Занятие №13 +

Возможна трансформация в атипичные формы под влиянием антибактериальных препаратов ³ Гонококки растут на искусственных питательных средах в присутствии человеческого

белка (асцитический агар) при температуре 37°С ¹

-устойчивость во внешней среде-

Гонококки вне человеческого организма быстро погибают ¹ ³:

Губительно действуют различные антисептические препараты Нагревание выше 56°С

Высушивание Прямые солнечные лучи

Температуру ниже оптимальной переносят плохо, быстро погибают при 18°С ¹ В гное сохраняют жизнеспособность и патогенность, пока не высохнет субстрат (от 30 мин до 4-5 ч) ¹

В комочках гноя и слизи во влажной среде сохраняют жизнеспособность в течение нескольких часов (до высыхания) ³

--Эпидемиология--

-пути передачи-

Заражение, как правило, происходит половым путем при непосредственном контакте здорового человека с больным или внешне здоровым носителем ¹ ². При однократном половом контакте ²:

Мужчина инфицируется в 17-20% случаев

Женщина инфицируется примерно в 80% случаев

Внеполовое заражение бывает редко (менее 1% случаев) ² ³, преимущественно у маленьких девочек ² ³:

Через общую постель, ночные горшки, полотенца ¹ ²

Через медицинские инструменты ² Через инфицированные предметы туалета, белье ¹

При анальном или оральном половом акте может возникнуть гонококковая инфекция прямой кишки, носоглотки, слизистой оболочки рта, миндалин ¹

Инфицирование новорожденных происходит ¹ ²:

При прохождении через родовые пути больных матерей Внутриутробно (редко)

Внутрибольничное заражение в родильных отделениях от обслуживающего персонала

¹

Инфицирование глаз:

У взрослых – при внесении гонококков грязными руками ¹ У новорожденных – при прохождении через родовые пути или внутриутробно ¹

-факторы, способствующие распространению-

Высокая распространенность гонореи обусловлена: ²

Особенностями возбудителя: увеличение устойчивости к противомикробным средствам в связи с бесконтрольным приемом и самолечением

Демографическими факторами: увеличение численности взрослого населения молодого возраста, одиноких лиц, повышение частоты разводов, продление периода половой активности населения

Социальными катаклизмами: локальные войны, стихийные бедствия

Социально-экономическими факторами: увеличение численности городского населения, свободного времени, международный туризм, безработица, материальная необеспеченность, недоступность лекарственных средств

Особенностями поведения: употребление наркотиков и злоупотребление алкоголем, проституция, гомосексуализм

-источники заражения-

Источником заражения чаще всего являются ²:

Больные гонореей, не знающие о наличии у них инфекции Лица, практикующие частые половые связи с постоянной сменой половых партнеров Лица, не использующие средства индивидуальной профилактики

Особую эпидемиологическую опасность представляют: ³

Гонококконосители Больные латентной гонореей

Больные хронической и торпидной свежей гонореей, не знающие о своем заболевании

-восприимчивость-

Врожденного или приобретенного иммунитета по отношению к гонококку не существует ³ Гонореей можно болеть несколько раз ³

Заражение бывает в любом возрасте ³ Повышенная восприимчивость слизистых оболочек мочеполовых органов, прямой

кишки, носоглотки, рта, миндалин, конъюнктивы объясняется биохимическими,

гормональными, иммунными и анатомо-физиологическими особенностями организма ¹

--Иммунитет--

При гонококковой инфекции имеется как гуморальная, так и клеточная реакция, но не развивается иммунитет, предотвращающий реинфекцию ¹ ².

-гуморальный иммунный ответ-

В сыворотке крови обнаруживаются противогонококковые антитела, относящиеся к разным классам иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) ¹ ²

Местный иммунный ответ: продукция секреторных IgA, IgG, IgM в секрете предстательной железы, семенной жидкости, цервикальном отделяемом ²

-клеточный иммунный ответ-

Характеризуется сенсибилизацией лимфоцитов к гонококковому антигену ² Пролиферация иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке половых органов ²

-особенности иммунитета-

Значительная часть переболевших гонореей заражается ею повторно и даже многократно, несмотря на высокий титр специфических антител в сыворотке крови ¹ Возможна суперинфекция при сохранении гонококка в организме ¹ Известна относительная невосприимчивость к гомологичному штамму гонококка при «семейной гонорее» ¹ ³: гонококки не вызывают у постоянных носителей заметной воспалительной реакции, но обусловливают острое заболевание при заражении третьих лиц

--Патогенез--

-проникновение возбудителя-

Попавшие на поверхность слизистой оболочки гонококки ²:

С помощью пилей и участков локализации протеина II прочно фиксируются на эпителиальных клетках Через межклеточные пространства достигают подэпителиальной соединительной ткани

Вызывают воспалительную реакцию с выделением содержащего гонококки гнойного экссудата

В первые 2 ч гонококки задерживаются в месте внедрения и с помощью методов личной профилактики могут быть уничтожены ¹.

-распространение инфекции-

На слизистой оболочке гонококки быстро размножаются ¹ ²:

Распространяются по ее поверхности Внедряются между клетками эпителия в соединительнотканный слой Проникают в уретральные железы и лакуны

Гонококковая инфекция распространяется ²:

По протяжению (per continuitatem) по слизистой оболочке мочеполовых органов

По лимфатическим сосудам в более отдаленные отделы мочеполового тракта

Через выводные протоки (трансканаликулярно) в половые железы

Ретроградный занос в полость матки или придаток яичка при антиперистальтических движениях ²

-бактериемия и диссеминация-

Гонококки проникают в кровяное русло, вероятно, в большинстве случаев гонореи ³ В крови гонококки обычно сразу же погибают под влиянием факторов естественного иммунитета ³ Изредка бывает гематогенная диссеминация гонококков с транзиторной

гонококкемией или гонококковым сепсисом ² При диссеминации возбудители заносятся в различные органы и ткани, обусловливая

поражения суставов, эндокарда, мозговых оболочек, печени, кожи ¹

-патоморфологические изменения-

При свежем гонорейном уретрите ²:

Диффузные экссудативные изменения в эпителии уретры Иногда вплоть до полного разрушения эпителия на отдельных участках

Инфильтрация субэпителиального слоя преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами Резкое расширение сосудов стромы

При хроническом гонорейном уретрите ²:

Наряду с экссудативными изменениями возникают пролиферативные

Воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое приобретают очаговый характер

Цилиндрический эпителий уретры трансформируется в многослойный плоский и ороговевающий

Исходом может стать рубцовая атрофия и стриктура уретры

Классификация гонореи.

--Международная статистическая классификация--

А54 Гонококковая инфекция ¹:

А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования

Гонококковый цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит (БДУ)

А54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов с абсцедированием периуретральных и придаточных желез

А54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов

Эпидидимит, воспалительное заболевание тазовых органов у женщин, орхит, простатит

А54.3 Гонококковая инфекция глаз

Конъюнктивит, иридоциклит, офтальмия новорожденных

А54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы

Артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит

А54.5 Гонококковый фарингит

А54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области

А54.8 Другие гонококковые инфекции

Абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис, поражение кожи

--Клиническая классификация--

По течению и давности ¹ ² ³:

I. Свежая гонорея (давность до 2 мес) ¹ ² ³:

а) Острая – выраженные клинические симптомы б) Подострая – умеренно выраженные симптомы в) Торпидная (вялая) – малосимптомное течение

II. Хроническая гонорея (давность более 2 мес) ¹ ² ³:

Вяло протекающее заболевание продолжительностью более двух месяцев ³ Обычно протекает торпидно, обостряясь под влиянием провоцирующих факторов ²

III. Латентная гонорея ¹ ²:

Носительство гонококков на поверхности слизистой оболочки не вызывает воспалительной реакции ² У больных нет клинических симптомов заболевания

При латентной гонорее гонококки не обнаруживаются никакими способами, хотя больные могут быть источниками заражения ³

Примечание: В начальной стадии свежей гонореи воспалительный процесс носит разлитой и поверхностный характер. В затянувшихся случаях, при хронической гонорее он становится очаговым и более глубоким ³.

Гонорейный уретрит.

Гонорейный уретрит – это проявление гонококковой инфекции , инфекционного заболевания, передаваемого половым путем и вызываемого Neisseria gonorrhoeae (грамотрицательными диплококками бобовидной формы) .

--Клиническая картина--

-у мужчин-

Субъективные симптомы:

Гнойные выделения из уретры

Зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия)

Зуд и жжение в области уретры Болезненность во время половых контактов (диспареуния)

Учащенное мочеиспускание и ургентные позывы (при проксимальном распространении процесса)

Боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку

Объективные симптомы:

Гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала

Инфильтрация стенок уретры Гнойные выделения из уретры

-у женщин-

Более чем у 70% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания .

Субъективные симптомы (при наличии клинических проявлений):

Гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей

Зуд, жжение в области наружных половых органов Болезненность при мочеиспускании (дизурия)

Дискомфорт или боль в нижней части живота

Объективные симптомы:

Гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала Инфильтрация стенок уретры

Слизисто-гнойные или гнойные уретральные выделения

--Диагностика--

-общие положения-

Диагноз устанавливается только на основании лабораторного подтверждения

наличия Neisseria gonorrhoeae в исследуемом биологическом материале .

-физикальное обследование-

Проводится:

Осмотр кожных покровов наружных половых органов и аногенитальной области Осмотр видимых слизистых оболочек наружных половых органов и уретры Оценка наличия свободных выделений и их характера Пальпация уретры и регионарных лимфатических узлов

У мужчин дополнительно: пальпация органов мошонки, пальцевое ректальное исследование (по показаниям) .

-лабораторная диагностика-

1. Микроскопическое исследование

Рекомендуется для верификации диагноза только у пациентов с манифестными проявлениями – микроскопическое исследование отделяемого из уретры (окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму) для выявления грамотрицательных

диплококков .

#рекомендация_B_2

Чувствительность при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями: 90–100%, специфичность: 90–100% .

НЕ рекомендуется микроскопическое исследование для верификации диагноза при:

Исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб

Бессимптомной инфекции

#рекомендация_B_2

2. Молекулярно-биологические методы

Рекомендуется для подтверждения диагноза проведение молекулярно-биологического исследования (ПЦР, NASBA) отделяемого:

Из уретры Слизистых оболочек женских половых органов

Мазков со слизистой оболочки ротоглотки Отделяемого слизистой оболочки прямой кишки Мочи (у мужчин)

#рекомендация_B_1

Чувствительность методов: 98–100% , специфичность: 100% .

Важно: у женщин чувствительность молекулярно-генетических методов при исследовании мочи ниже, чем при исследовании биологического материала из органов урогенитальной системы, поэтому исследование мочи не используется для диагностики у женщин .

3. Культуральное исследование

Рекомендуется при:

Подозрении на экстрагенитальную локализацию Малосимптомном течении Необходимости определения чувствительности к антибиотикам

#рекомендация_B_2

-требования к забору материала-

Сроки получения клинического материала после применения антибактериальных препаратов:

Для культурального метода, NASBA: не ранее чем через 14 дней

Для ПЦР: не ранее чем через месяц

Получение материала из уретры: не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания (при обильных выделениях – через 15–20 минут)

У женщин: получение материала из цервикального канала и влагалища вне

менструации

-кому показана диагностика-

Лабораторная диагностика рекомендуется:

Лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса урогенитального тракта При предгравидарном обследовании

При обследовании женщин во время беременности При предстоящих оперативных манипуляциях на половых органах

Лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе Лицам, перенесшим сексуальное насилие

#рекомендация_C_5

НЕ рекомендуется:

Использование метода прямой иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа для обнаружения антител Применение биологических, химических и алиментарных провокаций

#рекомендация_C_5

--Лечение--

-общие принципы-

Лечение гонококковой инфекции осуществляется антибактериальными препаратами с целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления .

Антибактериальную терапию НЕ следует дополнять:

Системной энзимотерапией

Иммуномодулирующей терапией

Терапией местными антисептическими препаратами

#комментарий_рекомендаций

-неосложненный гонорейный уретрит-

Рекомендуется назначать один из следующих препаратов:

1. Цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно

#рекомендация_C_5

2. Цефиксим 400 мг перорально однократно

#рекомендация_C_5

3. Спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно

#рекомендация_C_5

-осложненные формы-

При гонококковой инфекции с абсцедированием парауретральных желез, эпидидимите, орхите, простатите рекомендуется:

1. Цефтриаксон 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа в течение 14

дней

#рекомендация_C_5

2. Цефотаксим 1,0 г внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней

#рекомендация_C_5

3. Спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов в течение 14 дней

#рекомендация_B_3

Возможна ступенчатая терапия: через 24–48 часов после начала парентеральной терапии при исчезновении клинических симптомов возможен переход на цефиксим 400 мг перорально 1 раз в сутки (или по 200 мг 2 раза в сутки) с общей продолжительностью терапии 14 дней .

#рекомендация_B_3

-особые группы пациентов-

Лечение беременных осуществляется на любом сроке беременности с учетом влияния препаратов на плод при участии акушеров-гинекологов .

Дети с массой тела менее 45 кг:

Цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно Спектиномицин 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) внутримышечно однократно

#рекомендация_C_5

Дети с массой тела более 45 кг лечатся по схемам для взрослых .

-при неэффективности лечения-

Рекомендуется:

Исключить реинфекцию

Определить чувствительность N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам Назначить антибактериальные препараты других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности

#рекомендация_C_5

--Профилактика и диспансерное наблюдение--

-профилактика-