Занятие №13 +

--Диагностика--

-клиническая диагностика-

Клиническая диагностика аногенитальных кондилом обычно не представляет затруднений ¹.

Диагностические трудности возникают на ранних стадиях заболевания, когда ¹:

Кондиломы очень малы и похожи на шероховатость поверхности Капиллярная сеть не видна Заметны лишь расширенные сосуды в виде точек

-лабораторная диагностика-

Основной метод диагностики — цитологическое исследование биоптатов или мазков ¹. В настоящее время койлоцитоз в биоптате считается наиболее приемлемым критерием оценки инфекций ВПЧ половых органов ¹.

ПЦР можно применять ¹:

При малосимптомных или бессимптомных формах заболевания Для определения типа вируса

-дифференциальная диагностика-

Остроконечные кондиломы могут напоминать широкие кондиломы при вторичном рецидивном сифилисе ². Отличия широких кондилом:

Имеют медно-красный цвет Широкое инфильтрированное основание Отсутствует дольчатость

В отделяемом широких кондилом в большом количестве обнаруживаются бледные трепонемы

Гигантские аногенитальные остроконечные бородавки следует дифференцировать с раком кожи ².

--Лечение-- -общие принципы терапии-

Лечение заболеваний, обусловленных ВПЧ, является важным этапом профилактики злокачественных новообразований шейки матки, влагалища и вульвы ¹.

Важное ограничение: поскольку полного излечения от инфекций ВПЧ в настоящее время достичь невозможно, цель терапии заключается в удалении экзофитных кондилом, а не в элиминации возбудителя ¹.

Эффективность и рецидивы:

Различные терапевтические методы эффективны в 50-94% случаев наружных генитальных кондилом ¹ ²

Рецидивы в течение 3 месяцев после лечения составляют около 25% ¹

Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров ¹

Естественное течение: без лечения генитальные кондиломы могут разрешаться сами собой, оставаться без изменения или прогрессировать ¹. В части случаев бородавки бесследно разрешаются спонтанно ². Нельзя исключить персистирования ВПЧ даже при отсутствии клинических проявлений ¹.

Рекомендации по выбору терапии: следует избегать дорогих, токсичных схем лечения, а также процедур, связанных со скарификацией ¹.

В случаях диагностики папилломавирусной инфекции рекомендован отказ от проведения традиционных косметических процедур .

-методы лечения аногенитальных бородавок-

Основные принципы лечения ВПЧ основаны на разрушении очагов поражения одним из способов с последующей иммуностимулирующей терапией ².

Лечение осуществляется несколькими группами методов ¹ ² :

1. Цитотоксические препараты (при аногенитальных поражениях):

Подофиллин

Подофиллотоксин

5-фторурацил

Кондилин

Филлотоксин

2. Деструктивные физические методы:

Хирургическое иссечение Электрохирургическое иссечение/электрокоагуляция Криодеструкция (криотерапия)

Лазеротерапия (углекислотный лазер)

Диатермокоагуляция

Кюретаж

3. Деструктивные химические методы:

Трихлоруксусная кислота

Азотная кислота

Ферезол

Солкодерм

4. Иммунологические методы:

α-интерферон

β-интерферон

γ-интерферон

5. Комбинированные методы:

Криотерапия

Лазерное иссечение

Электрокоагуляция

Диатермокоагуляция

Озонотерапия

-конкретные схемы применения препаратов-

Подофиллотоксин (0,5% раствор): пациенты сами смазывают хлопковым или пластиковым тампоном кондиломы 2 раза в сутки в течение 3 дней с 4-дневным перерывом. Цикл лечения можно повторять в случае необходимости до 4 раз ¹. При остроконечных бородавках используют аппликации кондилина (подофиллотоксина) дважды в день 3-дневными циклами с 4-дневными перерывами (до 6 циклов лечения) ².

Ограничения: общая зона обработки не должна превышать 10 см², а общий объем использованного подофиллотоксина не должен превышать 0,5 мл в день ¹.

Подофиллотоксин противопоказан во время беременности ¹.

Подофиллин (10-25% раствор): некоторые эксперты рекомендуют ограничиться применением 0,5 мл раствора или площадью 10 см² на процедуру. Осторожно смыть раствор через 1-4 часа. Повторять процедуру в случае необходимости каждую неделю ¹. Хороший эффект достигается при еженедельных обработках бородавок аногенитальной области (в течение 3-5 недель). Через 4 часа после обработки необходимо обмыть обработанный очаг или сделать сидячую ванну ². Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует применять другие терапевтические методы ¹. Подофиллин противопоказан во время беременности ¹.

5-фторурациловая мазь (5%): эффективна при некоторых устойчивых к другим видам лечения поражениях. Мазь можно применять в сочетании с углекислотным лазером для профилактики рецидивов ¹.

Интерферон: для лечения остроконечных кондилом используют α-, β-, γ-интерфероны ¹. Предпочтительно внутриочаговое введение интерферона ¹. В последние годы интерферон стали широко применять для профилактики рецидивов остроконечных кондилом после хирургического удаления углекислотным лазером. α-Интерферон используется для этих целей в виде местных аппликаций в течение 7-14 дней. Побочные эффекты не отмечены ¹.

Человеческий лейкоцитарный интерферон вводят по 500 тыс. МЕ 1-2 раза в неделю, на курс 10 инъекций ². Применение интерферона наиболее показано для профилактики рецидивов после лечения углекислотным лазером ¹.

Солкодерм: содержит ионы металлов и нитриты, оказывает деструктивный, мумифицирующий эффект. Наносят на обезжиренную спиртом поверхность очага поражения с помощью стеклянного капилляра или пластикового шпателя. Обычно проводят 2-4 сеанса с 4-5-дневным интервалом для полного разрешения высыпаний ².

Пирогенал: полное исчезновение обычных и подошвенных бородавок достигается однократным обкалыванием их пирогеналом в дозе 2,5 мкг на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия ².

-специфика лечения подошвенных бородавок-

Нанесению прижигающих и разрушающих веществ обычно предшествуют процедуры, смягчающие их поверхность и способствующие проникновению используемых препаратов ²:

Мыльно-содовые ванночки Аппликации салициловой кислоты

После кератолитического эффекта поверхностный слой бородавок снимают и наносят на них один из лечебных растворов ².

Во время лечения для уменьшения давления и болей при ходьбе применяют резиновые кольца, закрепляемые вокруг бородавок лейкопластырем ².

Криодеструкция: эффективен метод щадящей криодеструкции при обработке жидким азотом по типу жесткого криомассажа в течение 20-30 секунд за сеанс. Повторные процедуры проводят через 2-4 дня. При выраженном гиперкератозе перед каждой процедурой на 12-24 часа на очаг накладывают лейкопластырь «Салипод» и непосредственно перед криотерапией делают мыльно-содовую ножную ванночку ².

-лечение плоских бородавок-

Лечение плоских бородавок из-за их многочисленности затруднено и из косметических соображений не должно быть травмирующим ². Длительное применение 1 раз в неделю аппликаций 30% раствора трихлоруксусной кислоты или 5% мази аммонийной ртути может давать хороший эффект ².

-лечение вульгарных бородавок-

Эффективно лечение вульгарных бородавок на кистях и стопах углекислым лазером (1-3 сеанса) ².

-общая терапия-

Назначают средства общей и наружной терапии .

Общая терапия включает :

Противовирусная или этиологическая терапия Патогенетическая терапия, направленная на повышение иммунной защиты организма (иммуномодулирующая терапия)

Полезны при папилломавирусных поражениях интерфероны и их индукторы. Они, усиливая цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, повышают их способность разрушать клетки с измененной структурой ².

-особенности лечения беременных-

Во время беременности кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к пролиферации и становятся рыхлыми ¹.

Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках, соблюдая особую осторожность ¹.

Рекомендуется применять только физические деструктивные методы ¹:

Криотерапию

Углекислотный лазер

Цитотоксические препараты противопоказаны : подофиллин, подофиллотоксин и 5-

ФУ не применяют для лечения беременных ¹.

--Профилактика--

При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров для своевременного выявления у них такого же заболевания ¹.

Пациентов с экзофитными аногенитальными кондиломами следует предупредить о том, что они могут заразить своих партнеров. Однако большинство партнеров уже инфицированы вирусом, но еще не имеют клинических проявлений ¹.

Эпидемиология СПИДа.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов и

обладает особым тропизмом к Т-хелперам (лимфоцитам CD4), что ведет к их гибели и снижению иммунитета ¹ .

Синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД) - последняя стадия ВИЧ-

инфекции, при которой угнетение иммунной системы приводит к развитию рецидивирующих инфекционных заболеваний и злокачественных опухолей ¹.

--Эпидемиология--

По данным Всемирной организации здравоохранения на декабрь 2005 г. в мире зарегистрировано 40,3 млн ВИЧ-инфицированных, из которых 4,9 млн выявлено в 2005 г. В том же году умерло 3,1 млн больных, из них 570 000 детей до 15 лет ¹. По темпам роста вновь регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции Россия занимает одно из первых мест в мире. Официальное число ВИЧ-инфицированных в России составляет 360 000, но реальная численность людей, живущих с ВИЧ/СПИД в Российской Федерации, в несколько раз больше ¹.

--Этиология и патогенез--

Выявлено 2 типа вируса ¹:

ВИЧ-1 - широко распространенный во всем мире, в том числе в России

ВИЧ-2 - выделяемый преимущественно от больных в Западной Африке

Возбудитель представляет собой РНК-содержащий вирус . Угнетение иммунного ответа при ВИЧ-инфекции создает условия для развития опухолевых процессов и активизации условно-патогенных и оппортунистических инфекций .

--Пути передачи и группы риска--

Основные пути передачи ВИЧ ¹:

Половой путь (основной) - при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах

Через кровь:

При пользовании общими шприцами у наркоманов

При переливании крови или ее препаратов

При трансплантации органов и тканей от ВИЧ-инфицированных

При введении препаратов (фактор VIII и фактор IX) больным гемофилией

При пересадке трупной роговицы

Вертикальный путь - внутриутробно, во время родов или через грудное молоко

Другие пути передачи (воздушно-капельный, кровососущими насекомыми) не зарегистрированы ¹, хотя следует учитывать потенциальную воздушно-капельную передачу varicella и herpes zoster, особенно в помещениях, где большая часть больных иммуносупрессивна ².

Основные группы риска по ВИЧ/СПИД ¹:

Потребители инъекционных наркотических веществ Работники коммерческого секса обоего пола, включая гомосексуалов Заключенные в тюрьмах Мигранты и перемещенные лица Беспризорные и безнадзорные дети

Кожные проявления при СПИДе.

---СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ---

Промежуток между заражением ВИЧ и развитием СПИДа составляет в среднем 8 лет

(от 1 до 18 лет) ¹ (по другим данным - в среднем 10 лет ²).

--Стадия 1: от заражения до серопозитивности--

Заражение не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями ¹. После инкубационного периода продолжительностью от 1 до 6 недель могут наблюдаться ¹:

Кратковременные подъемы температуры Боли в мышцах и суставах Головные боли Увеличение лимфатических узлов Астения

Кожные проявления отмечаются только у 10-50% ВИЧ-инфицированных ¹:

Пятнистые или пятнисто-папулезные высыпания преимущественно на туловище Обычно не сопровождаются зудом Самопроизвольно разрешаются в течение 6-8 дней Афтозные высыпания в полости рта Фарингиты Язвы на половых органах

Острый период ВИЧ примерно в 75% случаев может характеризоваться кожными проявлениями: эритематозными высыпаниями на туловище, кореподобной сыпью на верхней части туловища и лице, а также сыпью на ладонях и подошвах, напоминающей вторичный сифилис .

Количество лимфоцитов CD4 более 500 в 1 мм³ ¹.

--Стадия 2: бессимптомная стадия--

После стихания острой реакции на внедрение вируса наступает бессимптомная стадия, длящаяся иногда годами ¹. ВИЧ-инфицированные сохраняют трудоспособность и видимость полного здоровья, но у них чаще наблюдаются банальные инфекции, в том числе кожные ¹.

Кожные заболевания у ВИЧ-инфицированных до развития иммунодефицита протекают типично и не требуют специальных методов лечения ². С развитием же иммунодефицита их клиника и течение изменяются, в связи с чем возникают трудности не только в диагностике, но и в лечении дерматоза ².

Уменьшение количества CD4 до 400 в 1 мм³ указывает на быстрое прогрессирование болезни ¹.

--Стадия 3: клинические проявления спида--

Количество лимфоцитов CD4 менее 400 в 1 мм³ ¹.

Наряду с общими симптомами, кожные проявления являются наиболее демонстративными и могут служить диагностическими и прогностическими маркерами ВИЧ-инфекции ¹.

-общие клинические проявления-

Общие клинические проявления СПИДа ¹:

Потеря массы тела более 10% исходной Поносы длительностью более 1 месяца

Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей Туберкулез легких Необычное течение банальных инфекций

Оппортунистические инфекции:

Пневмоцистная пневмония

Церебральный токсоплазмоз

Энцефалиты различной этиологии

Сальмонеллезная септицемия

Инфекция, вызванная цитомегаловирусом

---КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НА КОЖЕ---

Общими особенностями течения ВИЧ-ассоциированных дерматозов являются :

Развитие распространенных форм Атипичные проявления

Резистентность к традиционным методам лечения

Условно выделяют три основные группы дерматозов :

Инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные)

Неинфекционные (папуло-сквамозные, сосудистые, токсико-аллергические)

Неопластические (эпидемический тип саркомы Капоши, спиноцеллюлярные эпителиомы, В-клеточные лимфомы и др.)

--Грибковые инфекции--

Кандидоз встречается у 40% ВИЧ-инфицированных ¹ (по другим данным - почти у всех больных ², часто как первый симптом СПИДа ²). Кандидоз слизистых оболочек и кожи является одним из ранних проявлений ВИЧ-инфекции .

-кандидоз слизистой оболочки ротовой полости и глотки-

Клинические проявления ¹ ²:

Белые налеты на слизистой оболочке щек, языка и гортани, способные сливаться в очаги с четкими границами

Эритематозная форма кандидоза указывает на агрессивное течение болезни На щеках и языке формируются бляшки, которые часто вызывают боль в горле и дисфагию

Выделяют четыре клинические формы поражения рта и глотки ² :

Молочница (псевдомембранозный кандидоз)

Гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия)

Атрофический кандидоз Заеда (кандидозный хейлит)

-другие локализации кандидоза-

Вульвовагиниты - упорные, проявляющиеся серовато-белым крошковатым налетом, зудом и жжением ¹; рецидивирующий кандидозный вульвовагинит ²

Онихии и паронихии ¹ ²

Кандидоз крупных складок ¹ Кандидоз пищевода - инфекция может спускаться в пищевод ², вызывая затруднение при глотании и боль

Кандидоз трахеи, бронхов и легких - развивается при выраженном иммунодефиците, входит в перечень оппортунистических инфекций ¹

Без лечения заболевание становится тяжелым, но поражения внутренних органов и фунгемии, как правило, не наступает ².

Микозы у ВИЧ-инфицированных бывают распространенными, тяжелыми, плохо поддаются лечению и часто рецидивируют ¹. Встречаются ¹:

Диссеминированные формы микозов, в том числе разноцветного лишая Поражения волосистой части головы у взрослых (что редко наблюдается у лиц с нормальным иммунным статусом)

Распространен микоз и онихомикоз, вызванные Trichophyton rubrum ². Онихомикоз встречается, как правило, в проксимальной подногтевой форме, сопровождающейся молочно-белым пятном в проксимальной части ногтевой пластинки, которая редко встречается у других людей ².

Глубокие микозы (криптококкоз, споротрихоз, хромомикоз и др.) вне эндемичных для них зон являются оппортунистическими инфекциями и указывают на быстрое прогрессирование СПИДа ¹.

-криптококкоз-

Характеризуется возникновением высыпаний :

Распространенные множественные папулы шаровидной формы с восковидным блеском и пупкообразным западением в центре Вегетирующие папулы Фолликулиты Язвы

Подкожные абсцессы

Диагностика основана на обнаружении в биопсированных тканях возбудителя Cryptococcus neoformans - дрожжеподобной сферической клетки диаметром от 5 до 10 микрон, окруженной широкой желатиновой капсулой .

-гистоплазмоз кожи-

Возбудитель Histoplasma capsulatum имеет вид округлого или овального базофильного тельца, окруженного светлым венчиком . Проявления неспецифичны и могут быть представлены :

Пятнисто-папулезными высыпаниями Акнеиформными высыпаниями Папулонекротическими высыпаниями Язвами, в том числе перианальными

Гистологическая картина соответствует картине лейкоцитокластического васкулита или некротического гранулематозного инфильтрата .

--Вирусные инфекции--

-простой герпес-

Клинические проявления встречаются у 5-20% ВИЧ-инфицированных ¹, так как иммунодефицит способствует активации вируса. Серопозитивность по вирусу простого герпеса (ВПГ-2) определяется у 40-95% зараженных лиц ¹.

Особенности течения ¹ ² :

Поражения могут занимать необычно большую площадь и завершаться некрозом Торпидность течения и рецидивы позволяют подозревать СПИД

Частое заболевание больных СПИДом ² Герпесвирус может проявлять и усиливать субклиническую ВИЧ-инфекцию ²