Занятие №13 +

Скрининговое обследование на ВПГ рекомендовано следующим категориям :

Планирование беременности Женщины, имеющие в анамнезе типичные герпетические высыпания любой локализации

Лица, имевшие половой контакт с партнером, страдающим генитальным герпесом Пациенты с атипичными формами заболевания Женщины с отягощенным акушерским анамнезом

Беременные женщины с ультразвуковыми признаками внутриутробной инфекции Пациенты с сепсисом, гепатитами, менингоэнцефалитом, пневмонией неясного генеза

Группы риска по заражению ВПГ

Потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры

Лица, оказывающие услуги сексуального характера

Мужчины, практикующие секс с мужчинами

Лица с большим количеством случайных половых партнеров

Пациенты с иммунодефицитом

ВИЧ-инфекция

Онкологические заболевания

Пациенты на гемодиализе

Пациенты на лечении иммунодепрессантами Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей Доноры органов и тканей, спермы

#рекомендация_А_1а

---ЛЕЧЕНИЕ---

Полностью элиминировать вирус герпеса из организма не представляется возможным . Поэтому терапия герпетической инфекции направлена на блокаду репродукции вируса и профилактику рецидивов .

--Общие принципы противовирусной терапии--

Противовирусная терапия наиболее эффективна в фазе репликации вируса . Выделяют два основных способа применения противовирусных препаратов:

1. Эпизодическая терапия (ситуационная)

Назначение коротким курсом в течение 5-10 дней

Применяется по мере необходимости при обострениях

Цель: уменьшение выраженности симптомов рецидива и сокращение периода вирусовыделения

Тяжелые продромальные симптомы

Выраженная иммуносупрессия

Нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи вируса простого герпеса

Низкая эффективность эпизодической терапии в комбинации с иммунотропными средствами

#комментарий_рекомендаций

-схемы супрессивной терапии-

Применяемые дозировки зависят от клинического течения рецидивов генитального герпеса :

При количестве рецидивов до 10 раз в год:

Валацикловир 500 мг в сутки (однократно)

При количестве рецидивов более 10 раз в год:

Валацикловир 1000 мг в сутки (по 500 мг 2 раза)

Альтернативные схемы:

Ацикловир 400 мг 2 раза в сутки

Фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки

#рекомендация_А_1

#рекомендация_В_2

-особенности супрессивной терапии-

Важные аспекты применения :

Супрессивная терапия в 80% случаев предотвращает рецидивы герпеса у пациентов с тяжелым течением процесса Схема терапии должна быть разъяснена пациенту и обсуждена с ним

Применение представляет собой эффективную стратегию улучшения качества жизни больных простым герпесом Обязателен индивидуализированный подход, включающий оценку частоты, тяжести

обострений и индивидуальные потребности пациента

--Комбинированная терапия--

При обострении хронической инфекции показана противовирусная терапия в комбинации с :

Иммунопрепаратами

Патогенетической терапией Симптоматической терапией

--Вакцинация для профилактики рецидивов--

С 2025 года в клинические рекомендации Минздрава РФ впервые включена вакцинация для профилактики рецидивов герпетических инфекций .

Показания к вакцинации :

Профилактика рецидивов герпетических инфекций в периоде стойкой ремиссии (вне обострений)

Пациенты с рецидивами ПГ более 6 раз в год

Тяжелое течение заболевания Низкая эффективность терапии системными противовирусными препаратами

Важно: Вводить вакцину можно только вне периода обострений .

Механизм действия:

Позволяет корректировать или формировать адекватный иммунный ответ Сохранять иммунный ответ надолго Избежать рецидивов, вызванных вирусом простого герпеса 1 и 2 типов

#комментарий_рекомендаций

---КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ---

При ведении пациентов с рецидивирующим герпесом рекомендованы консультации :

Консультация врача-аллерголога-иммунолога

При частом рецидивировании заболевания (более 6 раз в год)

Для исключения заболеваний, сопровождающихся нарушением работы иммунной системы При наличии иммунодефицитных состояний

#рекомендация_С_5

#рекомендация_D_4

---ПРОГНОЗ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ---

Лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем . Однако адекватная терапия позволяет :

Уменьшить выраженность клинических проявлений в фазе обострения

Сократить продолжительность рецидивов

Заметно уменьшить частоту рецидивов в отдаленном периоде

Значимо улучшить качество жизни пациентов

Пролонгированная терапия является эффективной стратегией улучшения качества жизни больных простым герпесом .

Источники:

1 - Клинические рекомендации "Простой герпес (ПГ) у взрослых", Национальное научное общество инфекционистов, 2022 2 - Простой герпес у взрослых - Клинические протоколы, 2024-2025

3 - Рецидивирующая герпес-вирусная инфекция: стратегия лечения, Клиническая дерматология и венерология 4 - Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция, Клинические рекомендации, 2021

5 - Вакцинация против герпеса включена в клинические рекомендации Минздрава, 2025 6 - Подходы к иммунотерапии рецидивирующего простого герпеса 7 - Роль супрессивной терапии при часто рецидивирующем герпесе

8 - Современный подход к терапии рецидивирующей генитальной герпетической инфекции 9 - Генитальный герпес. Клинические рекомендации

Остроконечные кондиломы.

Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта в Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделена в раздел «других болезней, передающихся преимущественно половым путем, не классифицированных в других рубриках» под номером А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки ¹.

--Этиология--

Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae ¹ . Это ДНК-содержащие вирусы , которые реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия и играют определенную роль в онкогенезе кожных и слизистых поражений ² .

Название семейства Papovaviridae состоит из первых слогов названий вирусов, составивших эту группу: вирус папилломы (papiloma), вирус полиомы (polioma), вакуолизирующий обезьяний вирус .

-типы вируса папилломы человека-

В настоящее время насчитывается более 60 типов ВПЧ ¹, из которых с заболеваниями урогенитального тракта ассоциированы определенные типы:

Вульгарные бородавки: ВПЧ-2 (по другим данным ВПЧ-2 и ВПЧ-3 ²)

Подошвенные бородавки: ВПЧ-1 , ВПЧ-1, ВПЧ-2 и ВПЧ-4 ²

Плоские бородавки: ВПЧ-3 ²

Остроконечные кондиломы: ВПЧ-6, ВПЧ-11 ² (по другим данным ВПЧ-5, -6, -11 )

Верруциформная дисплазия: ВПЧ-4

Примечание: имеются расхождения в источниках относительно конкретных типов ВПЧ, вызывающих вульгарные бородавки и остроконечные кондиломы. Наиболее часто упоминаются ВПЧ-2 для вульгарных и ВПЧ-6, ВПЧ-11 для остроконечных кондилом.

-классификация по онкогенному риску-

Выделены разновидности ¹:

Низкого онкогенного риска : ВПЧ 6 и 11

Среднего онкогенного риска: ВПЧ 31, 33, 35

Высокого онкогенного риска : ВПЧ 16 и 18

Все папилломавирусы могут играть роль онкогенов .

-роль в онкогенезе-

ВПЧ рассматривается в качестве возможного этиологического фактора ¹:

Плоскоклеточной карциномы шейки матки Рака вульвы и влагалища

Установлено, что примерно 10% различных форм рака у мужчин и 20% у женщин обусловлено папилломавирусной инфекцией ². ВПЧ-6 и ВПЧ-11 могут быть причиной развития цервикальной дисплазии и рака шейки матки ². Изучается участие ВПЧ, ВПГ-2, цитомегаловируса в инициации канцерогенеза ¹.

--Эпидемиология--

-пути передачи-

Заболевание передается ¹:

Преимущественно половым путем (особенно при остроконечных кондиломах ¹ ²)

Контактно-бытовым путем При медицинских исследованиях

При прохождении плода через инфицированные родовые пути

Контактным путем непосредственно от человека к человеку и опосредованно через предметы домашнего обихода Путем аутоинокуляции

При обычных, подошвенных и плоских бородавках инфекция передается при прямом контакте с больным через кожу при малейших повреждениях рогового слоя эпидермиса ².

Имеются данные о профессиональном заражении медицинского персонала ¹.

-инкубационный период и возрастная группа-

Считается, что инкубационный период может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет . Заболевают люди молодого возраста ¹.

-факторы риска и предрасполагающие условия-

Появлению или рецидивированию ВПЧ способствуют ¹:

Снижение иммунореактивности Переохлаждение

Интеркуррентные заболевания (в основном вирусной этиологии)

Гормональные нарушения Медицинские манипуляции, в том числе аборты Введение внутриматочных спиралей

Большое значение в развитии всех видов бородавок имеет активность иммунной системы,

особенно ее клеточного звена . Большинство людей не подвержены ПВЧ-инфекции благодаря наличию у них противовирусной резистентности, в частности высокой напряженности клеточного иммунитета ².

Специфические предрасполагающие факторы:

При подошвенных бородавках: микротравмы стоп и повышенная потливость ² При остроконечных кондиломах: мацерация кожи, выделения из уретры и вагины при

гонорее, трихомониазе и других мочеполовых инфекциях, плохой гигиенический уход за аногенитальной областью ²

-особенности при беременности-

Кондиломы могут появиться или рецидивировать во время беременности (что обусловлено иммуносупрессией) и спонтанно регрессировать после родов ¹. Во время беременности кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к пролиферации и становятся рыхлыми ¹.

-папилломатоз дыхательных путей у детей-

В последние годы широкое распространение получил папилломатоз гортани, трахеи и бронхов у детей. Причиной этого может быть инфицирование дыхательных путей плода

при прохождении через родовые пути матери с инфекцией ВПЧ ¹.

--Клинические проявления--

Бородавки вызываются различными типами папилломавируса человека и отличаются

клиническим полиморфизмом ².

-локализация поражений-

Кондиломы располагаются ¹:

На промежности В перианальной области В зеве уретры

На задней спайке, вульве и шейке матки у женщин На головке и теле полового члена, крайней плоти и мошонке у мужчин

-морфологические формы поражений в аногенитальной области-

Поражения, вызванные ВПЧ, морфологически весьма различны ¹:

Остроконечные кондиломы Папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом)

Плоские кондиломы Интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом)

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна (выделяется отдельно)

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интраэпителиальными («атипичные» кондиломы). Многие исследования свидетельствуют о тесной связи между поражениями ВПЧ и интраэпителиальной неоплазией ¹.

Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кондиломам, но способны к псевдоинвазивному проникновению в подлежащие ткани. Эндофитные кондиломы морфологически во многом напоминают карциному in situ, с которой они могут быть связаны ¹.

-бородавки обыкновенные (вульгарные)-

Локализация: преимущественно на тыле кистей, пальцев рук, в околоногтевой зоне, редко на лице .

Внешний вид: округлые, плотные, невоспалительные узелки серовато-желтого цвета, с неровной, шероховатой поверхностью, возвышающиеся над поверхностью кожи .

-остроконечные кондиломы (остроконечные бородавки)-

Локализация: область наружных половых органов, пахово-бедренные складки, межъягодичная складка, перианально ; обычно в местах перехода слизистой оболочки в кожу (гениталии, слизистая оболочка уретры и прямой кишки, перианальная область, слизистая оболочка полости рта, конъюнктива) ².

Внешний вид:

Бородавчатые, фиброэпителиальные образования, состоящие из большого числа сливающихся узелковых элементов с выростами, внешне напоминающими цветную капусту или петушиный гребень ² Мелкие сосочкоподобные папулы на тонкой ножке цвета нормальной кожи

Поверхность покрыта многослойным плоским эпителием ² Основание разрастаний сужено в виде ножки, характерно дольчатое строение кондилом ²

Осложнения:

Окружающая кожа при постоянном механическом раздражении становится воспаленной, приобретая ярко-красную окраску ² При отсутствии надлежащего ухода остроконечные кондиломы мацерируются,

сосочковые образования могут эрозироваться и изъязвляться с гнойным отделяемым и неприятным запахом ²

-папилломы слизистых оболочек и кожи-

Локализация: слизистые оболочки полости рта, глотки, гортани, придаточных пазухах носа, слизистые оболочки мочевыводящих путей, кожа шеи, аксиллярные области .

Внешний вид: одиночные или множественные сосочковые разрастания на тонкой ножке, имеющие мягкую консистенцию. На слизистых оболочках папилломы имеют розовый или белесоватый цвет. На коже цвет варьирует от телесного до красно-коричневого (в зависимости от кровенаполнения сосудов сосочков и пигментации) .

-верруциформная эпидермодисплазия левандовского-лютца-

Хроническое редкое заболевание , развивающееся в детском возрасте, вследствие врожденного дефекта иммунитета .

Локализация: кожа кистей, предплечий, голеней, реже на других местах .

Внешний вид: плоские округлые папулы до 2 см в диаметре, склонные к слиянию, без тенденции к регрессу, покрытые серовато-черными роговыми массами, пропитанными кожным салом (особенно характерно для ВПЧ-4) .

Прогноз: часто происходит злокачественная трансформация .