Занятие №13 +

Тупые боли внизу живота

Кровянистые «мажущие» выделения

Хронический процесс:

Нарушение менструального цикла Скудные выделения (жидкие или слизисто-гнойные)

Сальпингит и сальпингоофорит (самое частое проявление восходящей гонореи) ²:

Чаще двусторонний

Острый:

Усиление болей, особенно при движении, физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации Температура до 38-39°С

Тошнота Учащение мочеиспускания, задержка стула

Слизисто-гнойные выделения Нарушение менструального цикла

Хронический:

Умеренная болезненность в подвздошной области

Слизистые выделения

Нарушение менструального цикла

Осложнения: стойкое бесплодие вследствие нарушения проходимости маточных труб, спайки вокруг придатков, внематочная беременность

Пельвиоперитонит (воспаление тазовой брюшины) ²:

Резкие, часто схваткообразные боли внизу живота Метеоризм, шпоры Температура тела 38-39°С

Брюшная стенка напряжена Симптом Щеткина-Блюмберга резко выражен

СОЭ значительно увеличена при нормальном количестве лейкоцитов крови

+. Гонорея у детей

В связи с увеличением заболеваемости взрослых заметно участились случаи заболевания гонореей детей ¹.

--Эпидемиологические особенности--

Гонореей могут болеть мальчики и девочки, но у девочек гонорейная инфекция встречается в 10-15 раз чаще ¹

Чаще болеют дети от 5 до 12 лет ¹

90-95% детей заражаются внеполовым путем ¹

Пути заражения ¹ ² ³:

Новорожденные инфицируются при рождении, контактируя с инфицированными родовыми путями матери Внутриутробно

Внутрибольничное заражение в родильных отделениях от обслуживающего персонала В детских учреждениях при совместном пользовании ночными горшками и общими предметами интимного туалета Скученность в интернатах, детских домах, детских садах, санаториях

Нарушение гигиенических правил при контакте со взрослыми больными Пользование инфицированными предметами

--Гонококковая инфекция у новорожденных--

Инфицирование происходит при прохождении через родовые пути матери, больной гонореей ¹.

Проявляется на 2-5-й день жизни ¹:

Офтальмия новорожденных Ринит Вагинит Уретрит

Септические состояния (артрит, менингит)

--Гонорея глаз у новорожденных--

Гонококковый конъюнктивит (частое проявление гонококковой инфекции новорожденных) ¹:

Заражение: при прохождении через родовые пути, внутриутробное заражение амниотической жидкостью Инкубационный период: 2-5 дней ¹

При внутриутробном инфицировании может проявиться в 1-й день жизни

Клинические проявления:

Значительный отек обоих век

Светобоязнь

Обильное гнойное отделяемое из глаз

Осложнения (без лечения):

Воспаление захватывает конъюнктиву и роговицу

Изъязвление роговицы

Рубцевание

Потеря зрения

--Факторы восприимчивости у девочек--

Частота инфицированности гонококками у девочек зависит от возраста, уровня иммунитета и гормонального состояния ¹:

Период новорожденности:

Заболевание отмечается редко Защита: пассивный материнский иммунитет и эстрогенные гормоны матери

Возраст 2-3 лет:

Пассивные защитные материнские антитела истощаются Эстрогенная насыщенность снижается

Меняется состояние слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища:

Уменьшается содержание гликогена в клетках цилиндрического эпителия

Снижается активность диастазы

Влагалищное отделяемое приобретает щелочную или нейтральную реакцию

Исчезают палочки Дедерлейна

Активируется патогенная микробная флора

Возраст от 2-3 до 10-12 лет:

Дети подвержены многим инфекциям Могут заразиться гонореей внеполовым путем

Последующие годы:

Активация функции эндокринных желез Повышается уровень гликогена в клетках эпителия

Влагалищное отделяемое приобретает кислую реакцию Восстанавливается популяция палочек Дедерлейна Палочки Дедерлейна вытесняют патогенную флору

--Клиническая картина у девочек--

Инкубационный период составляет от 1-2 дней до 2-3 недель ¹.

Классификация ¹:

Свежая гонорея (длительностью до 2 мес): острая, подострая, торпидная

Хроническая (более 2 мес)

Латентная

Свежая острая гонорея ¹:

Боль, жжение и зуд в промежности Повышение температуры тела Дизурические явления

Поражаются: малые половые губы, слизистая оболочка преддверия влагалища, само влагалище, уретра, нижний отдел прямой кишки

Объективные признаки:

Резкая отечность, гиперемия слизистой оболочки

Обильные слизисто-гнойные выделения

Мацерация и эрозирование слизистой оболочки

При недостаточном уходе – воспаление кожи прилегающих участков

Увеличение паховых лимфатических узлов

Полипозные разрастания у входа во влагалище и наружного отверстия уретры

Поражение уретры:

Расширение наружного отверстия Губки уретры отечны, гиперемированы

При надавливании на нижнюю стенку выделяется гнойное содержимое Дизурические явления резко выражены вплоть до недержания мочи

Поражение прямой кишки:

Отечная гиперемия

Слизисто-гнойные выделения во время дефекации

Подострая форма ¹:

Воспалительные изменения выражены менее интенсивно Незначительная отечная гиперемия слизистых Скудные серозно-гнойные выделения

При вагиноскопии: четко ограниченные участки гиперемии и инфильтрации В области шейки матки – эрозии на фоне невыраженной отечности и гиперемии

Хроническая гонорея ¹:

Выявляется в период обострения или при диспансерном обследовании Незначительная отечность и гиперемия слизистой оболочки задней спайки губ и складок девственной плевы При вагиноскопии: поражена последняя треть влагалища, особенно в задней части свода

Гранулезный вагинит: слизистая оболочка гиперемирована и зерниста

Уретрит: симптомы воспаления выражены слабо, дизурические явления незначительные или отсутствуют

Проктит: легкое покраснение слизистой оболочки сфинктера с эрозиями или трещинами, сеточки расширенных сосудов на коже промежности

Поражение парауретральных ходов и больших желез преддверия встречается чаще, чем при свежей форме

Восходящая гонорея ¹:

У менструирующих девочек может развиться восходящая гонорея с поражением придатков матки и тазовой брюшины Протекает остро: озноб, высокая температура тела, рвота, резкая боль в животе и другие признаки перитонита

Может сформироваться «доброкачественный гонококковый сепсис»

Примечание: Чаще всего гонококковая инфекция у детей доподросткового возраста становится результатом сексуального насилия ¹.

--Клиническая картина у мальчиков--

Встречается гораздо реже, чем у девочек ¹ Заражаются половым путем, а очень маленькие дети – при бытовых контактах ¹

Протекает практически так же, как у взрослых мужчин ¹ Менее остро и с меньшими осложнениями (предстательная железа, семенные

пузырьки и железистый аппарат мочеиспускательного канала до периода полового созревания развиты слабо) ¹

Осложнения гонореи.

Осложнения возникают как при свежей, так и при хронической гонорее ³. При свежей гонорее они относительно редки, при затянувшихся и хронических формах почти всегда наблюдаются осложнения ³.

--Осложнения у мужчин--

Баланит, баланопостит и воспалительный фимоз ¹:

Аналогичны процессам негонококковой этиологии

Тизонит (абсцесс желез крайней плоти – тизоновых желез) ¹ ³:

Умеренно болезненная эритематозная припухлость около уздечки крайней плоти ¹ Узелки диаметром 0,5-0,7 см в подкожной клетчатке по обе стороны от уздечки полового члена ³ Окружающие ткани гиперемированы и отечны ³

При надавливании из выводных протоков выделяется капля гноя ³ При закупорке выводных протоков – абсцесс железы ³

Парауретрит (воспаление парауретральных каналов) ¹ ³:

Вид точечного, слегка инфильтрированного и гиперемированного отверстия на губках уретры ¹ Обычно не вызывает субъективных ощущений ³

Маскируется гонорейным уретритом ³ При остром процессе – отверстие хода гиперемировано, отечно, ход инфильтрирован ³

При закрытии отверстия хода – парауретральный абсцесс величиной с лесной орех ³

Литтреит и морганит (воспаление желез Литтре и лакун Морганьи) ¹ ³:

Всегда поражаются гонококками ¹ При литтреите в первой порции мочи появляются своеобразные гнойные нити в виде запятой (слепки протоков) ¹

Открытый аденит: гиперемия и отек устьев желез, их зияние ³

Закрытый аденит: железы закупорены воспалительным инфильтратом, пальпируются в виде плотных болезненных узелков ³ Морганит имеет проявления, сходные с литтреитом, но отличается более крупными размерами, линейной формой ³

Куперит (воспаление бульбоуретральных желез) ¹ ³:

Инфицирование выводных протоков обычно остается незамеченным ¹ При абсцедировании:

Пульсирующие боли в промежности ¹

Боли при дефекации ¹

Учащенное мочеиспускание ¹

Температура тела до 38°С и выше ¹

Затруднение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи ³

Хронический куперит:

Уплотнение и болезненность куперовой железы ³

Выделения из уретры по утрам ³

Ощущение тяжести и ноющие боли в промежности, усиливающиеся при длительном сидении ³

Колликулит (воспаление семенного бугорка) ³:

Боли с иррадиацией в верхнюю часть бедер, низ живота, поясницу, половой член Половые расстройства (ранняя или поздняя эякуляция)

Катаральный колликулит:

Бугорок значительно увеличен

Отечен, ярко гиперемирован

Слизистая разрыхлена и кровоточит

Устья семявыносящих протоков не видны из-за отека

Интерстициальный колликулит:

Бугорок увеличен

Консистенция более плотная

Цвет бледнее окружающего фона

Атрофический колликулит:

Значительное уменьшение бугорка в размере

Сморщенный, светло-серый

Периуретрит ³:

Развивается вследствие внедрения гонококков в периуретральную клетчатку и кавернозное тело уретры Пальпируется плотный, болезненный воспалительный инфильтрат без резких границ Затруднение мочеиспускания Болезненные эрекции Искривление полового члена кпереди

Может привести к формированию абсцесса, фиброзу и стриктуре уретры

Лимфангит и лимфаденит ³:

Лимфангит: наблюдается при бурном течении, воспаленный лимфатический сосуд прощупывается в виде плотного болезненного тяжа на дорсальной поверхности полового члена

Паховый лимфаденит: может сопутствовать лимфангиту, лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными, гнойное расплавление крайне редко

Стриктура уретры ¹ ³:

Стойкая стриктура – исход хронического гонококкового уретрита ¹ Могут быть одиночными и множественными, длиной 0,5-1,5 см ¹

Обычно бывают множественными и располагаются преимущественно в передней части канала ³

Первый симптом: замедленное опорожнение мочевого пузыря ¹, изменение струи мочи (уменьшается в объеме, не выделяется в виде параболы, стекает вяло) ³

Акт мочеиспускания постепенно удлиняется Моча начинает выделяться по каплям или небольшими порциями

Снижается сократительная способность мочевого пузыря, появляется остаточная моча Возможна острая задержка мочи или частичное недержание

При запущенных стриктурах: общее недомогание, головные боли, познабливание, лихорадка, абсцессы и мочевые свищи, мочевая инфильтрация, септическая флегмона

Простатит ¹ ² ³:

Острый гонорейный простатит (встречается редко) ³:

Катаральный простатит ³:

Субъективные расстройства отсутствуют или ограничиваются симптомами заднего уретрита

В моче короткие нити в виде запятой

При пальпации простаты – незначительная болезненность

Фолликулярный простатит ³:

Недомогание, частые позывы на мочеиспускание ночью

Чувство давления в прямой кишке, боли при дефекации

Повышение температуры

Моча мутна в обеих порциях или во второй порции мелкие гнойные нити

При пальпации резко ограниченные уплотненные и болезненные участки

Паренхиматозный простатит ³:

Боли в крестце и промежности

Запоры, боль при дефекации

Лихорадка

Мочеиспускание учащено и болезненно, затем затрудняется вплоть до полной задержки мочи

При пальпации вся железа или одна половина увеличена, напряжена, болезненна

При абсцедировании: резкое ухудшение общего состояния, высокая температура, озноб, головные боли, сухость во рту, отсутствие аппетита, слабость

Хронический гонорейный простатит ¹ ² ³:

Может развиваться из острого или с самого начала принимать вялую хроническую форму с периодическими обострениями ³ Процесс локализуется в железистой и межуточной ткани, носит очаговый характер ³

Формы:

Катаральный: воспалительный процесс ограничивается выводными протоками, пальпация железы не выявляет изменений ³

Фолликулярный: удается прощупать слегка флюктуирующие болезненные кистовидные образования или ограниченные узлы ³

Паренхиматозный: одна из половин или вся железа увеличивается, становится плотной, болезненной ³

Клинические симптомы:

Может протекать бессимптомно ¹ ³

Учащенные, неудержимые позывы к мочеиспусканию ³

Тупые боли в промежности, крестце, по ходу седалищного нерва ³

Зуд в уретре, боли в яичках ³

Половые расстройства (вялость эрекций, преждевременная эякуляция, уменьшение полового влечения) ³

Ухудшение общего состояния, головные боли, плохой сон, снижение работоспособности ³

Вяло текущий задний или тотальный уретрит ³

Выделения из мочеиспускательного канала, зуд и жжение ¹

Микционная и дефекационная простаторея ¹

Функциональные расстройства мочеполовой системы ¹

В секрете предстательной железы: повышенное содержание лейкоцитов, уменьшение числа липоидных зерен или их отсутствие, нарушение феномена кристаллизации секрета ¹

Везикулит (воспаление семенных пузырьков) ¹ ² ³:

Острый везикулит ³:

Тупые боли в пояснице, крестце, прямой кишке, промежности При эмпиеме или паравезикулите: температура до 39-40°, резкое нарушение общего состояния

Частые поллюции, боли при эякуляции, наличие крови и гноя в эякуляте

Хронический везикулит ¹ ² ³:

Обычно сопутствует воспалению придатка яичка или предстательной железы ³ Может протекать без клинических симптомов или с симптомами хронического простатита ³ Боли при эякуляции, повышенная половая возбудимость, сперматорея, коричневая окраска эякулята ³

Прощупывается тестоватый продолговатый тяж, тянущийся вверх и в сторону от предстательной железы ³

Эпидидимит ¹ ² ³:

Острый гонорейный эпидидимит ³:

Внезапное начало или постепенное развитие (подостро)

Озноб, высокая температура (до 40°), головная боль Резкая болезненность в пораженной половине мошонки

Плотный с гладкой поверхностью болезненный инфильтрат в хвостовом отделе придатка Кожа мошонки напряжена, гиперемирована, горячая на ощупь

При деферентите и фуникулите: острые боли внизу живота, семенной канатик прощупывается в виде плотного болезненного тяжа Симптомы уретрита временно исчезают или ослабевают Через 5-7 дней острые симптомы начинают стихать

Инфильтрат постепенно рассасывается или остается небольшой плотный слегка болезненный узел

Осложнения: рубцовая ткань приводит к сужению или облитерации семявыносящего протока → олигоили азооспермия → нарушение оплодотворяющей способности (особенно при двухстороннем процессе)

Хронический эпидидимит ²:

Является конечной стадией острого эпидидимита Фиброзное уплотнение части или всего придатка Рубцовая обструкция протока и придатка яичка

Процесс течет бессимптомно с ощущением дискомфорта в мошонке во время обострения При пальпации: придаток уплотнен, иногда увеличен, болезненный, четко отграничен от яичка

Семенной канатик может быть утолщен, семявыносящий проток увеличен в диаметре Снижена оплодотворительная способность спермы, вплоть до бесплодия

Поражения кожи ³:

Возникают редко вследствие экзогенного внедрения гонококков Эрозии и изъязвления диаметром от 0,5 до 2 см с венчиком гиперемии Немногочисленные, слегка болезненны Располагаются в области уздечки, кожи полового члена, лобка, бедер Покрываются корками, напоминая эктимы

--Осложнения со стороны мочевыводящих путей--

Цистит (воспаление мочевого пузыря) ³

Пиелит и пиелонефрит (воспаление почечных лоханок и почек) ³

--Экстрагенитальная гонорея--

Гонорейный проктит ² ³:

Поражение нижней трети прямой кишки Встречается у женщин и девочек, больных гонореей, у мужчин – пассивных гомосексуалистов ²

Субъективно: зуд, жжение, тенезмы, запоры, выделения из прямой кишки ²

При ректоскопии: признаки проктита, кровоточивость слизистой оболочки в месте контакта ²

Орофарингеальная гонорея ²:

Поражает преимущественно слизистую оболочку миндалин и глотки