Занятие №13 +

распространение процесса) инфекция может персистировать длительное время . При сдвиге равновесия развивается обострение заболевания .

--Эпидемиология--

Урогенитальный кандидоз является широко распространенным заболеванием, чаще развивается у женщин репродуктивного возраста :

Частота кандидозного вульвовагинита составляет 30-45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища

70-75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод заболевания У 5-15% женщин заболевание приобретает рецидивирующий характер

К 25 годам около 50% женщин, а к началу менопаузы – около 75% женщин имеют хотя бы один диагностированный врачом эпизод Кандидозный вульвовагинит редко наблюдается у женщин в постменопаузе (за

исключением получающих заместительную гормональную терапию)

Важно: урогенитальный кандидоз не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако это не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин – половых партнеров женщин с урогенитальным кандидозом . Значение полового пути передачи окончательно не установлено ¹.

--Факторы риска--

-эндогенные факторы- ¹ :

Снижение иммунитета Эндокринные заболевания:

Сахарный диабет

Ожирение

Патология щитовидной железы Авитаминозы Фоновые гинекологические заболевания

Нарушения состояния местного иммунитета

-экзогенные факторы- ¹ :

Медикаментозные:

Антибиотикотерапия

Применение гормональных лечебных и контрацептивных препаратов

Иммунодепрессанты

Цитостатики

Глюкокортикостероидные препараты

Лучевая терапия Бытовые и гигиенические:

Ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей

Регулярное применение гигиенических прокладок

Длительное использование внутриматочных средств

Использование влагалищных диафрагм

Спринцевания

Использование спермицидов

Примечание: рецидивирующие формы заболевания встречаются и у женщин, не имеющих вышеперечисленных факторов риска . Ведущее значение в развитии рецидивирующих форм придают локальным иммунным нарушениям, обусловленным врожденными качествами эпителиоцитов влагалища .

--Классификация--

-по течению- ¹ :

1.Кандиданосительство ¹

2.Острый урогенитальный кандидоз ¹

3.Хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз ¹

-по локализации- :

У женщин:

Вагинит

Вульвовагинит

Цервицит

У мужчин:

Баланит

Баланопостит

Уретрит

Дополнительно: при оральном или анальном контакте поражаются слизистые оболочки рта (глоссит, стоматит, хейлит), а также прямой кишки ¹. Возможно развитие цистита ¹.

-альтернативная клиническая классификация- :

Неосложнённый (спорадический) УГК:

Как правило, вызывается C. albicans

Является впервые выявленным или развивающимся спорадически (менее 4 раз в год)

Сопровождается умеренными проявлениями вульвовагинита Наблюдается у женщин без факторов риска заболеваний, сопровождающихся подавлением реактивности организма

Осложнённый УГК:

Сопровождается выраженными объективными симптомами (яркая островоспалительная эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области)

Является рецидивирующим (развивается 4 и более раза в год)

Наблюдается у женщин с факторами риска заболеваний, сопровождающихся подавлением реактивности организма

Вызывается C. non-albicans

--Клиническая картина-- -у женщин-

Субъективные симптомы ¹ :

Белые или желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные выделения из половых путей (обычно усиливающиеся перед менструацией)

Зуд, жжение на коже и слизистых оболочках аногенитальной области Дискомфорт в области наружных половых органов

Диспареуния (болезненность во время половых контактов)

Дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании)

Объективные признаки ¹ ² :

Гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища Белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные вагинальные

выделения, адгезированные на слизистой оболочке вульвы, в заднем и боковых сводах влагалища Резко ограниченные серо-белые небольшие налеты, вкрапленные в слизистую оболочку

Белесоватые пятна и мелкие пустулезные сателлиты по периферии очагов гиперемии Трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки и перианальной области

При рецидивирующем течении :

Выраженная сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения Скудные беловатые вагинальные выделения

-у мужчин-

Субъективные симптомы :

Покраснение и отечность в области головки полового члена Зуд, жжение в области головки полового члена Высыпания в области головки полового члена Дискомфорт в области наружных половых органов

Диспареуния

Дизурия

Объективные признаки ¹ ² :

Гиперемия и отечность в области головки полового члена Слизистая оболочка головки становится красной, блестящей Эритематозные или папулезные высыпания

Эрозии в области головки полового члена, нередко покрытые белым или беловатосерым налетом Мелкие пустулы с творожистым белесоватым налетом

Трещины в области головки полового члена Гиперемия губок уретры Выделения из уретры, нередко творожистого характера

Примечание: кандидозный баланит часто сочетается с кандидозным уретритом и возникает в результате заноса возбудителя нередко из прямой кишки или полости рта ².

--Осложнения--

У женщин :

Воспалительные заболевания органов малого таза

Уретроцистит (вовлечение мочевыделительной системы)

Осложнения течения беременности:

Повышенный риск антеили интранатального инфицирования плода

Внутриутробная гибель плода

Преждевременные роды

Кандидозный эндометрит (в послеродовом периоде)

У новорожденных :

Локализованная инфекция:

Конъюнктивит

Омфалит

Поражение ротовой полости

Поражение гортани

Поражение легких

Поражение кожи Диссеминированное поражение (в результате кандидемии)

--Диагностика--

Верификация диагноза должна базироваться на сочетании клинической симптоматики и результатов лабораторного обследования .

-лабораторные методы- ¹ :

Микроскопический метод:

Исследование нативных препаратов Препараты с добавлением 10% раствора КОН

Препараты, окрашенные метиленовым синим и по Граму

Чувствительность: 65-85%

Специфичность (при наличии клинических проявлений): 100%

Критерий диагностики: выявление грибов рода Candida с преобладанием вегетирующих форм (почкование, псевдомицелий)

Культуральный метод:

Наиболее достоверный метод лабораторного исследования С подсчетом колоний грибов С видовой идентификацией возбудителя

Показания:

Отрицательный результат микроскопии на фоне клинических проявлений Рецидивирующее течение УГК Неудача проведенной терапии (для определения чувствительности к антимикотическим препаратам)

Молекулярно-биологические методы:

Обнаружение специфических фрагментов ДНК возбудителя С уточнением вида

Важные замечания:

Обнаружение грибов при отсутствии симптомов заболевания не является показанием к назначению лечения, так как они периодически могут выявляться у здоровых людей ¹ Рутинное определение чувствительности к антимикотическим препаратам нецелесообразно

Определение чувствительности показано при рецидивирующем течении УГК или рефрактерности к антимикотической терапии

-консультации специалистов- :

Акушера-гинеколога – при вовлечении органов малого таза, при ведении беременных Эндокринолога – при частом рецидивировании для исключения сопутствующих заболеваний

--Лечение--

-у женщин-

При острых формах ¹ :

Местное лечение (интравагинально):

Клотримазол:

Вагинальные таблетки 200 мг 1 раз в сутки перед сном – 3 дня Вагинальные таблетки 100 мг 1 раз в сутки перед сном – 7 дней Крем 1% 5 г 1 раз в сутки перед сном – 7-14 дней (или 6 дней)

Натамицин:

Вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки – 6 дней

Миконазол:

Вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки перед сном – 7 дней

Бутоконазол:

2% крем 5 г 1 раз в сутки перед сном – однократно

Итраконазол:

Вагинальные таблетки 200 мг 1 раз в сутки перед сном – 10 дней

Системное лечение (перорально):

Флуконазол: 150 мг – однократно

Итраконазол: 200 мг 1 раз в день – 3 дня

При выраженных объективных симптомах :

Увеличение длительности интравагинальной терапии азолами до 10-14 дней

Или флуконазол 150 мг перорально дважды с промежутком 72 часа

При хроническом (рецидивирующем) УГК ¹ :

Первый этап (купирование рецидива):

Местно действующие азольные препараты курсом до 14 дней

Или флуконазол 150 мг перорально трижды с интервалами 72 часа

При выявлении C. non-albicans: натамицин 100 мг интравагинально 1 раз в сутки – 6-12 дней

Второй этап (поддерживающая терапия – 6 месяцев):

Натамицин: вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в неделю

Или клотримазол: вагинальные таблетки 500 мг 1 раз в неделю

Или флуконазол: 150 мг перорально 1 раз в неделю

Дополнительно (исторические данные): ¹

Полиеновые антибиотики (нистатин, леворин) – 50 000-1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 14 дней

У беременных ¹ :

Общее лечение не рекомендуется

Натамицин: вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки – 3-6 дней (разрешен с 1- го триместра)

Клотримазол: вагинальные таблетки 100 мг 1 раз в сутки перед сном – 7 дней (разрешен со 2-го триместра)

Клотримазол: 1% крем 5 г 1 раз в сутки перед сном – 7 дней (разрешен со 2-го триместра)

-у мужчин- :

Системное лечение:

Флуконазол: 150 мг – однократно

Или итраконазол: 200 мг перорально 1 раз в день – 3 дня

Наружное лечение:

Натамицин: 2% крем 1-2 раза в сутки на область поражения – 7 дней

Или клотримазол: 1% крем 2 раза в сутки на область поражения – 7 дней

-у детей- ¹ :

Флуконазол: 2 мг/кг массы тела – суточная доза внутрь однократно