Занятие №13 +

#рекомендация_С_5

-методы лабораторной диагностики-

Диагноз устанавливается только на основании лабораторного подтверждения

наличия Neisseria gonorrhoeae в исследуемом биологическом материале . Применяются следующие методы:

Микроскопия – для обнаружения грам-отрицательных диплококков (выполняется 30 минут)

ПЦР-диагностика – для выявления ДНК Neisseria gonorrhoeae (1-2 дня)

Бактериологический посев – с определением чувствительности к антибиотикам (7 дней)

Исследование мочи и секрета простаты

-дополнительные методы-

При необходимости могут быть рекомендованы :

Ультразвуковое исследование предстательной железы Ректальное исследование простаты Спермограмма при подозрении на бесплодие

-специализированные консультации-

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии простатита для определения необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий .

#рекомендация_С_5

--Лечение--

-принципы терапии-

С целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления лечение гонококковой инфекции осуществляется антибактериальными препаратами .

-схемы антибактериальной терапии-

Для лечения гонококковой инфекции мочеполовых органов (включая эпидидимит, орхит, простатит ) рекомендуется назначать один из следующих антибактериальных препаратов системного действия :

Цефтриаксон – цефалоспориновый антибиотик широкого спектра действия, вводится внутримышечно или внутривенно

Спектиномицин – альтернативный препарат при аллергии к цефалоспоринам

#рекомендация_С_5

-особенности применения цефтриаксона-

Цефтриаксон обладает высокой эффективностью в лечении гонореи, в том числе у людей с устойчивыми к другим антибиотикам штаммами Neisseria gonorrhoeae . Препарат является наиболее часто используемым антибиотиком для лечения гонококковой инфекции .

-комбинированная терапия-

Включение циклоферона в виде внутримышечных инъекций в состав комплексной терапии гонококковой инфекции повышает эффективность лечения :

Быстрее регрессируют клинические проявления местной воспалительной реакции Улучшается общее состояние больных Существенно уменьшаются сроки временной нетрудоспособности

#комментарий_рекомендаций

-коррекция терапии-

После получения результатов микробиологического исследования проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя . Лечение антибиотиками широкого спектра действия начинают до получения результатов посева .

--Тактика ведения половых партнеров--

Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных :

При наличии симптомов у больного – все партнеры за последние 14 дней При отсутствии симптомов – все партнеры за последние 60 дней

Если контакт был ранее указанных сроков – обследуется и лечится последний половой партнер

#комментарий_рекомендаций

Источники:

1.https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0 %BE%D0%BA%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F- %D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%BA%D0%BF- %D1%80%D1%84-2024/18070

2.https://uroclinica.ru/gonokokkovaya-infekciya-gonoreya

3.https://docs.cntd.ru/document/1200119091

4.https://mositalmed.ru/stati/prostatit/

5.https://umedp.ru/upload/iblock/2c9/seminar.pdf

6.https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0 %BE%D0%BA%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F- %D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%BA%D0%BF- %D1%80%D1%84-2021/17418

7.https://cnikvi.ru/docs/klinicheskie-rekomendacii/v.1- %D0%9A%D0%A0%20%D0%93%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BA%D0%B A%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F%20%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%8 6%D0%B8%D1%8F%202023.docx

8.https://mzdrav.rk.gov.ru/file/Gonokokkovaja_infekcija_05052014_Klinicheskie_rekomendaci i.pdf

9.https://iusti.ru/f/alyans_proekt_kr_gonokokkovaya_infekciya.pdf

10.https://agapovmd.ru/dis/std/gonorrea.htm

11.https://medic-hospital.ru/articles/hronicheskij-prostatit/

12.https://www.medcentrservis.ru/disease/prostatit/

13.https://sinai-clinic.ru/diseases/ostryj-prostatit/

14.https://www.inpromed.ru/vrachi-sovetuyut/urology/prostatitis/

15.https://polyclinika.ru/tech/prostatit-simptomy-lechenie-profilaktika/

16.https://premium-clinic.ru/kak-pravilno-lechit-gonoreyu/

17.https://www.academy-health.ru/stati/gonoreya-i-prostatit/

18.https://www.dermatology.ru/collections/lechenie-gonokokkovoi-infektsii-tseftriaksonom-v- sochetanii-s-tsikloferonom

19.https://mclinic1.ru/prostatit-kak-oslozhnenie-ippp/

Фолликулярный гонорейный простатит.

Фолликулярный гонорейный простатит представляет собой вторую стадию

поражения предстательной железы гонококковой инфекцией, характеризующуюся распространением воспалительного процесса на дольки железы с развитием в них

псевдоабсцессов . Данная форма относится к гонококковому пельвиоперитониту и другой гонококковой инфекции мочеполовых органов (код по МКБ-10: А 54.2) .

--Этиология и патогенез--

-возбудитель-

Заболевание вызывается Neisseria gonorrhoeae (гонококк) – грамотрицательным диплококком бобовидной формы, неподвижной, аспорогенной, аэробной,

микроаэрофильной бактерией . Гонококки являются специфическими паразитами человека, высоко контагиозным облигатным патогеном слизистых оболочек .

-механизм развития-

Гонококковая инфекция предстательной железы развивается поэтапно :

Первая стадия (катаральный простатит) – воспалительный процесс ограничивается выводными протоками долек железы, изменяется слизистый и подслизистый слой, начинается отек стенок

Субъективные расстройства отсутствуют

Заболевание протекает субъективно бессимптомно

Вторая стадия (фолликулярный простатит) – воспаление распространяется на дольки железы с развитием множественных очагов нагноения (псевдоабсцессов)

Третья стадия (паренхиматозный простатит) – диффузное поражение большей части простаты с выраженными симптомами интоксикации

-пути инфицирования-

Передача возбудителя происходит :

При прямом контакте слизистых оболочек во время сексуального контакта (вагинального, орального, анального)

Гонококковому простатиту, как правило, предшествует воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретрит)

--Клиническая картина--

-субъективные симптомы-

Фолликулярный простатит имеет ярко выраженное проявление:

Болевой синдром :

Тупые, ноющие боли в промежности

Иррадиация боли в область прямой кишки, заднего прохода, крестца, поясницы

Усиление боли при дефекации

Дизурические расстройства :

Учащенные повелительные позывы к мочеиспусканию

Болезненное, затрудненное мочеиспускание

Боль в конце мочеиспускания

Возможна острая задержка мочи

Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

Нарушения дефекации – болезненность при испражнениях

Общие явления интоксикации:

Повышение температуры тела до 38°C (в редких случаях выше)

Общая слабость, утомляемость

Резкое ухудшение общего самочувствия

Сексуальные нарушения – болевые ощущения при эрекциях, нарушения эрекции и оргазма

Фолликулярному простатиту часто сопутствуют симптомы заднего уретрита, поскольку воспалительный процесс развивается на фоне гонококкового поражения мочеиспускательного канала .

-объективные симптомы-

При физикальном обследовании определяются :

Пальцевое ректальное исследование :

Заметное увеличение размера предстательной железы

Повышение плотности железы

Возможная асимметричность

Резкая болезненность при пальпации

Гиперемия и отечность области наружного отверстия мочеиспускательного канала

Инфильтрация стенок уретры

Слизисто-гнойный характер уретрального отделяемого

-осложнения-

Фолликулярный простатит зачастую сочетается с :

Везикулитом (воспаление семенных пузырьков)

Поражением парауретральных желез Поражением бульбоуретральных (куперовых) желез

При отсутствии лечения – прогрессирование в паренхиматозную форму с возможным формированием абсцесса

--Диагностика--

-анамнез-

При сборе анамнеза необходимо выяснить :

Характер субъективных симптомов и время их появления Сексуальный анамнез (характер сексуальных контактов, дата последнего полового контакта)

Наличие ИППП в анамнезе у пациента и полового партнера Применение медикаментов по поводу симптомов

-физикальное обследование-

У мужчин проводится :

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек Пальпация регионарных лимфатических узлов Пальпация живота Пальпация органов мошонки и полового члена

Пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков

-лабораторная диагностика-

1. Микроскопическое исследование #комментарий_рекомендаций

Проведение микроскопического исследования биологического материала из уретры (окраска метиленовым синим и по Граму) для выявления грамотрицательных диплококков и оценки степени выраженности воспалительного процесса (определение количества полиморфноядерных лейкоцитов) .

Особенности метода:

Определяет только морфотип бактерий, типичный для всех представителей рода

Neisseria

Для подтверждения принадлежности к виду N. gonorrhoeae необходимы молекулярнобиологические или культуральные исследования Диагностическая чувствительность при манифестной форме у мужчин составляет 9095%

2. Молекулярно-биологические методы исследования #рекомендация_B_2

Проведение МАНК (методов амплификации нуклеиновых кислот) или НАСБА для выявления нуклеиновых кислот (ДНК и/или РНК) N. gonorrhoeae :

Обладают самой высокой чувствительностью (95-98%) и специфичностью (96-100%)

Применяются для верификации диагноза Биологический материал получают из уретры или используют первую порцию мочи

3. Культуральное исследование #комментарий_рекомендаций

Микробиологическое исследование с целью выделения и идентификации N. gonorrhoeae в чистой культуре :

Показания: необходимость определения антимикробной чувствительности, персистирующее течение, сохранение симптомов после лечения, неэффективность

лечения

Принадлежность к виду N. gonorrhoeae устанавливается после проведения оксидазного теста и тестов ферментации сахаров

4. Обследование на сопутствующие инфекции #комментарий_рекомендаций

Всем пациентам с установленным диагнозом гонококковой инфекции проводится обследование на :

Сифилис (определение антител к Treponema pallidum методом ИФА или в нетрепонемных тестах RPR, РМП)

ВИЧ (определение антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2)

Вирусные гепатиты В и С (определение HbsAg и антигена вируса гепатита С)

-консультации специалистов-

Рекомендуется консультация врача-уролога с целью :

Диагностики возможных осложнений со стороны органов мочеполовой системы Определения тактики ведения при длительном течении Разработки плана лечения при неэффективности ранее проводимой терапии

-требования к получению биологического материала-

Для получения достоверных результатов необходимо соблюдение требований :

Сроки получения материала после окончания приема препаратов:

Микроскопический и культуральный методы – через 14 дней НАСБА – через 2 недели ПЦР – через 3-4 недели

Получение материала из уретры – не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания При наличии обильных выделений – через 15-20 минут после мочеиспускания

--Лечение--

-препарат выбора при неосложненном гонококковом простатите-

#рекомендация_B_2

Цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно .

Альтернативное лечение (при наличии противопоказаний к назначению препарата выбора):

Спектиномицин 2 г внутримышечно однократно

Данные схемы применяются в том числе в период беременности и лактации .

-лечение гонококкового эпидидимита и простатита- #комментарий_рекомендаций

При развитии осложнений со стороны придатка яичка и предстательной железы :

Цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно

+

Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 10-14 дней

Показание к консультации – при наличии показаний необходима консультация врачауролога .

-лечение диссеминированной (осложненной) гонококковой инфекции-

#комментарий_рекомендаций

При диссеминированной форме применяется один из препаратов :

1.Цефтриаксон 1,0-2,0 г внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки

2.Цефотаксим 500 мг внутривенно 2 раза в сутки

3.Ципрофлоксацин 500 мг внутривенно 2 раза в сутки

4.Спектиномицин 2,0 г внутримышечно 2 раза в сутки

Длительность лечения – в течение 7 суток.

При положительной динамике возможно продолжение лечения пероральными препаратами:

Цефиксим 400 мг 2 раза в день внутрь, или

Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день внутрь, или

Офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутрь

Общий курс лечения обычно составляет 14 дней. Увеличение продолжительности должно быть обосновано клиническими показаниями .

Важно: применение фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) возможно только в тех клинических ситуациях, когда культуральным методом предварительно установлена чувствительность выделенного штамма N. gonorrhoeae к данным препаратам .

-лечение при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам- #рекомендация_B_3

При наличии аллергии в анамнезе :

Спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно

+

Азитромицин 2,0 г внутрь однократно

Альтернативные препараты (только при предварительно установленной чувствительности к ним N. gonorrhoeae):

Ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно, или

Офлоксацин 400 мг внутрь однократно

-эмпирическая терапия- #комментарий_рекомендаций

На первичном приеме после получения биологического материала при наличии выраженных клинических проявлений и/или факторов риска по ИППП возможно назначение лечения до получения результатов лабораторных тестов :

Схема выбора:

Цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно

+

Азитромицин 2,0 г внутрь однократно

Альтернативные схемы:

Цефиксим 400 мг внутрь однократно + Азитромицин 2,0 г внутрь однократно (если цефтриаксон недоступен или невозможно выполнить внутримышечные инъекции)

Спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно + Азитромицин 2,0 г внутрь однократно (при предположении или подтвержденной резистентности к цефалоспоринам, или у пациента в анамнезе анафилаксия на пенициллины)

Обоснование комбинированной терапии: данные подходы позволяют предупредить резистентность N. gonorrhoeae и элиминировать C. trachomatis, часто сочетающуюся с гонококковой инфекцией .

-нерекомендуемые методы лечения- #комментарий_рекомендаций

Не рекомендуется проведение :

Системной энзимотерапии Иммуномодулирующей терапии

Терапии местными антисептическими препаратами Биологических, химических и алиментарных провокаций

-тактика при отсутствии эффекта от лечения-

При неэффективности терапии рекомендуется :

Исключение реинфекции

Определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам культуральным методом

Назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности

--Критерии излеченности-- #рекомендация_B_3

Проведение клинико-лабораторного обследования для установления критериев излеченности :

-сроки контрольного обследования-

Физикальное обследование – оценка регресса клинических симптомов

Лабораторные исследования отделяемого или мочи на N. gonorrhoeae:

Молекулярно-биологическими методами:

НАСБА – через 2 недели после завершения терапии

ПЦР – через 3-4 недели после завершения терапии

Культуральным методом – через 2 недели после завершения терапии (при сохранении клинических симптомов)

-методика контроля-

Установление критериев излеченности целесообразно проводить теми же методами, которые применялись для диагностики Микроскопический метод назначается только для оценки степени выраженности

воспалительной реакции (количество полиморфно-ядерных лейкоцитов)

При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах лабораторного обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат

--Профилактика и диспансерное наблюдение--

-показания для госпитализации-

Пациенты с фолликулярным гонорейным простатитом подлежат госпитализации при :

Тяжелом течении диссеминированной гонококковой инфекции Необходимости динамического контроля состояния при персистирующей инфекции Проведении инструментальных методов исследования по показаниям

-критерии выписки из стационара-

Стабилизация состояния Окончание планового обследования

Разрешение клинических проявлений воспалительного процесса