Занятие №13 +

В период беременности и лактации можно назначать только по жизненным показаниям ¹

Для лечения больных с выраженным иммунодефицитом, а также пациентов с первичным эпизодом герпетического проктита дозу ацикловира повышают до 400 мг 4-5 раз в сутки в течение 5-10 дней ¹.

--Эпизодическая терапия рецидивов--

Режимы дозирования ¹ :

Ацикловир: детям от 3 лет и взрослым — 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней

Валацикловир: детям от 12 лет и взрослым — 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней

Фамцикловир: взрослым — 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней

Фамцикловир: взрослым — 500 мг однократно, затем три дозы по 250 мг каждые 12 часов (суммарная дозировка 750 г)

Фамцикловир: взрослым — 1,0 г 2 раза в сутки в течение 1 дня

Терапия может быть назначена на меньшее или большее число дней в зависимости от длительности и тяжести заболевания. Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания .

Эпизодическое лечение рецидивирующего герпеса наиболее эффективно при применении терапии в течение первых суток от начала заболевания или во время продромального периода, в связи с чем пациент должен быть проинформирован о необходимости иметь запас препаратов для немедленного начала лечения при первых симптомах .

--Супрессивная терапия--

Показания ¹ :

Тяжелое течение с частыми рецидивами (более 6 раз в год)

Осложненное течение заболевания Тяжелые продромальные симптомы Выраженная иммуносупрессия

Нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ

Режимы дозирования ¹ :

Валацикловир: детям от 12 лет и взрослым — 500 мг 1 раз в сутки

Фамцикловир: взрослым — 250 мг 2 раза в сутки

Ацикловир: детям от 3 лет и взрослым — 200 мг 5 раз в сутки или 400 мг 2 раза в день с интервалом 12 часов

Супрессивная терапия проводится в течение месяцев и даже нескольких лет ¹. Длительность определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена . Эффективность оценивают как минимум по двум рецидивам .

Ежедневная супрессивная терапия предупреждает развитие рецидивов у 60-90% больных, а 25-30% пациентов надолго избавляются от эпизодов генитального герпеса

¹.

--Лечение беременных--

Ацикловир является препаратом первого выбора для лечения беременных и считается безопасным для использования во всех триместрах . Альтернативным препаратом является валацикловир, но данные о его применении во время беременности ограничены. Препарат следует применять при беременности только в том случае, если

потенциальная польза для матери превосходит потенциальный риск для плода .

При первичном эпизоде или непервичном эпизоде во время беременности (для уменьшения продолжительности и тяжести течения и снижения выделения вируса, назначать как можно раньше):

Ацикловир: 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней

Валацикловир: 500 мг 2 раза в день в течение 5-10 дней

Противовирусная профилактика (для профилактики неонатального герпеса, снижения риска выделения вируса, рецидивов и кесарева сечения с 36 недель беременности и до родов):

Ацикловир: 200 мг 5 раз в день

Валацикловир: 500 мг 2 раза в день

Использование ацикловира и валацикловира не является противопоказанием для грудного вскармливания, пока нет герпетических поражений молочных желез .

--Родоразрешение беременных--

Показания для кесарева сечения ¹ :

При первичном эпизоде аногенитального герпеса в третьем триместре —

плановое кесарево сечение (высок риск неонатальной инфекции)

Всем женщинам с клиническими проявлениями герпеса на половых органов или с продромальным периодом во время родов

Роды через естественные родовые пути рекомендованы :

Беременным с первичным аногенитальным герпесом в I или II триместре

Эпизодами рецидивирующего герпеса независимо от срока беременности (риск неонатального герпеса невелик)

Кесарево сечение не устраняет полностью риск неонатального герпеса, а также влечет за собой анестезиологические и хирургические риски для женщины . Лечение беременных

обязательно при развитии диссеминированных форм герпетической инфекции

(энцефалиты, гепатиты), для этого используют ацикловир в стандартных дозах ¹. По возможности следует избегать инвазивных процедур во время родов .

--Терапия при ацикловирустойчивых штаммах--

При генитальном герпесе, обусловленном ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, альтернативными препаратами являются фамцикловир и фоскарнет ¹.

Фоскарнет (фоскавир) ¹:

Взаимодействует с ДНК-полимеразой и в меньшей степени с РНК-полимеразой Связывается с пирофосфатом и частично ингибирует нуклеозидтрифосфат Является конкурентным ингибитором пирофосфата Применяется в виде местных аппликаций 3% мази

При тяжелом течении: внутривенное медленное (в течение 2 часов) капельное введение по 60 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10-14 дней

--Дополнительная терапия--

Противовирусные препараты с различным механизмом действия ¹ (сведения об их эффективности весьма разноречивы):

Алпизарин: 2% мазь на слизистые оболочки 4-6 раз в сутки 5-10 дней; 5% мазь на кожные покровы 4-6 раз в сутки 5-10 дней; внутрь по 0,2 г 3-4 раза в сутки в течение 7- 10 дней при тяжелой инфекции

Флакозид: внутрь после еды по 0,1-0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней

Тромантадин: 1% мазь на пораженные участки 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (назначают при появлении первых признаков)

Хелепин: 1% мазь на слизистые оболочки 3 раза в сутки 7-10 дней; 5% мазь при поражениях кожи; внутрь по 0,3 г/сут в течение 10-15 дней в тяжелых случаях

Оксолин: 1% или 2% мазь на пораженные участки 3 раза в день

Теброфен: 2% или 3% мазь на пораженные участки кожи в течение 3-7 дней

Риодоксол: аппликации 0,25; 0,5 или 1% мази в течение 5-10 дней

Интерфероны и иммуномодулирующая терапия ¹ (в качестве дополнительной терапии при рецидивирующем течении, в случае низкой эффективности терапии рецидивов):

Интерферон-альфа-2b с витаминами (реоферон, интерлок): суппозитории ректальные 1000000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки ежедневно в течение 10 суток (разрешен с 14 недели беременности и в период лактации)

Интерферон гамма человеческий рекомбинантный: 500000 МЕ подкожно 1 раз в сутки через день, на курс 5 инъекций (противопоказан при беременности и лактации)

Аммония глицирризинат, спрей: наружно, интравагинально 5 раз в сутки 14 дней, после купирования рецидива — 3 раза в сутки 10 дней (разрешен при беременности и лактации)

Глюкозаминилмурамилдипептид: взрослым 10 мг перорально 1 раз в сутки 6 дней; детям старше 3 лет 1 мг перорально 1 раз в сутки 10 дней

Картофеля побегов сумма полисахаридов: суппозитории ректально 200 мкг двукратно с интервалом 48 или 24 часа и/или интравагинально 200 мкг по 1 суппозиторию в сутки 5 дней; раствор для внутривенного введения (взрослым 200 мкг, детям 100 мкг) двукратно с интервалом 48 или 24 часа (противопоказан до 18 лет при использовании суппозиториев, до 12 лет при внутривенном введении, при беременности и лактации)

Эффективность индукторов интерферона выражена при сохраненной функции интерфероногенеза у больных генитальным герпесом ¹.

Местное применение (в качестве дополнительного лечения с целью уменьшения сроков рецидива):

Человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2β + ацикловир + лидокаин,

мазь: наружно на пораженные участки тонким слоем 5 раз в сутки с интервалом 4 часа 5-10 дней (разрешен при беременности и лактации)

Полисахариды побегов Solanum tuberosum, гель: наружно на пораженные участки тонким слоем 5 раз в сутки 4-5 дней (курс может быть продлен до 10 дней; противопоказан до 18 лет и при грудном вскармливании)

5% крем ацикловира: больным с умеренно выраженными высыпаниями на коже в ранние сроки 5 раз в сутки в течение 5-7 дней ¹

--Вакцинопрофилактика--

В качестве средства профилактики рецидивов генитального герпеса в ряде стран были созданы и испытаны различные противогерпетические вакцины ¹. Отечественную герпетическую поливакцину нужно вводить 2-3 раза в год, цикл состоит из внутрикожного введения 0,2 мл препарата каждые 3-5 дней, всего на цикл 5 инъекций ¹. Исследования по совершенствованию метода вакцинации больных герпетической инфекцией продолжаются ¹.

--Медицинская реабилитация--

Рекомендована нейропсихологическая реабилитация пациентам . Диагноз приводит к формированию различных психосоматических состояний. Первичная диагностика аногенитального герпеса и рецидивов обычно сопровождаются высоким уровнем стресса, который может быть уменьшен на фоне применения противовирусных препаратов системного действия .

---ПРОФИЛАКТИКА---

--Первичная профилактика--

Для профилактики развития генитального герпеса рекомендовано :

Информирование населения о способах передачи аногенитального герпеса Исключение случайных половых контактов Использование барьерных методов контрацепции при всех видах половых контактов

--Профилактика инфицирования полового партнера--

Рекомендовано :

Отказаться от половых контактов во время рецидива герпетической инфекции

При регулярных половых контактах у взрослых применять валацикловир 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 12 месяцев Использовать барьерные методы контрацепции при всех видах половых контактов

Больному рекомендуют воздерживаться от половой жизни до исчезновения

клинических проявлений или обязательно использовать презерватив при всех половых контактах ¹. Половых партнеров пациентов, имеющих генитальный герпес, нужно обследовать и по показаниям лечить ¹.

При дискордантных результатах серологических исследований у половых партнеров проводят консультирование пациентов о возможностях снижения риска передачи ВПГ .

--Профилактика передачи от матери к ребенку--

Рекомендовано :

Обследование беременных женщин с эпизодами генитального герпеса в анамнезе у партнера Проведение информационно-профилактических бесед с женщинами при

планировании беременности и с беременными о снижении рисков инфицирования ВПГ во время беременности По возможности избегать инвазивных процедур во время родов

Беременным, у которых партнер, но не сама беременная, болен аногенитальным герпесом, рекомендовано проводить профилактику, включая использование презервативов, особенно в третьем триместре . Половой акт не рекомендуется, если у партнера есть клинические обострения аногенитального герпеса, также имеется риск заражения через оральный секс при лабиальном герпесе. Непрерывное супрессивное противовирусное лечение снижает выделение вируса и риск заражения от серонегативного партнера .

Заражение аногенитальным герпесом во время беременности связано с самым высоким риском передачи инфекции новорожденному .

---ПРОГНОЗ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ---

--Факторы, отрицательно влияющие на течение--

Отрицательно влияют на течение аногенитального герпеса :

Отказ от применения противовирусных препаратов системного действия при наличии показаний Наличие факторов, способствующих реактивации ВПГ-1 и ВПГ-2:

Психоэмоциональное напряжение

Соматическая патология

Ультрафиолетовое облучение

Менструации

Прием алкоголя Ко-инфекция

Присоединение инфекционных осложнений

--Организация оказания медицинской помощи--

Место лечения: лечение больных проводится в амбулаторных условиях .

Показания для госпитализации :

Развитие осложнений в виде задержки мочи → госпитализация в специализированный стационар урологического профиля Развитие осложнений, характеризующихся неврологической симптоматикой →

госпитализация в специализированный стационар неврологического профиля

При первичном выявлении заполняется форма №089у/кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом» .

Диспансерное наблюдение не проводится .

Рецидивирующий герпес.

Рецидивирующий простой герпес (ПГ) представляет собой повторно регистрируемые клинические проявления герпетической инфекции после первичного заражения . Заболевание характеризуется хроническим течением с периодами обострений и ремиссий, при котором вирус пожизненно персистирует в организме инфицированного человека в нервных ганглиях .

---ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ---

--Механизм персистенции и реактивации--

Вирус простого герпеса обладает уникальной способностью к пожизненной персистенции в организме после первичного инфицирования . Ключевые патогенетические звенья включают:

Латентное сохранение вируса в сенсорных нервных ганглиях в виде ДНК-белкового комплекса, где он недоступен для факторов гуморального и клеточного иммунитета

Локализация ВПГ-1 преимущественно в чувствительных ганглиях тройничного нерва (Гассеровом узле), что обуславливает поражение слизистой ротовой полости, губ, носоглотки

Локализация ВПГ-2 в ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника с типичным поражением гениталий, промежности, анальной области

Распространение вируса в центробежном направлении во время рецидива определяет анатомическое постоянство очагов поражения («locus minoris»)

--Факторы реактивации (триггеры)--

Реактивация латентной инфекции происходит под влиянием различных триггеров :

Инфекционные факторы - сопутствующие заболевания

Травматизация слизистых оболочек и кожи

Хирургические вмешательства Местное применение кортикостероидов Снижение местного иммунитета

Обработка лица жидким азотом для омоложения кожи

--Иммунопатологические механизмы--

Рецидивирующий герпес сопровождается развитием вторичного иммунодефицита по Т-клеточному типу :

Репродукция вируса в лимфоцитах, нейтрофилах, моноцитах-макрофагах

Подавление хемотаксиса и снижение активности фагоцитоза

Угнетение функции естественных киллеров

Интерферонодефицит - снижение уровней альфа-, бета- и гамма-интерферонов в 1020 раз по сравнению с нормой

Снижение уровней иммуноглобулинов класса IgG2

Образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с иммунопатологическим действием

Неэффективность противогерпетического иммунитета подтверждается развитием рецидивов герпеса на фоне высоких титров противовирусных антител .

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--Общая характеристика--

Рецидивирующий простой герпес отличается меньшей интенсивностью и продолжительностью клинических проявлений по сравнению с первичным эпизодом . Локализация высыпаний при рецидивах обычно фиксирована на месте внедрения вируса в кожу или слизистую оболочку .

--Продромальный период--

Рецидивам заболевания предшествуют продромальные явления :

Жжение в месте будущих высыпаний

Покалывание

Зуд

Дискомфортные ощущения различной интенсивности

--Типичная клиническая форма--

Характерная морфология высыпаний включает последовательные стадии :

1.Эритема - появление гиперемированного участка кожи или слизистой

2.Везикулы - возникновение сгруппированных пузырьков размером 1,5-2 мм на фоне эритемы Прозрачное содержимое, которое постепенно мутнеет

Возможна трансформация в геморрагическое содержимое

Чаще проявляются единичными очагами из 3-5 пузырьков

3.Эрозия - после разрыва пузырьков образуется болезненная эрозия с фестончатыми контурами Дно мягкое, гладкое, красноватое

Поверхность влажная

При вторичном инфицировании может превращаться в поверхностную язвочку

4.Корки - содержимое пузырьков может ссыхаться в буро-желтые толстые корки

5.Эпителизация - на месте заживших эрозий остаются медленно исчезающие красновато-буроватые пятна

Длительность рецидива составляет 10-14 дней без лечения .

--Атипичные клинические формы--

Наряду с типичной формой существуют различные варианты течения рецидивирующего ПГ :

Абортивная форма

Эритематозная форма Отечная форма

Зостериформная форма (простой герпес)

Диссеминированная форма Эрозивно-язвенная форма Язвенно-некротическая форма Геморрагическая форма Рупиоидная форма Склеродермоподобная форма Мигрирующая форма

При генитальном герпесе - в виде зудящего пятна, трещины

--Сопутствующие проявления--

При обострении регистрируются :

Регионарный лимфаденит - лимфатические узлы умеренно болезненны

Субфебрильная температура (непостоянный симптом)

Местная болезненность в области высыпаний

--Классификация по частоте рецидивов--

По течению заболевание подразделяется на :

Редко рецидивирующее - 1-3 обострения в год

Умеренно рецидивирующее - 3-4 обострения в год

Часто рецидивирующее - 6-12 и более обострений в год

У некоторых пациентов процесс принимает «монотонный» непрерывный хронический характер , при котором новые высыпания появляются, когда предыдущие еще не разрешились .

--Системные проявления--

Рецидивирующий ПГ может сопровождаться системными поражениями :

Мигрень

Бронхит

Эзофагит

Гастрит

Поражение щитовидной железы

Остеохондроз

Герпетические уретриты, уретро-простатиты, циститы - при поражении мочеполовой системы

Клиническим признаком системного герпетического поражения является совпадение по времени высыпаний ПГ и жалоб системного генеза .

---РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС---

--Этиология и эпидемиология--

Генитальный герпес может быть вызван как ВПГ-2 , так и ВПГ-1 . Заболевание занимает второе место среди вирусных инфекций, передающихся половым путем, после папилломавирусной инфекции . В России около 8 млн пациентов страдают генитальным герпесом, около трети женщин детородного возраста инфицированы ВПГ-2 .

--Особенности клинического течения--

Ключевые характеристики включают :

От 5 до 50% первичных эпизодов генитального герпеса обусловлены инфицированием ВПГ-1

Рецидивирующее течение более характерно для генитального герпеса, вызванного ВПГ-2

Многоочаговость - одновременное поражение половых органов, уретры, аногенитальной области или ампулы прямой кишки

--Клинические проявления у мужчин--

Герпетические высыпания локализуются :

На слизистой полового члена В области промежности Анальной области На нижних конечностях На ягодицах

Герпетический уретрит :

Начинается внезапно

Скудное слизистое отделяемое из уретры в виде «утренней капли» Легкое покалывание и жжение в уретре при мочеиспускании Короткое течение (1-2 недели)

Рецидивы с интервалами от нескольких недель до нескольких лет

Хронический простатит, обусловленный ВПГ, клинически не отличается от аналогичного процесса другой этиологии .

--Клинические проявления у женщин--