Занятие №13 +

Начальные этапы ВИЧ-инфекции сопровождаются типичными рецидивами простого герпеса . Локализация процесса может быть различной, но преимущественно:

В перианальной и перигенитальной областях На нижних конечностях

Необычные локализации: голени, подмышечные впадины, кисти

По мере усугубления иммунодефицита ² :

Высыпания становятся частыми и обильными Процесс протекает тяжело, преимущественно в атипичных формах (язвенной, геморрагической, генерализованной)

Сыпь нередко диссеминированная и без лечения приводит к формированию хронических язв во рту, на лице, в области половых органов и любом другом участке тела Язвы становятся глубокими и трудно поддаются лечению

Течение усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции

Тяжелые прогрессирующие и болезненные перианальные и ректальные язвы в первую очередь встречаются у мужчин-гомосексуалистов ². Хронические перианальные язвы, вызванные ВИЧ, ошибочно принимались за пролежни ².

Нередко отмечается ассоциация с цитомегаловирусом, условно-патогенной бактериальной и грибковой микрофлорой . Особенно болезненно протекает герпетический проктит, герпетическую природу которого следует подозревать даже при отрицательных результатах вирусологических тестов .

-опоясывающий герпес (herpes zoster)-

Может служить маркером ВИЧ-инфекции, так как возникает у 70-90% больных ¹. Часто встречается у больных до возникновения клинических проявлений СПИДа ². Может быть ранним симптомом СПИДа лиц, принадлежащих к группам риска ².

Клинические особенности ¹ ² :

Проявляется буллезными и везикулезными высыпаниями Локализация поражений в области головы и шеи указывает на агрессивное течение ВИЧ-инфекции

Наиболее тяжелые осложнения - кератиты и слепота при герпетических высыпаниях в области глаз На фоне иммунодефицита наблюдаются рецидивы опоясывающего лишая (в том же

или другом дерматоме) и его хроническое течение Процесс захватывает несколько дерматомов Протекает по типу язвенного

Возможна трансформация в генерализованную форму с поражением нервной системы и внутренних органов Реже возникают веррукозные элементы

Процесс высыпаний нередко сопровождается болевым синдромом , который по истечении 4 месяцев существования трактуется как посттерпетическая невралгия .

-ветряная оспа-

Вызывается тем же вирусом varicella zoster, что и герпес zoster ¹.

Клиническая картина ¹:

Везикулезные высыпания сразу после возникновения напоминают капли воды на коже В центре везикул появляются пупкообразные вдавления

В течение 8-12 часов везикулы превращаются в пустулы, затем в корки После отпадения корок через 1-3 недели остаются розоватые, слегка запавшие углубления округлой формы, иногда атрофические рубчики

Локализация:

Первые элементы возникают на лице и волосистой части головы Затем процесс постепенно распространяется на туловище и конечности

Сыпь наиболее обильная между лопатками, на боковых поверхностях туловища, в подколенных и локтевых ямках Часто поражаются слизистые оболочки: нёбо, глотка, гортань, трахея

Возможны высыпания на конъюнктиве и слизистой оболочке влагалища

Субъективно больные отмечают выраженный зуд ¹. Появление болезни у взрослого человека, особенно из группы риска, требует серологического обследования ¹.

-папилломавирусная инфекция-

Остроконечные кондиломы вызываются вирусом папилломы человека (обычно типов 6 и 11) ¹. Частое заболевание, возникающее на фоне ВИЧ-инфекции .

Клинические проявления ¹ :

Мягкие бородавчатые образования Сливаясь в более крупные очаги, напоминают цветную капусту или петушиный гребень

Чаще локализуются на внутреннем листке крайней плоти у мужчин или у входа во влагалище у женщин По мере нарастания иммунодефицита кондиломы сильно разрастаются и могут

образовывать весьма обширные конгломераты

Процесс носит рецидивирующий характер Возникают гигантские кондиломы

При длительном существовании возможна онкогенная трансформация Нередко обнаруживаются в нетипичных локализациях: на слизистой рта, твердом нёбе

У женщин риск развития рака шейки матки повышен в 5-10 раз . Этиологическим фактором предраковых заболеваний нижних отделов урогенитального тракта и рака шейки матки является ВПЧ .

Простые (вульгарные) бородавки вызываются вирусом папилломы человека ¹. Локализованная доброкачественная гиперплазия эпидермиса в виде папул или ороговевающих бляшек с грубой неровной поверхностью ¹. Распространенность и тяжесть проявлений зависит от степени иммунодефицита ¹.

-волосатая (веррукозная) лейкоплакия-

Встречается как у ВИЧ-инфицированных, так и при иммуносупрессии другой этиологии. Процесс носит незлокачественный характер .

Имеет бляшечную и бородавчатую разновидности ¹. Для бородавчатой формы ¹ :

Этиологический фактор - вирус Эпштейна-Барр (также называют папилломавирусы и грибы рода Candida )

Типично появление бугристых или бородавчатых образований молочно-белого или белого цвета с неровными краями на слизистой оболочки ротовой полости Локализация на слизистой щек, но чаще на боковых поверхностях языка Представляет собой участки складчатости белесоватого цвета У 80% пациентов с признаками бородавчатой лейкоплакии («волосатый язык») через 7-31 месяц после установления диагноза развился СПИД

-контагиозный моллюск-

Этиологический фактор - 2 типа поксвирусов ¹.

Клинические проявления ¹ :

Плотные, часто блестящие полусферические узелки цвета нормальной кожи, размером от 1 мм до 1 см, с пупкообразным вдавлением в центре У ВИЧ-инфицированных бывают многие сотни элементов Элементы достигают крупных размеров Часто поражают лицо

Особенности дерматоза у ВИЧ-позитивных лиц :

Возникновение в любом возрасте

Частая локализация на коже лица, шеи, волосистой части головы, аногенитальной области и даже на слизистой рта Наряду с типичными элементами - образования цвета нормальной кожи с пупковидным вдавлением в центре

Характерное развитие крупных элементов, склонность к изъязвлению Сформировавшиеся элементы очень напоминают кератоакантому

-вирус герпеса 6-го типа-

Обнаруживается у 90% ВИЧ-инфицированных с так называемым синдромом хронической усталости или внезапной экзантемой в виде пятнистых и папулезных высыпаний, не имеющих специфических признаков и обычно проходящих под диагнозом токсикодермии ¹.

--Бактериальные инфекции--

-стафилококковые и стрептококковые поражения-

Пиодермии чаще всего отмечаются у ВИЧ-позитивных лиц . Возникают при ВИЧинфекции наиболее часто ¹.

Клинические проявления ¹ ² :

Фолликулиты

Фурункулы

Карбункулы

Флегмоны

Импетиго

Абсцессы

Эктимы

Пиомиозиты

Особенности течения ¹ ² :

Торпидность течения Низкая эффективность лечения антибиотиками должна настораживать

Длительно существующие и плохо поддающиеся лечению процессы могут указывать на сниженный иммунитет Рецидивирующий характер

Помимо возникновения глубоких форм - их рецидивирующий характер Нередко отмечается сходство высыпаний с юношескими угрями (акнеиформные фолликулиты)

Присоединение зуда приводит к экскориациям и экзематизации Импетигинозные высыпания, увеличиваясь в количестве, могут формировать очаги с обилием гнойных корок

Шанкриформная пиодермия развивается из первоначально возникающей фликтены, которая, вскрываясь, формирует эрозию, затем превращающуюся в язву ². Язва имеет округлую форму, нередко с петехиями на дне. В основании язвы определяется инфильтрат

².

-бациллярный ангиоматоз-

Возбудители - Bartonella henselae и Bartonella quintana . Уникальной особенностью этих бартонелл является способность стимулировать пролиферацию клеток эндотелия, что в конечном итоге приводит к ангиоматозу .

Основные типы поражения :

Дермальная форма:

Появление от единичных до множественных эритематозных или темно-красных папул без излюбленной локализации

Высыпания могут увеличиваться, приобретать дольчатость строения или располагаться на ножке, иногда изъязвляться

Поражения кожи напоминают пиогенную гранулему, капиллярную гемангиому, саркому Капоши

Гиподермальная форма:

Появляются многочисленные подкожные узлы размером от 2 до 6 см в диаметре

Кожа над очагами поражения гиперемирована, отечна

Нередко в процесс вовлечена подлежащая костная ткань

Поражения отличаются болезненностью

Типичны поражения дистальных отделов конечностей

В процесс часто, помимо кожи и костной системы, вовлекаются слизистые оболочки, лимфатические узлы, печень, селезенка, слизистая бронхов, плевра легких, что чаще всего отмечается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции .

-сифилис-

У ВИЧ-инфицированных пациентов сопровождается ¹:

Более частыми и выраженными поражениями ладоней и подошв вплоть до сифилитической кератодермии Папуло-пустулезными высыпаниями во вторичном периоде

Гиперпигментацией кожи ладоней и подмышечных областей

Развивающийся иммунодефицит способствует быстрому появлению симптомов нейросифилиса в результате поражения центральной нервной системы бледной трепонемой, несмотря на полноценное лечение ¹.

Любое язвенное поражение половых органов (сифилис, герпес, мягкий шанкр) становится фактором риска, а пациент должен пройти всестороннее серологическое

обследование, в частности на ВИЧ ¹.

Сифилис у ВИЧ-инфицированных прогрессирует быстрее; до развития третичного сифилиса иногда проходит несколько месяцев ².

--Паразитарные инфекции--

-чесотка-

Нередко сопутствует иммунодефициту ¹. Заболевание отличается тяжелым течением .

Особенности течения ¹ ² :

Принимает атипичные формы с большим количеством гиперкератотических высыпаний на туловище, в крупных складках, на коленях и локтях, а также на шее Отмечались случаи норвежской чесотки у ВИЧ-инфицированных больных Атипично протекающая чесотка с поражением лица, волосистой части головы, множественными гиперкератотическими шелушащимися бляшками на эритематозном фоне Интенсивный зуд, трудно поддающийся лечению Постскабиозный дерматит

Очаги, не имеющие характерного для чесотки расположения Нередко процесс принимает генерализованный характер по типу норвежской чесотки

Клинически распознавание этого дерматоза может представлять трудности, если процесс приобретает характер эксфолиативной эритродермии или напоминает другие дерматозы (псориаз) . Зуд при этом не выражен, что также создает известные трудности в диагностике . Вместе с тем нераспознанная своевременно чесотка может осложниться пиодермией, которая может привести к сепсису и летальному исходу .

--Неинфекционные дерматозы--

-себорейный дерматит-

Является одним из наиболее частых проявлений СПИДа и обычно начинается до развития других его симптомов ². Тяжесть его коррелирует с нарастанием иммуносупрессии и ухудшением общего состояния больного ².

Первые клинические проявления себорейного дерматита могут появляться у инфицированных ВИЧ пациентов за 2 года до развития манифестных признаков СПИДа. Себорейный дерматит у больных с ВИЧ-инфекцией протекает, как правило, остро и тяжело .

Локализация ¹ ² :

Волосистая часть головы Носогубные и заушные складки

Грудь Межлопаточная область Нос, щеки, подбородок

Разгибательные поверхности верхних конечностей Область верхних конечностей и туловища

Клинические проявления ² :

Процесс начинается с появления зудящих эритематозных пятен Покрытых жирными и гиперкератотическими чешуйками и корками серо-желтого цвета

На волосистой части головы - толстые грязно-серые гиперкератотические бляшки, которые могут сопровождаться нерубцовой алопецией На лице из носощечных складок распространяется на щеки и, приобретая форму

бабочки, может напоминать дискоидную красную волчанку На волосистой части головы очаги часто характеризуются обильным шелушением

В области верхних конечностей и туловища представляется в виде сухой шелушащейся кожи или небольших очагов экзематида с неправильными цирцинарными очертаниями

При СПИДе процесс может принять генерализованный характер или распространиться на весь кожный покров ² :

В виде интенсивно зудящих сливных эритематозных фолликулярных бляшек Подобное универсальное распространение свидетельствует о выраженной иммуносупрессии и является плохим прогностическим симптомом

Отмечаются псориазиформные высыпания ¹. Распространенность и тяжесть процесса зависят от степени иммунодефицита ¹.

Лечение: используется 2% кетоконазоловый крем ².

-псориаз-

Дебют заболевания или его обострение отмечается у 1,3% ВИЧ-позитивных лиц .

Особенности течения ² :

У ВИЧ-инфицированных протекает тяжело В виде генерализованного пустулезного псориаза или эритродермии, нередко с поражением ладоней

Обычно появление или обострение псориаза - плохой прогностический признак СПИДа Поражение ладоней, подошв, волосистой части головы

Часто отмечаются инверсные формы псориаза

Генерализированные формы, вплоть до эритродермии Плохо поддается традиционной терапии

На поверхности очагов гиперкератоза нередко обнаруживают множественные пустулы по типу пустулезного псориаза .

-пятнистые высыпания-

Проявления варьируют от телеангиэктазий, располагающихся на дистальных отделах конечностей, ушных раковин, на эритематозном фоне кожи, до возникновения проявлений по типу васкулита .

-папулезные высыпания-

Своеобразное поражение кожи при ВИЧ-инфекции . Высыпания представлены мелкими папулами цвета нормальной кожи, без тенденции к слиянию, имеющими полушаровидную форму . Количество элементов варьирует от единичных до обильных с локализацией на голове, шее, туловище, конечностях .

При гистологическом исследовании определяется периваскулярный инфильтрат из эозинофилов, мононуклеаров, некоторые из них атипичные и имеют гиперхромные ядра

.

-ксероз кожи-

Часто возникает при ВИЧ-инфекции . Поражения проявляются сухостью кожи, наиболее выраженной на лице, голенях, и сопровождаются сильным, порой нестерпимым зудом, как первые проявления СПИДа .

-ихтиоз-

Приобретенный ихтиоз обычно начинается с нижних конечностей и быстро распространяется на весь кожный покров . При приобретенном ихтиозе формируются плотные чешуйки, особенно выраженные на разгибательных поверхностях конечностей, возможно развитие ладонно-подошвенной кератодермии . Генерализованный ихтиоз является прогностически плохим признаком .

У большинства больных отмечается ладонно-подошвенный гиперкератоз, который может как являться изолированным поражением, так и сочетаться со множественными оппортунистическими инфекциями, псориазом, синдромом Рейтера .

-узловатая почесуха-

Встречается у больных СПИДом ².

-другие дерматозы-

Также встречаются ²:

Диссеминированный отрубевидный лишай с развитием инфильтрации и лихенификации кожи Злокачественные лимфомы кожи

--Неопластические дерматозы--

-саркома капоши-

Входящая в группу мезенхимальных опухолей сосудистой ткани , является патогномоничным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции ¹.

Кожное, реже системное ангиоматозное поражение, обусловленное пролиферативными процессами в эндотелии и перителии сосудов с образованием экстравазатов и отложением гемосидерина в дерме . Этиологическим фактором считается вирус герпеса 8-го типа .

В настоящее время выделяют основные формы саркомы Капоши :

Классическую

Эндемичную

Иммуносупрессивную

Эпидемическую (ВИЧ-ассоциированную)

Заболевание, как правило, развивается у мужчин-гомосексуалистов и женщин, ВИЧинфицированных половым, а не шприцевым путем ².

Классические кожные признаки ¹ ² :

Пятна

Узелки

Бляшки Опухолевидные образования

Пятнистые элементы способны занимать значительную площадь, превосходящую таковую у больных спорадической саркомой Капоши ¹. Вначале патологический процесс представлен слегка приподнятыми овальными или удлиненными синюшнофиолетовыми инфильтратами с нечеткими границами ².

Узелки и узлы ¹:

Полусферической формы Плотной или эластической консистенции

Диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 см и более Локализуются в дерме и захватывают гиподерму Свежие элементы красно-багрового или красно-фиолетового цвета Цвет старых ближе к красно-коричневому

По мере быстрого прогрессирования процесса возникают красные или фиолетовые бляшки и узлы ².

Особенности локализации ¹ ²:

На фоне иммунодефицита чаще располагается на верхней половине туловища Чаще всего обнаруживаются на туловище, голове и шее Могут возникать в местах травмы (в том числе инъекции) по типу изоморфной реакции Кебнера

Могут встречаться в дерматоме, ранее пораженном опоясывающим герпесом Дебют высыпаний с кожи лица и слизистой оболочки полости рта

Высыпания склонны к образованию бляшек ¹. Часто бывает поражение слизистых оболочек, кончика носа и внутренних органов ¹. Высыпания на слизистой оболочке рта наблюдаются примерно у трети больных, чаще на мягком нёбе, иногда на языке или деснах ¹. Высыпания обнаруживают на слизистой рта, твердом нёбе, языке, миндалинах, деснах .

Особенности эпидемической саркомы Капоши ² :

СПИД-ассоциированная саркома Капоши клинически проявляется множественными и широко распространенными элементами как на коже, так и на слизистой оболочке Выраженный полиморфизм формы высыпаний: наряду с пятнами, папулами, бляшками, опухолевидными образованиями овальной и округлой формы отмечаются многочисленные элементы вытянутой и веретенообразной формы, а также неправильных очертаний Тенденция высыпаний к расположению вдоль линий кожного натяжения

Склонность к быстрой генерализации и поражению лимфатических узлов, легких, ЖКТ, печени, почек, селезенки Характерна генерализованная полилимфаденопатия

В конечном итоге у большинства больных возникает специфическое поражение внутренних органов (в первую очередь желудочно-кишечного тракта)

По мере нарастания иммунодефицита саркома Капоши протекает тяжелее, с тенденцией к диссеминации, по сравнению с эндемической формой . Ремиссия достигается с трудом, отмечаются частые рецидивы .

Продолжительность жизни больных в этой стадии зависит от степени иммунодефицита и активности присоединившихся оппортунистических инфекций ¹.

Гистологическая картина подобна классической форме саркомы Капоши ².

Лечение проводится инъекциями α-интерферона ².

-плоскоклеточный рак и другие злокачественные новообразования-