Занятие №13 +
.pdf
Осуществляется на основе проспективных (лонгитюдных, когортных) исследований
---ОБЩЕСТВЕННАЯ И ЛИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИППП---
--Общественная профилактика иппп--
Существующая государственная система борьбы с распространением ИППП включает:
Лечебно-диагностические мероприятия Диспансерные мероприятия Противоэпидемические мероприятия
Юридические (в том числе законодательные) мероприятия
Базовые принципы общественной профилактики ИППП:
Обязательный учет больных
Сифилис
Гонорея
Хламидиоз
Трихомоноз
Аногенитальная герпетическая инфекция
Аногенитальные бородавки
Обязательное привлечение больных ИППП к лечению
В кожно-венерологических учреждениях
Обследование лиц, находившихся в контакте с заболевшим ИППП Бесплатное лечение больных Применение единых методов диагностики и схем терапии больных ИППП Контрольное наблюдение за пациентами
После окончания лечения
До снятия их с учета
Сохранение врачебной тайны
Наказуемость за действия, способствующие распространению ИППП
Для больных, знающих о своем заболевании
Раннее активное выявление больных
Путем профилактического обследования (скрининга) на ИППП определенных групп населения:
Доноры
Беременные
Пациенты стационарных и амбулаторных учреждений здравоохранения
Работники детских учреждений
Работники пищевых предприятий
Работники автопарков
Работники некоторых других учреждений Порядок, методика обследования, перечень контингентов обследуемых
регламентируются специальной инструкцией Министерства здравоохранения
Целевые медицинские осмотры и лабораторное обследование представителей отдельных групп риска
Трудовые мигранты
Заключенные
Пропаганда санитарно-гигиенических знаний
Профилактика ИППП
Сексуальное здоровье
Каналы информирования населения:
Периодическая печать
Средства массовой информации
Школы и другие учебные заведения
Лечебные учреждения, прежде всего дерматовенерологического профиля
Научно-исследовательские разработки
Новые, более совершенные методы диагностики
Лечение и предупреждение ИППП
Оперативное внедрение в практическое здравоохранение
--Личная (индивидуальная) профилактика иппп--
Основной способ личной профилактики ИППП – использование презервативов
-аутопрофилактика-
Лицо, имевшее случайную незащищенную половую связь и подвергшееся опасности заражения ИППП, может самостоятельно провести профилактические мероприятия.
Аутопрофилактика производится с помощью антисептических и дезинфицирующих средств:
Средства для аутопрофилактики:
Раствор хлоргексидина биглюконата 0,05% (гибитан)
Цидипол
Мирамистин Водный раствор протаргола 2-3%
Раствор нитрата серебра 1-2%
Раствор перманганата калия (1:5000)
Способ применения:
Обработка кожи половых органов данными растворами
Для мужчин: инстилляция – интрауретральное капельное введение препаратов Применение в соответствии с прилагаемой инструкцией
Сроки проведения:
Необходимо осуществить в течение 2 часов после незащищенного полового контакта
Эффективность:
Достоверно неизвестна При своевременном и правильном выполнении вероятно достаточно высока
--Современные стратегии профилактики иппп--
Неблагополучная эпидемическая ситуация с заболеваемостью ИППП диктует необходимость разработки и внедрения в практику новых стратегий и программ профилактики.
Целевые группы для профилактических программ:
Работники коммерческого секса Потребители инъекционных наркотиков Подростки Мигранты Заключенные
Лица без определенного места жительства Представители сексуальных меньшинств ВИЧ-инфицированные лица ВИЧ-дискордантные пары
-критерии эффективных профилактических вмешательств-
Наибольшая эффективность профилактических вмешательств достигается, если они являются:
Первичными
Направлены на предупреждение заражения
Поведенческими
Нацелены на изменение поведения, способствующего заражению
Адресными
Ориентированы на применение в конкретных субпопуляциях повышенного поведенческого риска
Теоретически обоснованными
Базируются на общепризнанных научных концепциях коррекции поведения
Мультидисциплинарными
Предусматривают участие и тесное взаимодействие команды специалистов различного профиля в ведении одного пациента
Пациент-центрированными
Учитывают интересы, особенности и потребности конкретного представителя целевой группы Предусматривают индивидуальную стратегию и тактику его сопровождения
Адаптированными к особенностям сообщества
Социально-экономические особенности
Культурно-исторические особенности
Религиозные особенности сообщества, в котором будет применяться
Диспансерные методы борьбы с венерическими болезнями.
Диспансерные методы борьбы с венерическими заболеваниями представляют собой
систему организационных и медицинских мероприятий , направленных на раннее выявление, лечение, контроль излеченности и профилактику распространения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) 123.
--Основные принципы диспансерной работы по иппп--
Согласно действующему законодательству Российской Федерации и клиническим рекомендациям, диспансерная работа включает обязательную регистрацию всех случаев ИППП, проведение профилактических мероприятий, обследование всех лиц,
находящихся в половом контакте с больными, лечение пациентов с манифестными и скрытыми формами ИППП, а также клинико-лабораторное обследование после завершения лечения 14.
Больные венерическими заболеваниями направляются в районный или городской кожно-венерологический диспансер по месту постоянного жительства для
дообследования, лечения и диспансерного наблюдения 5.
#комментарий_рекомендаций
--Клинико-серологический контроль (кск) после лечения--
-контроль при сифилисе-
Клинико-серологический контроль после окончания специфического лечения сифилиса осуществляется с определенной периодичностью в зависимости от формы заболевания 2:
1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения
1 раз в 6 месяцев в последующие годы При каждом осмотре проводится постановка нетрепонемных тестов (РМП/РПР)
Продолжительность наблюдения:
Больные ранними формами сифилиса (первичный, вторичный, ранний скрытый) находятся на КСК не менее 3 лет 2
Больные поздними формами сифилиса (поздний скрытый, поздний неуточненный, третичный) находятся на КСК не менее 5 лет 2
Больные нейросифилисом независимо от стадии должны находиться на КСК не менее 3 лет с обязательным контролем состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) 1
раз в 6-12 месяцев 2
Сохранение патологических изменений с учетом нетрепонемных тестов является
показанием к дополнительному лечению 2. #комментарий_рекомендаций
-контроль при гонококковой инфекции-
Установление излеченности гонококковой инфекции проводится на основании
культурального метода исследования или метода амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после окончания лечения 3. #комментарий_рекомендаций
При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное
серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С -
через 3-6-9 месяцев 3. #комментарий_рекомендаций
--Обследование и лечение половых партнеров--
Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных ИППП 34.
Критерии для обследования половых партнеров при гонорее:
При наличии симптомов у больного: все половые партнеры, имевшие половой контакт за последние 14 дней , или обследуется последний половой партнер, если контакт был ранее При отсутствии симптомов у больного: все половые партнеры за последние 90 дней 3
Одновременное лечение половых партнеров является обязательным для предотвращения реинфекции и разрыва эпидемиологической цепи 3. #комментарий_рекомендаций
--Режим во время лечения и диспансерного наблюдения--
Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения
воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности 36.
В период диспансерного наблюдения половая жизнь без использования презерватива не рекомендуется 7. #комментарий_рекомендаций
--Дополнительное лечение--
Показания для назначения дополнительного курса терапии 2:
1.Отсутствие снижения титра нетрепонемных тестов (РМП/РПР) в 4 раза и более в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса
2.Повторное нарастание титра антител в нетрепонемных тестах в 4 раза и более (при исключении реинфекции)
3.Наличие клинических симптомов раннего сифилиса у пациента, завершившего полноценное специфическое лечение
Перед дополнительным лечением показано проведение повторного обследования пациентов врачами-специалистами: дерматовенерологом, неврологом, офтальмологом, терапевтом или кардиологом, отоларингологом 2. #комментарий_рекомендаций
Для больных нейросифилисом:
Показания для проведения дополнительного курса терапии включают:
Отсутствие нормализации состава ЦСЖ в течение 2 лет после окончания лечения Нарастание патологических изменений в ЦСЖ Появление или прогрессирование неврологической симптоматики 2
#комментарий_рекомендаций
--Снятие с диспансерного учета--
По окончании срока наблюдения проводят полное клинико-серологическое обследование, включающее консультации специалистов (невролога, офтальмолога, терапевта или кардиолога, отоларинголога), постановку комплекса серологических реакций, при необходимости - исследование ЦСЖ 2.
-критерии снятия с учета при ранних формах сифилиса-
Если в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса постепенно снижается позитивность нетрепонемных тестов и/или титр
антител (не менее чем в 4 раза) , такой результат лечения расценивается как
благоприятный 2. #комментарий_рекомендаций
-снятие с учета детей-
Дети, получившие профилактическое лечение и не имеющие признаков заболевания, наблюдаются до полной негативации серологических тестов, но не менее 1 года 2.
Дети, получившие специфическое лечение по поводу раннего врожденного сифилиса, находятся на клинико-серологическом контроле до 3 лет , по поводу позднего врожденного сифилиса - до 5 лет 2. #комментарий_рекомендаций
-снятие с учета при сохраняющихся положительных тестах-
Пациенты с положительными результатами нетрепонемных тестов могут быть сняты
сучета при соблюдении следующих условий 2:
1.Полноценное специфическое лечение
2.КСК не менее 3 лет
3.Благоприятные результаты исследования ЦСЖ перед снятием с учета
4.Отсутствие специфической клинической патологии по консультациям специалистов (невролога, офтальмолога, терапевта, отоларинголога)
#комментарий_рекомендаций
--Профилактические мероприятия--
-виды профилактического лечения-
Диспансерные методы включают три типа профилактического лечения 2:
1.Превентивное лечение - проводится с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в тесном бытовом или половом контакте с больным ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев
2.Профилактическое лечение - проводится с целью предупреждения врожденного сифилиса:
Беременным женщинам, получавшим полноценное специфическое лечение по поводу сифилиса до беременности
Беременным женщинам, получившим специфическое лечение во время данной беременности
Новорожденным, родившимся от матерей с отягощенным сифилисом акушерским анамнезом
3.Пробное лечение (лечение ex juvantibus) - в объеме специфического проводят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств при невозможности подтвердить диагноз сифилиса другими методами
#комментарий_рекомендаций
-профилактика врожденного сифилиса-
Профилактика врожденного сифилиса осуществляется антенатально и постнатально 2.
Профилактическое лечение беременных проводится начиная с 20-й недели беременности , если специфическое лечение было проведено до беременности или в ранние сроки данной беременности 2. #комментарий_рекомендаций
Профилактика гонококковой офтальмии новорожденных проводится всем новорожденным сразу же после рождения с использованием специальных препаратов
3. #комментарий_рекомендаций
-индивидуальная профилактика-
Индивидуальная профилактика обеспечивается использованием барьерных методов контрацепции (презервативов) 2.
После случайного незащищенного полового контакта может быть осуществлена самостоятельная профилактика с помощью индивидуальных профилактических средств
(хлоргексидина биглюконат, мирамистин) 2. #комментарий_рекомендаций
--Скрининговое обследование населения--
Профилактика сифилиса включает санитарно-просветительскую работу и
скрининговое обследование определенных групп населения 2.
Серологическое обследование населения на сифилис осуществляется с использованием разных методов в зависимости от целей 2:
Массовый скрининг населения - используются нетрепонемные тесты (РМП, РПР)
для выявления больных с активными формами сифилитической инфекции
Скрининг в особых целевых группах - используется комплекс нетрепонемного и трепонемного тестов для выявления болеющих сифилисом или лиц, перенесших заболевание
#комментарий_рекомендаций
--Взаимодействие специалистов--
Диспансерная работа по заболеваниям, передаваемым половым путем, регламентируется взаимодействием дерматовенерологической, акушерско-гинекологической, урологической и санитарно-эпидемиологической служб 5.
При выявлении у женщин ИППП, заболеваний органов репродуктивной системы дальнейшее наблюдение и лечение осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций ,
утверждаемых Министерством здравоохранения РФ 8. #комментарий_рекомендаций
Консультации других специалистов рекомендованы в следующих случаях 6:
Акушера-гинеколога при беременности, воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин Уролога при осложненном течении инфекции у мужчин
Офтальмолога при поражении глаз Оториноларинголога при поражении носоглотки Невролога при подозрении на нейросифилис Терапевта/кардиолога при висцеральном сифилисе
#комментарий_рекомендаций
Гонорея
+.
Гонорея – высокоинфекционное заболевание, передающееся половым путем, вызываемое гонококками рода нейссерий ¹ ². Название происходит от термина, предложенного Галеном во II веке н.э., хотя точный перевод («семятечение») дает неправильное представление о сущности заболевания ¹.
Заболевание поражает в первую очередь половые органы, выстланные цилиндрическим и железистым эпителием (уретру, цервикальный канал, нижнюю часть прямой кишки, конъюнктиву глаза) ². Слизистые оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием (влагалище, вульва), а также кожа в патологический процесс вовлекаются редко ². Однако вульва и влагалище в детском возрасте весьма восприимчивы к гонококковой инфекции ².
-социальная значимость-
Социальная значимость гонореи обусловлена: ²
Высоким уровнем заболеваемости Частыми осложнениями
Неблагоприятным влиянием на демографические показатели Существенным повышением частоты мужского и женского бесплодия
Морфология и биология гонококка.
--Этиология--
-возбудитель-
Возбудитель гонореи – Neisseria gonorrhoeae (гонококк), открыт немецким ученым А. Нейссером в 1879 г. ¹ ² ³. Это грамотрицательный диплококк бобовидной формы, длиной от 1,25-1,6 мкм и шириной 0,7-0,9 мкм ¹ ³.
-морфологические особенности-
Морфологическая характеристика:
Обе половины диплококка по форме напоминают кофейные зерна, сложенные вогнутыми сторонами друг к другу ³ Расположение гонококков кучками (сравнивают с пчелиным роем) ³
Имеют трехслойную наружную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с рибосомами и ядерной вакуолью ¹ ²
Обладают клеточной стенкой, цитоплазмой с многочисленными рибосомами, мезосомами, нуклеоидом с нитями ДНК ¹
-тинкториальные свойства-
Хорошо окрашиваются всеми анилиновыми красителями ¹ ³
При окраске по Граму обесцвечиваются (грамотрицательны) ¹ ² ³
При острых процессах в мазках выявляют большое количество гонококков преимущественно внутри лейкоцитов ¹ ³
При хронической гонорее гонококки встречаются реже, располагаются как внутриклеточно, так и внеклеточно ¹ ³
-структурные компоненты-
На поверхности гонококков выявляются: ¹ ²
Тонкие трубчатые нити – пили, с которыми связывают:
Способность генетически передавать некоторые свойства, в частности устойчивость к антибиотикам ¹
Прочную фиксацию на эпителиальных клетках ²
Капсулоподобная субстанция, обеспечивающая:
Адаптацию возбудителя к неблагоприятным условиям
Персистенцию в организме больного ¹
Различные классы протеинов (протеин I, II, III) в наружной мембране ²
-изменчивость и устойчивость-
Под неблагоприятным влиянием возможна L-трансформация гонококков с утратой наружной клеточной оболочки ¹
Отдельные штаммы вырабатывают пенициллиназу (β-лактамазу), что способствует их резистентности к пенициллину и его дериватам ¹ ²