуждения ³ Не читать эротических книг ³

Для ослабления эрекций: бромкамфара по 0,25 г 2 раза в день, бромид натрия ³

Запрещается: употребление острой раздражающей пищи, пряностей, алкогольных напитков и особенно пива ³

--Этиотропное лечение--

Лечение неосложненной гонококковой инфекции нижних отделов мочеполовых путей ¹:

Для лечения неосложненной гонореи обычно достаточно однократного применения одного из следующих антибиотиков ¹:

Цефтриаксон 250 мг внутримышечно

Офлоксацин 400 мг внутрь

Ципрофлоксацин 500 мг внутрь

При наличии противопоказаний ¹:

Спектиномицин внутримышечно однократно:

Мужчинам: 2,0 г

Женщинам: 4,0 г

Менее эффективен при фарингеальной гонорее, но эффективен при аноректальной

Препараты пенициллина ¹ ³:

Бензилпенициллин:

Внутримышечно по 200 000 ЕД с интервалом в 3-4 ч в физиологическом растворе ³

Или по 300 000 ЕД с интервалом в 6 ч в 0,5% растворе новокаина ³

Свежий острый и подострый уретрит у мужчин: курсовая доза 2 000 000 ЕД ³

Вяло текущие свежие уретриты, хроническая и осложненная гонорея: 3 000 000 ЕД и более ³

Экмоновоциллин: по 600 000 ЕД через 12 ч ³

Бициллин-1 и бициллин-3: по 600 000 ЕД через 24 ч ³

Практически перестали использовать во всем мире из-за возрастания числа штаммов N. gonorrhoeae, вырабатывающих бета-лактамазу ¹

При одновременном выявлении Chlamydia trachomatis или невозможности обследования ¹:

Азитромицин 1 г однократно внутрь

Доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней

Другие антибиотики ³:

Левомицетин: по 3 г в день в течение двух дней (свежий осложненный уретрит), на курс 8 г и более при хронической гонорее

Синтомицин: курсовая доза 12 и 16 г

Тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин: курсовая доза 5 г при свежей неосложненной, 8 г и более при остальных формах

Олететрин: курсовая доза 4 000 000 ЕД при свежей неосложненной, не менее 7 000 000 ЕД при остальных формах

Эритромицин: курсовая доза 6 000 000 ЕД при свежем уретрите, 8 000 000 ЕД и более при хронической и осложненной гонорее

Сульфаниламидные препараты ³:

Применяют относительно редко, главным образом при непереносимости антибиотиков

Норсульфазол, сульфадимезин: по 1 г 5 раз в день в течение 4 дней

Сульфамонометоксин: первые два дня по 1,5 г 3 раза в день, затем еще 3 дня по 1 г 3 раза в день, на курс 18 г

Для лечения бета-лактомазопродуцирующих штаммов ²:

Спектиномицин (тробицин)

Нетромицин (нетилмицин)

Аугментин

Цефтриаксон

Цефотаксим

Лечение осложненной гонококковой инфекции нижнего и верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза ¹:

Лечение проводят в стационаре

Основное лекарственное средство: Цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1,0 г каждые 24 ч до исчезновения клинических проявлений и еще 24-48 ч после

Альтернативные средства:

Спектиномицин внутримышечно по 2,0 г 2 раза в сутки

Цефотаксим внутривенно по 1,0 г 3 раза в сутки

Ципрофлоксацин внутривенно по 500 мг 2 раза в сутки Наряду с этим – патогенетическая, симптоматическая, иммуномодулирующая терапия

Лечение беременных ¹ ²:

Осуществляется в условиях стационара на любом сроке беременности ¹

Препараты выбора: некоторые цефалоспорины, макролиды, бензилпенициллин ¹

Противопоказаны: тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды ¹ Во второй половине беременности курсовая доза бензилпенициллина увеличивается в

1,5-2 раза ² При торпидной свежей и хронической гонорее гоновакцина может применяться с

третьего триместра беременности ²

Лечение детей ¹ ²:

Проводят в стационаре ²

Цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно (при массе тела менее 45 кг)

Спектиномицин в дозе 40 мг/кг (не более 2,0 г) внутримышечно однократно У детей с массой тела более 45 кг лечение проводится по схемам для взрослых

Бензилпенициллин по 50-200 тыс. ЕД через 4 ч ² Иммунотерапия назначается только детям старше 3 лет ²

Лечение новорожденных ¹:

Офтальмия новорожденных:

Цефтриаксон 25-50 мг/кг (но не более 125 мг) внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 2-3 дней Лечение с привлечением неонатологов, офтальмологов, невропатологов

У недоношенных детей и детей с повышенным билирубином применяют с особой осторожностью

Местное лечение: 30% раствор сульфацил-натрия (альбуцид) каждые 2 ч, 1% раствор нитрата серебра, 1% тетрациклиновая, 0,5% эритромициновая глазные мази

Осложнения неонатальной гонококковой инфекции (сепсис, артрит, менингит):

Цефтриаксон 25-50 мг/кг внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 7 дней (при менингите 10-14 дней)

Цефотаксим 25 мг/кг внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч в течение 7 дней (при менингите 10-14 дней)

Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей:

Цефтриаксон 25-50 мг/кг (но не более 125 мг) внутримышечно однократно

Лечение диссеминированной гонорейной инфекции ²:

Проводится в стационаре

Цефтриаксон по 1,0 г каждые 24 ч внутримышечно или внутривенно

Спектиномицин по 2,0 ч через 12 ч внутримышечно После начала улучшения лечение продолжают еще 24-48 час

Затем назначают внутрь ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или офлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней

--Иммунотерапия--

Комбинируется с этиотропной терапией с целью повышения реактивности организма и эффективности противогонорейного лечения ³.

Специфическая иммунотерапия ³:

Проводится гонококковой вакциной внутримышечно Разовые дозы постепенно повышают от 200 млн микробных тел до 1,5-2 млрд Интервал 2-4 дня (в зависимости от реакции)

На курс 6-8 инъекций

Максимальная разовая доза 2 млрд микробных тел ¹

Неспецифическая иммунотерапия ³:

Аутогемотерапия

Лактотерапия (внутримышечное введение простерилизованного коровьего молока)

Введение пирогенала или других пирогенных препаратов

т-активин

Комбинированная иммунотерапия: гоновакцина и пирогенал в одном шприце ¹.

Применение иммуномодулирующих и биостимулирующих препаратов должно быть

обоснованным ¹.

--Местное лечение--

Методика зависит от степени и характера локальных изменений ³.

При свежем остро и подостро текущем уретрите: местное лечение не нужно ³.

При вялом течении и хроническом уретрите ³:

Ежедневные промывания уретры слабыми растворами перманганата калия (1:6000- 1:10 000), хлоргексидина (1:5000)

Инстилляции уретры при мягком инфильтрате:

0,25-0,5% раствор нитрата серебра

2% раствор протаргола на 50% ДМСО

1% раствор колларгола

Через день, на курс 6-8 процедур

Тампонада по Вашкевичу при переходном и твердом инфильтратах:

2% раствор протаргола в глицерине

2 раза в неделю, на курс 4-6 процедур

Бужирование металлическими бужами:

Через 1-2 дня, на курс 6-8 процедур

При колликулите ³:

Катаральный: введение кривых бужей или туширование семенного бугорка 10-20% раствором нитрата серебра 1 раз в 5-7 дней (на курс 5-7 процедур)

Атрофический: кривые бужи, смазывание семенного бугорка кортикостероидными мазями

При стриктуре уретры ³:

Бужирование

Инсталляции лидазы, гидрокортизона, 30-40% ДМСО