Занятие №13 +

Боли в конце мочеиспускания

Тотальная пиурия

Терминальная гематурия

Осложнения при хроническом уретрите:

Обострения хронического трихомонадного уретрита напоминают острое или подострое заболевание ¹ В слизистой оболочке уретры образуются такие же, как при гонорее, изменения

эпителия, инфильтративные очаги и рубцовые стриктуры ¹ Длительный трихомонадный уретрит может привести к рубцовому сужению уретры

¹

--Клиническая картина у женщин--

У женщин трихомонадная инвазия обычно протекает с более выраженными симптомами, чем у мужчин ¹. В 10-30% наблюдений у женщин регистрируется бессимптомное течение заболевания .

-неосложненное течение-

Клиническая картина неосложненного урогенитального трихомониаза у женщин проявляется воспалительными процессами во влагалище и влагалищной части шейки матки ¹.

Жалобы :

Вагинальные выделения серо-желтого цвета, нередко пенистые, с неприятным запахом Зуд/жжение в области наружных половых органов

Болезненность во время половых контактов (диспареуния)

Зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия)

Дискомфорт и/или боль в нижней части живота

-течение в зависимости от стадии-

Свежий трихомониаз может начинаться ²:

Остро

Подостро

Торпидно

Хронический трихомониаз ²:

Течет торпидно с частыми обострениями

-клинические формы поражения-

Вагинит (кольпит):

Острый вагинит ¹ ²:

Жидкие гнойные, нередко пенистые выделения ¹; обильные жидкие пенящиеся гнойные выделения желтого цвета с неприятным запахом ² Обильные выделения вызывают жжение и зуд ¹ Зуд наружных половых органов ² Жжение при мочеиспускании ² Болезненность при половом акте ²

Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, покрыта гноем (больше в заднем своде), эрозирована, кровоточит ² Гиперемия и повышенная кровоточивость слизистой оболочки влагалища ¹

Подострый кольпит ²:

Зуд наружных половых органов и гиперемия слизистой оболочки менее выражены Выделения беловато-желтой окраски Количество выделений меньше

Торпидный и хронический вагинит ¹ ²:

При торпидном и хроническом течении субъективные расстройства нередко отсутствуют ¹ Вне обострения проявляется умеренной гиперемией слизистой оболочки малых

половых губ и влагалища ² Жидкие желтоватые, нередко пенящиеся выделения ² Очаговость поражений ²

Уретрит ²:

Бывает обычно бессимптомным даже при свежем трихомониазе Лишь иногда с резью и болью при мочеиспускании

Или с императивными позывами на мочеиспускание и болезненностью в его конце

Вестибулит:

Острый вестибулит ² :

Малые половые губы отечны, гиперемированы Слизистая оболочка эрозирована, приобретает зернистый вид Сопровождается обильными выделениями Зуд наружных половых органов Жжение при мочеиспускании

Гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы

Зелено-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом

Хронический вестибулит ²:

Могут быть мелкие пятна, соответствующие устьям крипт, малых вестибулярных желез, ходов Скене и бартолиновых желез Появляется зернистость слизистой оболочки преддверия

Вульвит:

Острый вульвит ²:

Большие половые губы отечны, гиперемированы Покрыты гнойными выделениями и корками Эрозированы, иногда изъязвлены

Процесс может переходить на кожу внутренней поверхности бедер, паховые складки, промежность, задний проход Сопровождается обильными выделениями Зуд наружных половых органов Жжение при мочеиспускании

Эндоцервицит ¹ ²:

Могут сочетаться эрозии шейки матки ¹

В острой стадии ²:

Отек шейки матки Гиперемия

Эрозия чаще на задней губе шейки матки Выделения из цервикального канала

При хроническом эндоцервиците ²:

Эрозии приобретают фолликулярный характер

Дополнительные поражения:

Возможно образование эрозивно-язвенных очагов на коже половых органов Гиперемия и повышенная кровоточивость слизистой оболочки шейки матки ¹

-осложненное течение-

В дальнейшем могут присоединиться ¹:

Вестибулит

Парауретрит

Эндоцервицит

Эндометрит

Что рассматривается как осложненное течение заболевания ¹.

Трихомонады обнаруживают в:

Полости матки ¹ Сактосальпинксах ¹ Кистах яичников ¹

В воспалительный процесс могут вовлекаться железы преддверия влагалища и парауретральные железы, шейка матки ¹

Восходящий трихомониаз (метроэндометрит, аднексит, параметрит) клинически не отличается от гонореи ².

Осложнения при поражении мочевыводящих путей :

Цистит

Пиелонефрит

Влияние на беременность:

Имеются сообщения о связи урогенитального трихомониаза с осложнениями беременности ¹ ² :

Преждевременные роды ¹ ²

Ранний разрыв плодного пузыря ¹ ²

Увеличивается частота угрозы прерывания и самопроизвольных выкидышей Возможно развитие внутриутробной инфекции (плацентит, хориоамнионит, хроническая плацентарная недостаточность, инфицирование плода)

Недавно получены доказательства возможной связи между трихомониазом влагалища и неблагоприятными исходами беременности, особенно ранним разрывом плодного пузыря и преждевременными родами ².

--Клиническая картина у детей--

У девочек ¹ ² :

Возникает острый или малосимптомный вульвовагинит с гиперемией слизистой оболочки и выделениями ¹ Трихомоноз протекает в форме вульвовагинита

--Носительство--

Возможно носительство, являющееся по сути бессимптомной латентной инфекцией ¹:

Носители представляют особую эпидемиологическую опасность Являясь источниками инфекции и реинфекции для своих половых партнеров

---ДИАГНОСТИКА---

--Основные методы диагностики--

Микроскопическое исследование нативных препаратов:

В световом микроскопе просматривают нативные (неокрашенные) препараты ¹ С темнопольным или фазово-контрастным конденсором

Исследуют отделяемое уретры, центрифугированного осадка свежевыпущенной мочи, секрета простаты ¹ Позволяет наблюдать движения трихомонад на фоне неподвижных лейкоцитов и эпителиальных клеток ¹

Возбудитель определяется по характерной форме и толчкообразным движениям и жгутикам ²

Недостатком данного метода является немедленное исследование после получения клинического материала

Микроскопическое исследование окрашенных препаратов:

Высушенные и фиксированные мазки из уретры окрашивают ¹ ²:

Метиленовой синью (или 1% раствором метиленового синего) ¹

По Граму ¹

Иногда по Романовскому–Гимзе и др. ²

В этом случае трудно отличить трихомонады от окружающих клеток эпителия ¹ Для их идентификации требуются специальные методы окраски ¹

Является наиболее доступным методом исследования, однако чувствительность микроскопического исследования не превышает 40-60% в связи с субъективной оценкой результатов исследования

Культуральное исследование ² :

Выращивание трихомонад на специальных питательных средах ¹ Один из ведущих методов диагностики, в особенности при мало- и бессимптомных формах заболевания Особенно ценно для выявления атипичных форм ²

Метод посевов рекомендуется применять при подозрении на бессимптомную латентную форму трихомониаза ¹ Является трудоемким и сложным методом

У девочек до наступления менархе диагноз устанавливается только на основании результатов культурального исследования

Молекулярно-биологические методы (МАНК):

В последние годы ведущее значение в диагностике трихомонадной инфекции отводится МАНК в связи с их высокой чувствительностью

Метод ПЦР – перспективен для выявления ДНК-последовательностей трихомонад (особенно у мужчин) ²

Выявление РНК (NASBA)

ПЦР или ПЦР-RT

Иммунологические методы ²:

РСК (реакция связывания комплемента)

РПГА (реакция пассивной гемагглютинации)

РИФ (реакция иммунофлюоресценции) в сыворотке крови и секрете половых желез

Не используются в качестве основного диагностического теста из-за того, что у ряда больных они бывают отрицательными и остаются положительными после излечения или ложноположительны у неболевших трихомониазом ²

Выявление антитрихомонадных антител в сыворотке крови относится к вспомогательным методам исследования ¹

Дополнительные методы:

Применяют ускоренную РИФ-40 ¹

В качестве отборочного теста предложена внутрикожная проба с влагалищной трихомонадой ¹

Экспресс-скрининг: реакция микропреципитации с латексными частицами и антителами к возбудителю по определению антигена Trichomonas vaginalis в отделяемом половых органов ¹ Антигены трихомонад выявляются с помощью метода латекс-агглютинации ²

Метод является отборочным, но не диагностическим ¹

--Особенности диагностики у мужчин--

В отделяемом уретры у мужчин содержится значительно меньше возбудителей, и они часто малоподвижны, поэтому все методы диагностики трихомониаза у мужчин менее надежны, чем у женщин ².

Для получения более надежных результатов ²:

Обследование больных необходимо проводить различными методами Исследуя не только уретральное и вагинальное отделяемое

Но и секрет предстательной железы, семенных пузырьков, бульбоуретральных желез, сперму, осадок свежевыпущенной мочи

--Обследование при торпидном и хроническом течении--

Больным свежим торпидным, свежим осложненным и хроническим трихомониазом для установления этиологического и топического диагноза проводится ²:

Клинико-инструментально-лабораторное обследование После комбинированной (без химической) провокации

--Обследование на другие иппп--

Пациентов с трихомонадной инфекцией необходимо обследовать на всю группу инфекций, передаваемых половым путем, с учетом продолжительности инкубационного периода различных ИППП .

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Общие принципы лечения--

Лечение проводится при обнаружении трихомонад независимо от наличия или отсутствия признаков воспаления ¹ Обязательно лечат половых партнеров ¹

Проводится как больному, так и всем лицам, бывшим с ним в половом контакте

--Основные лекарственные средства--

Для лечения трихомонадной инфекции используют производные нитроимидазола ¹:

Метронидазол (трихопол, флагил):

Основной препарат выбора ¹ ²

Тинидазол:

Альтернативный препарат ¹ ²

Орнидазол ¹

Тиберал ²

Другие протистоцидные средства ²:

Макмирор

Эфлоран

Атриксин

--Схемы лечения неосложненного трихомониаза--

Тинидазол:

По 2,0 г однократно внутрь ¹ Или по 0,5 г 2 раза в сутки ежедневно в течение недели ²

Метронидазол:

По 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней ¹ Или по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней ² Или по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 10 дней ²

Или в первые 4 дня по 0,25 г 2 раза в сутки, в остальные 4 дня по 0,25 г 2 раза в день ² Или 2,0 г однократно ²

Орнидазол:

По 500 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней ¹

Тиберал:

По 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней ²

--Схемы лечения осложненного трихомониаза--

При осложненном урогенитальном трихомониазе назначают ¹:

Метронидазол:

По 500 мг 4 раза в сутки в течение 3 дней

Тинидазол:

По 2,0 г 1 раз в сутки в курсовой дозе 6,0 г

--Комплексное лечение--

Больным свежим торпидным, свежим осложненным и хроническим трихомониазом проводится комплексное лечение ². Наряду с протистоцидными препаратами назначают:

Иммунотерапия:

Вакцина солко-триховак (солкотриховак) ¹ ²:

При длительном рецидивирующем течении трихомониаза дополнительно внутримышечно вводят в дозе 0,5 мл ¹

3 инъекции с интервалами 2 нед ¹

Затем через год 0,5 мл однократно ¹

Женщинам применяют одновременно с протистоцидными препаратами, так как развитие антител при ее применении происходит в течение 2-3 нед ²

Один флакон вакцины содержит 7×10 лиофилизированных лактобацилл ² Лактобактерин эффективно стимулирует иммунную систему макроорганизма ² Индуцированные вакциной антитела в состоянии непосредственно воздействовать на T.vaginalis, а также на различные сходные по антигенным свойствам патогенные микроорганизмы – Staph. aureus, стрептококки группы В и D, Enterobacter и другую оппортунистическую микрофлору ² Основную вакцинацию производят тремя внутримышечными инъекциями с интервалом 2 нед ² Ревакцинацию – через 1 год ²

Что обеспечивает микробиологическую защиту слизистой оболочки уретры в течение 2-3 лет ²

Ферментотерапия ²

Физиотерапия ²

Местное лечение ²:

Промывания уретры:

Растворами фурацилина 1:5000

Фурозолидона 1:5000

3% раствором борной кислоты

Оксицианида ртути 1:1000

Нитрата серебра 1:1000–1:6000

Инсталляции уретры:

5% эмульсией препарата АСД – III фракция в растворе фурацилина 1:5000 или 1-2% растворе борной кислоты

Осарсол-акрихиновой взвесью (осарсола 20 г, акрихина 0,1 г, борной кислоты 5,5 г, тетрациклина 200 тыс. ЕД, 3% раствора левомицетина 200 мл)

5-10% взвесью осарсола (осарсола 5 г, борной кислоты 3 г, дистиллированной воды

1000 мл)

1-2% раствором протаргола

Для женщин:

Вагинальный гель метронидазол

--Лечение беременных--

Беременным дают внутрь метронидазол ¹ :

Исключая I триместр беременности ¹ В дозе 2,0 г однократно ¹

Лечение осуществляется на любом сроке беременности метронидазолом в однократных дозировках

--Лечение детей--

Метронидазол в зависимости от возраста назначают в следующих дозах ¹:

Детям до 5 лет: по 100 мг 2-3 раза в сутки

От 6 до 10 лет: по 125 мг 2 раза в сутки

От 12 лет и старше: по 250 мг 2 раза в сутки

Курс лечения: продолжается 7 дней

--Лечение смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции--

При острой гонорейно-трихомонадной инфекции противогонорейные и противотрихомонадные средства назначают одновременно ¹

При хронических и затянувшихся формах, учитывая возможность фагоцитоза гонококков трихомонадами, сначала проводят иммунотерапию, затем назначают метронидазол и противогонорейные препараты ¹

--Оценка эффективности лечения--

Показателями эффективности лечения являются ¹:

Прекращение выделений из мочеиспускательного канала Отсутствие возбудителя в контрольных мазках

Установление излеченности :

Проводится на основании микроскопического, культурального метода или выявления РНК (NASBA)

Через 14 дней после окончания лечения

Если применяются МАНК, основанные на выявлении ДНК (ПЦР или ПЦР-RT) – не ранее 4 нед. после окончания лечения

Контрольные обследования ¹:

Мазки и посевы Урологический и гинекологический осмотр

С применением алиментарной и механической провокации Начинают через 7-10 дней после окончания лечения

---ПРОФИЛАКТИКА---

До полного излечения и стойкого исчезновения возбудителей ¹: