Занятие №13 +

половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) 1 и/или 2 типа .

Герпес является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Более 90% всех людей инфицировано ВПГ, и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции ¹.

--Эпидемиология--

Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция – наиболее распространенное эрозивно-язвенное заболевание половых органов . Ежегодно аногенитальным герпесом заболевают около 500 000 человек. У большинства из них инфекция остается не диагностированной вследствие частых субклинических и атипичных форм заболевания .

ВРоссийской Федерации заболеваемость в 2021 году составила 8,7 случаев на 100 тысяч населения .

Вэпидемиологии аногенитального герпеса важное значение имеет бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи ВПГ происходит при бессимптомном течении инфекционного процесса у инфицированного лица .

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

--Возбудитель--

Генитальный герпес может быть вызван двумя типами вирусов — ВПГ-1 и ВПГ-2, наиболее часто ВПГ-2 ¹ ². Вирус простого герпеса является дерматонейротропным ДНКсодержащим вирусом , относящимся к подсемейству альфа-герпесвирусов семейства Herpesviridae . Частота выявления ВПГ-2 при поражении аногенитальной области выше .

От 5 до 30% первичных эпизодов генитального герпеса вызывается ВПГ-1,

рецидивирующее течение более характерно для инфекции, вызванной ВПГ-2 ².

--Патогенез--

Обладая нейродермотропизмом, ВПГ поражает:

Кожу и слизистые оболочки (чаще всего на лице и в области половых органов)

Центральную нервную систему (менингиты, энцефалиты)

Глаза (конъюнктивиты, кератиты) ¹

Механизм развития инфекции :

В очаге инокуляции происходит размножение ВПГ в эпителиоцитах Вирусы проникают в кровяное русло и лимфатическую систему Внедряются в нервные окончания кожи и слизистых оболочек

Продвигаясь центростремительно по аксоплазме, ВПГ достигает периферических, затем сегментарных и региональных чувствительных ганглиев ЦНС

В нервных клетках вирус сохраняется пожизненно (латенция в виде безоболочечных L и PREP-частиц)

Полный цикл репродукции ВПГ проходит только в клетках эпителиального типа

Триггерные факторы реактивации вируса ¹ :

Снижение иммунореактивности Переохлаждение и перегревание Интеркуррентные заболевания Стрессовые ситуации

Ультрафиолетовое или радиоактивное облучение Иммунодефицитные состояния

Медицинские манипуляции (аборты, введение внутриматочной спирали)

--Пути передачи--

Основной путь инфицирования гениталий – половой ². Заражение происходит ¹ ²:

При контакте с больным генитальным герпесом При контакте с носителем ВПГ (половая передача может происходить во время

бессимптомного периода, когда генитальные поражения отсутствуют; бессимптомное носительство особенно характерно для ВПГ-2)

При орогенитальном контакте, при наличии у партнера простого герпеса лица Бытовым путем через средства личной гигиены Путем аутоинокуляции ²

Пути передачи у детей :

Трансплацентарный (редко)

Интранатальный

Половой Контактно-бытовой (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми)

Путем аутоинокуляции

--Риск неонатального инфицирования--

Риск передачи инфекции новорожденному зависит от формы генитального герпеса у матери и срока беременности ¹ ² :

Данные о рисках неонатального инфицирования из разных источников:

Общий диапазон: от 0,01 до 75% ¹

При первичном эпизоде аногенитального герпеса у беременной в сроке, близком к родоразрешению: 30-50% ² или 30-40% (высокая экскреция вируса в сочетании с отсутствием защитных антител)

При заражении в первую половину беременности: около 3% ²

При рецидиве аногенитального герпеса незадолго до рождения: 0-2% (у беременных вырабатываются антитела к ВПГ, которые передаются ребенку трансплацентарно)

Большинство случаев неонатального герпеса связано с прямым контактом вируса с родовыми путями . При первичном эпизоде в первом и втором триместре до срока родов вырабатываются антитела к ВПГ, которые передаются ребенку трансплацентарно, и риск неонатальной инфекции при рождении оценивается как аналогичный риску у беременных с рецидивирующим аногенитальным герпесом .

ВПГ обусловливает патологию беременности и родов: вирусемия во время беременности бывает причиной гибели плода, вызывая до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и более 50% поздних выкидышей ¹ ².

Отмечается связь генитального герпеса с раком шейки матки и раком предстательной железы ¹.

---КЛАССИФИКАЦИЯ---

--Коды мкб-10--

А60 — Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (Herpes simplex) ¹ :

А60.0 — Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта (женского, мужского)

А60.1 — Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки А60.9 — Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная

--Клиническая классификация--

По характеру течения :

Первичный клинический эпизод аногенитального герпеса Рецидивирующий аногенитальный герпес Первичный эпизод латентно текущей инфекции ВПГ

По тяжести течения :

Легкая форма (1-2 обострения в течение года)

Средней тяжести (3-5 обострений в течение года)

Тяжелая форма (6 и более обострений в течение года)

По клинической картине :

Типичный аногенитальный герпес Атипичный аногенитальный герпес

По локализации :

Герпетический уретрит Герпетический вагинит Герпетический вульвит Герпетический цервицит Герпетический цистит

Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

У 10-20% всех инфицированных клинические проявления заболевания могут рецидивировать. У большинства инфицированных лиц клинические проявления генитального герпеса отсутствуют ¹.

Первое проявление герпесвирусной инфекции, как правило, бывает более бурным,

чем последующие рецидивы ¹. Первичный эпизод заболевания характеризуется выраженной клинической картиной, может сопровождаться общим недомоганием и подъемом температуры тела до субфебрильных цифр. Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах, как правило, менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания .

Рецидивы при инфицировании ВПГ-2 возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ-1, и сопровождаются более выраженной клинической симптоматикой .

--Субъективные симптомы--

В продромальном периоде ¹ :

Зуд, жжение или боль в месте будущего поражения Парестезии в аногенитальной области

При манифестации :

Генитальные и/или перианальные везикулы и/или эрозии Болезненность в зоне высыпаний в области половых органов и/или в перианальной области Зуд, боль

Болезненность во время половых контактов (диспареуния)

Болезненная паховая лимфаденопатия Зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия)

При вагинальной локализации высыпаний — слизисто-гнойные вагинальные выделения

Общие симптомы ¹ (возникают чаще при первом эпизоде, чем при рецидиве):

Недомогание Головная боль

Субфебрильная температура Озноб Тошнота Миалгия Нарушение сна

--Объективные симптомы манифестной (типичной) формы--

Характеристика высыпаний ¹ ² :

Гиперемия и отечность кожных покровов и слизистых оболочек в области поражения

Единичные или множественные везикулезные элементы полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральные, на гиперемированном основании Величина везикул 2-3 мм ¹ или 2-4 мм

Высыпания имеют тенденцию к рецидиву на том же месте ¹

Многоочаговость заболевания: одновременное поражение гениталий и уретры, аногенитальной области или ампулы прямой кишки ²

После вскрытия везикул ¹ ² :

Образуются поверхностные эрозии, покрытые сероватым налетом, размером 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков Или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженная яркокрасным ободком Эрозии неправильных очертаний

Иногда сливаются в более крупный очаг с полициклическими краями При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата

Увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов ¹

--Локализация высыпаний--

У мужчин ¹ ² :

Головка полового члена Крайняя плоть Уретра Мошонка Лобок Промежность

Перианальная область

У женщин ¹ ² :

Малые и большие половые губы Вульва Клитор Влагалище Шейка матки Лобок Промежность

Перианальная область

--Атипичные формы аногенитального герпеса--

Атипичные формы могут быть представлены :

Абортивная форма: эритема и отек без развития элементов сыпи

Эритематозная форма: очаг поражения в виде зудящего пятна различной величины с неправильными очертаниями и нечеткими границами розоватого цвета

Отечная форма: выраженный отек подкожной жировой клетчатки без формирования пузырьков

Форма трещин: рецидивирующие трещины кожи и слизистой оболочки половых органов и/или перианальной области, сопровождающиеся зудом, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4-5 дней

Эрозивно-язвенная форма: язвочки, образующиеся из пузырьков, после заживления которых формируются атрофичные рубчики

Геморрагическая форма: единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым

Язвенно-некротическая форма: длительно незаживающие язвы,

трансформировавшиеся из эрозий, образовавшихся после вскрытия пузырьков

Буллезная форма: один многокамерный пузырь

--Особые формы и осложнения--

Герпетический уретрит ² (возникает в 30% случаев):

Начинается внезапно

Скудное слизистое отделяемое из уретры в виде «утренней капли» Легкое покалывание и жжение в уретре при мочеиспускании Короткое течение (1-2 недели)

Рецидивы с интервалами от нескольких недель до нескольких лет

Хронический простатит, обусловленный герпетической инфекцией, клинически не отличается от подобного процесса другой этиологии ²

Герпетический цервицит ²: шейка матки отечна, эрозирована

Острый герпетический цистит ² сопровождается:

Лихорадкой Болями при мочеиспускании

Мутной мочой с примесью крови

Редкие осложнения :

Менингит, обусловленный ВПГ-2: головная боль, светобоязнь, лихорадка, менингизм и лимфоцитарный плеоцитоз спинномозговой жидкости, сопровождающийся умеренно повышенным содержанием белка и нормальным уровнем глюкозы

Гепатит (редкое проявление диссеминированной герпетической инфекции у беременных во втором и третьем триместре): тяжелое течение и фульминантная печеночная недостаточность с высокой смертностью (25%), с лихорадкой, но часто без сопутствующих герпетических поражений половых органов или кожи

---ДИАГНОСТИКА---

--Критерии установления диагноза--

Диагноз аногенитальной герпетической вирусной инфекции устанавливается на основании характерной клинической картины; при необходимости (например, при первичном эпизоде) подтверждается выявлением в исследуемом биологическом материале ДНК вируса простого герпеса 2 и/или 1 типа молекулярно-биологическими методами .

Важно оценивать анамнестические данные, свидетельствующие в пользу диагноза:

Указание на подобные высыпания в прошлом Появление элементов в одном и том же месте Эффективность противовирусной терапии в анамнезе

--Физикальное обследование--

Проводится :

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек наружных половых органов и перианальной области Оценка состояния слизистой оболочки наружного отверстия уретры

Наличие свободных выделений из уретры и их характер Пальпация уретры

Пальпация регионарных лимфатических узлов (бимануально и билатерально) с определением их болезненности и размеров

У сексуально активных лиц женского пола :

Осмотр преддверия влагалища Осмотр слизистых оболочек стенок и сводов влагалища и видимой части шейки матки в гинекологических зеркалах

Оценка выделений в заднем и заднебоковых сводах влагалища

--Лабораторная диагностика--

Молекулярно-биологические методы (ПЦР, ПЦР в реальном времени) ¹ — основной метод подтверждения этиологии:

Выявление ДНК ВПГ и, при возможности, определение его типа Материал для исследования: содержимое везикул (мазок везикулярной жидкости

после вскрытия элементов), соскобы со дна эрозии или язвы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы)

Получение клинического материала в период обострения аногенитального герпеса Вне проведения противовирусной терапии

Вирусологические методы ¹

Иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализы ¹ — для выявления антигенов ВПГ

Цитоморфологические методы ¹

Серологическое исследование (ИФА) ¹ — выявление циркулирующих специфических антител (IgM, IgG):

Показания:

При рецидивирующем аногенитальном герпесе или атипичной клинической картине и отрицательных результатах выявления ВПГ молекулярно-биологическими методами При обследовании половых партнеров пациентов с аногенитальным герпесом При первичном проявлении заболевания во время беременности (для классификации материнской инфекции и определения способа родоразрешения)

Важные замечания :

От появления клинических симптомов до обнаружения типоспецифичных IgG к ВПГ проходит от 2 недель до 3 месяцев Наличие антител к ВПГ-2 свидетельствует в пользу диагноза аногенитального герпеса

Наличие антител к ВПГ-1 не позволяет дифференцировать аногенитальную и орофациальную инфекцию

--Требования к получению клинического материала--

Для получения достоверных результатов желательно соблюдение следующих требований

:

Получение материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания (при обильных выделениях — через 15-20 минут)

Получение материала из цервикального канала и влагалища до менструации или через 2 дня после ее окончания Получение материала не ранее, чем через 24-48 часов после трансвагинального УЗИ и расширенной кольпоскопии

Исключение накануне обследования и в день проведения спринцевания влагалища Исключение в день обследования гигиенических процедур с использованием средств интимной гигиены Исключение за 3-5 дней до обследования применения жиросодержащих вагинальных препаратов

Соблюдение условий доставки клинических образцов в лабораторию

Рекомендуется проведение повторного исследования (2-4 раза в течение 5-7 дней) материала из различных очагов инфекции (у женщин — на 18-20-й день менструального цикла) для повышения выявляемости ВПГ ¹.

--Дифференциальная диагностика--

С целью проведения дифференциальной диагностики пациентам с эрозивно-язвенными высыпаниями в области половых органов и перианальной области следует проводить лабораторные исследования на :

Сифилис (нетрепонемные тесты RPR, РМП и/или ИФА)

ВИЧ-инфекцию (определение антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2)

Гепатиты В и С (HbsAg, anti-HCV IgG и anti-HCV IgM)

При неустановленном источнике заражения — повторные исследования через 3-6-9 месяцев

--Консультации специалистов--

Показания для консультаций :

Врача-акушера-гинеколога: при ведении беременных и женщин в период лактации

Врача-аллерголога-иммунолога: при частом рецидивировании (более 6 раз в год)

Врача-психотерапевта: при наличии показаний для нормализации психоэмоционального состояния Врача-уролога: при подозрении на герпетическую инфекцию мочевого пузыря

---ЛЕЧЕНИЕ---

Длительность, интенсивность и объем терапии больных генитальным герпесом определяются клинической формой, стадией и тяжестью заболевания ¹. При выборе тактики лечения учитывают тяжесть заболевания, частоту рецидивов, период инфекции (первичный эпизод или рецидив), наличие и характер осложнений .

Рекомендуется тщательное клинико-лабораторное обследование пациента с целью оценки состояния иммунной системы и сопутствующей патологии ¹.

--Препараты первого выбора--

Препаратами первого выбора для лечения острых и рецидивирующих форм генитального герпеса, вызванного ВПГ-1 и ВПГ-2, являются ацикловир и его аналоги ¹.

Ацикловир — синтетический ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, остается стандартом противогерпетического лечения ¹. Эффективность терапии ацикловиром тем выше, чем раньше начато лечение — в продромальном периоде или в 1-е сутки развития клинических проявлений ¹.

--Эпизодическая терапия первичного клинического эпизода--

Режимы дозирования ¹ :

Ацикловир: детям от 3 лет и взрослым — 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5 дней (длительность может быть продлена при тяжелых первичных инфекциях)

Валацикловир (валтрекс): детям от 12 лет и взрослым — 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней

Валтрекс — ацикловир второго поколения, L-валиловый эфир ацикловира

Обеспечивает хорошее всасывание ацикловира при приеме внутрь

Повышает его биодоступность в 4-5 раз ¹

Эффективность валтрекса при лечении генитального герпеса выше эффективности зовиракса на 25%, а при профилактике — на 44% ¹

Фамцикловир (фамвир): взрослым — 250 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней

Трансформируется в организме в активное противовирусное соединение — пенцикловир

Эффективен в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и других герпесвирусов ¹