Занятие №13 +

Важно: лечение НГУ, вызванного ВПГ-1,2, вирусом Эпштейна-Барр, проводится по соответствующим клиническим рекомендациям .

--Схемы лечения--

-эмпирическое лечение нгу-

Рекомендуется пациентам эмпирическое лечение НГУ при отрицательных результатах тестов на N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, ВПГ-1,2, вируса Эпштейна-Барр :

Базовая терапия:

Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней

Альтернативная терапия:

Макролиды

Применение: базовая или альтернативная схемы лечения при наличии клинических симптомов и лабораторных признаков уретрита могут применяться для микроорганизмов, чувствительных к лекарственному средству, в том числе при выявлении таких урогенитальных микоплазм, как M. hominis, Ureaplasma spp. в значимом диагностическом количестве (10 КОЕ/мл и более или 10 геномных эквивалентов в мл и более) .

-лечение при обнаружении анаэробных микроорганизмов-

Рекомендуется пациентам мужского пола с НГУ проводить лечение при обнаружении

Gardnerella spp. или/и других анаэробных микроорганизмов (Atopobium spp., Bacteroides spp. и т.д.) в биологическом материале уретры только при соблюдении трех условий :

1.Наличие клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса в уретре

2.Исключение ИППП (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, ВПГ-1,2 и

других причин НГУ)

3.Установление диагноза «бактериальный вагиноз» у половой партнерши

Препараты:

Линкозамиды Или производные имидазола

Или другие противомикробные препараты и антисептики

Важно: при выборе схемы лечения анаэробного уретрита следует учитывать наличие резистентности Atopobium vaginae к метронидазолу .

--Ведение пациента в процессе лечения--

У некоторых пациентов несмотря на адекватно проведенное лечение зачастую сохраняются симптомы уретрита .

-персистирующий и рецидивирующий уретрит-

Персистирующий уретрит – уретрит, при котором симптомы сохраняются во время и после приема препаратов .

Может быть обусловлен неэффективностью лечения и/или реинфекцией Выявляется у 15-25% пациентов с острым НГУ

Рецидивирующий уретрит – уретрит, при котором симптомы, разрешившиеся в результате лечения, вновь возобновляются в период 30-90 дней от окончания терапии .

Может наблюдаться у 10-20% пациентов

Причины:

У некоторых пациентов с персистирующим и/или рецидивирующим уретритом вследствие реинфекции повторно обнаруживают инфекционные агенты: M. genitalium, C. trachomatis, T. vaginalis

Этиология является мультифакторной Этиологический агент удается обнаружить менее чем в половине случаев

-обследование при персистирующем/рецидивирующем уретрите-

Пациентам с персистирующим/рецидивирующим уретритом:

Необходимо проводить повторное клинико-лабораторное обследование через 3-4 недели после завершения терапии Пациентам, получившим адекватное лечение НГУ при отсутствии субъективных и

объективных клинических симптомов заболевания, контрольное лабораторное обследование не показано

Необходимо оценить:

Полноту полученного лечения НГУ (низкая приверженность пациента режиму лечения: пропуски приема препарата, рвота, диарея)

Возможность повторного инфицирования (имевшиеся незащищенные сексуальные контакты, в т.ч. орогенитальные, аногенитальные)

При наличии симптомов мочевой инфекции:

Необходимо урологическое обследование для исключения стриктуры уретры, хронического простатита, везикулита, синдрома хронической тазовой боли и других патологических состояний

Важные моменты:

Проводится повторное лечение лишь при подтверждении диагноза «Уретрит» на основании результатов клинико-лабораторного обследования

Не следует прямолинейно оценивать эффективность лечения, так как персистенция симптомов уретрита не всегда означает продолжение инфекционного процесса

Необходимо информировать пациента о том, что выделения из уретры могут сохраняться в течение длительного периода времени несмотря на то, что этиологический агент будет элиминирован в результате лечения

Лечение пациентов с персистирующим/рецидивирующим уретритом должно быть направлено на элиминацию C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis и других этиологических агентов .

Половые партнеры:

Как правило, половым партнерам пациентов с персистирующим/рецидивирующим НГУ, получившим адекватное лечение, не требуется повторное назначение антимикробной терапии

Однако следует учитывать возможность неудачи лечения M. genitalium-инфекции в случае инфицирования мутантным штаммом

-схемы лечения персистирующего/рецидивирующего уретрита-

Если первоначально назначался доксициклин:

Рекомендуется назначение пациентам с персистирующим/рецидивирующим НГУ, которым назначался доксициклин при первоначальном лечении НГУ :

Макролиды + производные имидазола

Важно: использование однократной дозы азитромицина для лечения НГУ не может быть более рекомендовано, так как установлено, что такой низкодозный режим является фактором роста резистентности M. genitalium к макролидам . Используют азитромицин одновременно с метронидазолом в среднетерапевтических дозировках .

Если первоначально назначался азитромицин:

Рекомендуется назначение пациентам с персистирующим/рецидивирующим НГУ, которым назначался азитромицин при первоначальном лечении НГУ :

Фторхинолоны + производные имидазола

Важно: используют фторхинолоны и производные имидазола в среднетерапевтических дозировках . Фторхинолоны следует использовать с осторожностью ввиду нечастых, но серьезных нежелательных реакций . Также следует учитывать растущий уровень резистентности штаммов M. genitalium к фторхинолонам и макролидам .

--Хирургическое лечение--

Не применяется .

--Обезболивание и диетотерапия--

Не применяется .

---МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ---

Не применяется .

---ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ---

Осложнения, связанные с негонококковыми заболеваниями мочеполовой сферы:

Экстрагенитальные поражения: суставов, сердечно-сосудистой системы и т.д. ²

Неблагоприятные последствия: повреждения фертильности, эктопическая беременность, обструктивные легочные заболевания у детей и т.д. ²

Важность регистрации:

Точная идентификация и своевременное сообщение о всех случаях этих заболеваний – важная часть успешного контроля заболеваемости ИППП ²

Дифференциальный диагноз уретритов у мужчин.

Дифференциальная диагностика уретритов у мужчин основывается на выявлении

этиологического фактора и клинико-лабораторных критериях воспалительного процесса в мочеиспускательном канале. Основным принципом классификации является наличие или отсутствие Neisseria gonorrhoeae в материале из уретры, что позволяет разделить уретриты на гонококковые и негонококковые .

--Критерии диагностики уретрита--

Для установления диагноза уретрита используются следующие лабораторные критерии

:

Обнаружение ≥5 полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в мазке из дистального отдела уретры, окрашенном по Граму, при большом увеличении (×1000) в среднем в 5 полях зрения Обнаружение ≥10 ПМЯЛ в поле зрения при микроскопии осадка первой порции мочи

(ППМ) при большом увеличении (×1000), при объеме ППМ не более 10 мл

Для повышения чувствительности рекомендуется задержка мочеиспускания в течение 2–4 часов

Положительный тест на лейкоцитарную эстеразу в моче

#комментарий_рекомендаций

--Дифференциация гонококкового и негонококкового уретрита-- -основной диагностический критерий-

Для верификации диагноза гонококкового уретрита достаточно обнаружения Neisseria gonorrhoeae следующими методами :

Микроскопия с окраской по Граму – выявление грамотрицательных внутриклеточных диплококков с высокой точностью указывает на гонококковую этиологию

Культуральное исследование – выделение культуры гонококка

Молекулярно-биологические методы (ПЦР, NAAT) – определение ДНК возбудителя

Для диагностики негонококкового уретрита (НГУ) требуется :

Доказать наличие уретрита на основании клинической симптоматики и/или обнаружения ПМЯЛ в материале уретры

При отсутствии N. gonorrhoeae в исследуемом материале

#рекомендация_С_5

--Этиологическая диагностика негонококкового уретрита-- -основные возбудители-

Этиология НГУ многофакторна, и для дифференциации возбудителей используются молекулярно-биологические и микробиологические методы:

Chlamydia trachomatis – наиболее частый возбудитель НГУ

Выявляется методом ПЦР или другими NAAT

Характерен внутриклеточный паразитизм

Mycoplasma genitalium – играет важную роль при остром уретрите

Обладает адгезивными свойствами

Может вызывать хроническое воспаление

Ureaplasma spp. – роль более противоречива из-за частого обнаружения у здоровых лиц

Trichomonas vaginalis – простейшие

Вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов – особенно при орогенитальных контактах

Условно-патогенная микрофлора – при аногенитальных контактах или микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом у половых партнерш

#комментарий_рекомендаций

-методы диагностики-

Для установления этиологии НГУ применяются следующие методы лабораторной диагностики :

Микроскопические методы:

Микроскопия нативного препарата отделяемого уретры Микроскопия окрашенного препарата (по Граму, метиленовым синим)

Молекулярно-биологические методы:

ПЦР (полимеразная цепная реакция) – основной метод выявления ИППП Другие NAAT (методы амплификации нуклеиновых кислот)

Микробиологические/культуральные методы:

Посев материала из уретры на питательные среды Определение чувствительности к антибиотикам

Серологические методы:

Выявление специфических антител к возбудителям

#рекомендация_С_5

--Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями--

Симптомы НГУ необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями и состояниями :

Хронический простатит – воспаление предстательной железы

Пальцевое ректальное исследование выявляет изменения простаты

УЗИ предстательной железы

Везикулит – воспаление семенных пузырьков

Пальпация семенных пузырьков при ректальном исследовании

Мочевая инфекция (цистит, пиелонефрит)

Общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи

УЗИ органов малого таза и верхних мочевых путей

Сперматоррея – непроизвольное истечение спермы

Микроскопическое исследование отделяемого (наличие сперматозоидов)

Кристаллурия – выделение кристаллов солей с мочой

Микроскопия осадка мочи (выявление кристаллов)

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Пальцевое ректальное исследование

УЗИ простаты, определение ПСА

Венерофобия – невротическое состояние с необоснованным страхом ИППП

Отрицательные результаты лабораторных исследований

Консультация психиатра/психотерапевта

Генитальная аллергия – аллергические реакции на латекс, смазки, средства гигиены

Связь симптомов с воздействием аллергена

Аллергологическое обследование

#комментарий_рекомендаций

--Клинические особенности различных форм уретрита--

-гонококковый уретрит-

Клиническая картина гонококкового уретрита характеризуется

Инкубационный период: обычно 2–5 дней (может варьировать от 1 до 14 дней)

Острое начало с выраженными симптомами:

Обильные гнойные выделения из уретры (желто-зеленого цвета)

Резкая дизурия (болезненное мочеиспускание)

Гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры

Инфильтрация стенок уретры

Объективные признаки:

Слизисто-гнойные или гнойные выделения при пальпации уретры

-негонококковый уретрит-

Клиническая картина негонококкового уретрита отличается более стертым течением :

Инкубационный период: от 1 до 5 недель (в среднем 1–3 недели)

Субъективные симптомы:

Слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры (менее обильные, чем при гонорее)

Зуд, жжение, дискомфорт в области уретры Дизурия (обычно менее выраженная, чем при гонорее)

Болезненность при мочеиспускании

Объективные симптомы:

Гиперемия слизистой оболочки наружного отверстия уретры (менее выраженная)

Скудные выделения из уретры Слипание губок наружного отверстия уретры по утрам

Косвенные признаки:

Лейкоцитурия в первой порции мочи Слизисто-гнойные нити в моче

Важная особенность: Симптомы НГУ могут быть слабо выраженными или отсутствовать , особенно при хламидийной и микоплазменной инфекциях, что подчеркивает необходимость лабораторной диагностики даже при минимальных подозрениях на уретрит .

--Комплексное обследование при уретрите-- -общее физикальное обследование-

Обследование пациента включает следующие обязательные компоненты :

1. Сбор анамнеза:

Давность появления симптомов

Наличие незащищенных половых контактов

Предшествующее лечение ИППП

Наличие хронических заболеваний

2. Физикальное обследование:

Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек Пальпация периферических лимфатических узлов Пальпация живота Пальпация органов мошонки и полового члена

Пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков

-лабораторная диагностика-

Обязательные лабораторные исследования :

Общий анализ крови Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко (при необходимости)

Микроскопия мазка из уретры с окраской по Граму

ПЦР-диагностика на основные возбудители ИППП (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis)

Бактериологическое исследование (посев) отделяемого из уретры с определением чувствительности к антибиотикам

Серологические методы – выявление антител к возбудителям

-инструментальные методы-

При необходимости и для диагностики осложнений применяются:

Уретроцистоскопия – визуализация слизистой уретры и мочевого пузыря с помощью цистоскопа

Уретрография – рентгеноконтрастное исследование уретры

УЗИ органов малого таза и верхних мочевых путей

#комментарий_рекомендаций

--Осложнения уретритов--

При отсутствии своевременного лечения уретриты могут привести к следующим

осложнениям :

Эпидидимит – воспаление придатка яичка

Орхит – воспаление яичка

Простатит – воспаление предстательной железы

Везикулит – воспаление семенных пузырьков

Стриктура уретры – сужение мочеиспускательного канала

Реактивный артрит (синдром Рейтера) – поражение суставов

Бесплодие – репродуктивные нарушения

Хронический тазовый болевой синдром

Осложнения могут приводить к серьезным последствиям , включая репродуктивные нарушения и хронические заболевания суставов .

--Ключевые принципы дифференциальной диагностики--

Эффективная дифференциальная диагностика уретритов у мужчин требует :

Комплексного подхода , включающего анамнез, клиническое обследование и лабораторную диагностику

Обязательного микробиологического исследования для выявления N. gonorrhoeae

как первого шага дифференциации

Молекулярно-биологической диагностики (ПЦР) для выявления других возбудителей НГУ Понимания, что отсутствие выраженных симптомов не исключает наличия

уретрита , особенно при хламидийной и микоплазменной инфекциях

Обследования половых партнеров для предотвращения реинфекции Учета факторов риска : молодой возраст (до 25 лет), наличие новых или нескольких сексуальных партнеров, непостоянное использование барьерных методов

контрацепции

#комментарий_рекомендаций

Методы провакации при уретритах.

Методы провокации при уретритах используются, чтобы определить эффективность проведённого лечения. bestvenerolog.ru

Некоторые виды провокаций:

Химическая. Смазывание уретры 1–2% раствором серебра нитрата, цервикального канала — 2–5% раствором серебра нитрата.

Биологическая. Внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел.

Физическая. Индуктотермия.

Алиментарная. Приём острой, солёной пищи, алкоголя.

Механическая. Передняя уретроскопия или введение бужа в мочеиспускательный канал. bestvenerolog.rubsmu.by

Также существует комбинированная провокация — сочетание нескольких видов провокаций. bestvenerolog.ru

Целесообразность проведения провокаций решает индивидуально лечащий врач. elar.ssmu.ru

Самолечение недопустимо, поскольку может способствовать переходу острого процесса в хронический. yandex.ru

---МЕТОДЫ ПРОВОКАЦИИ ПРИ УРЕТРИТАХ---

Биологические, химические и алиментарные провокации не проводятся с целью повышения эффективности диагностики инфекций, передающихся половым путем.

#рекомендация_C_5

--Обоснование отказа от провокационных методов--

Провокационные пробы, которые ранее применялись в клинической практике для выявления скрытых форм уретрита и других урогенитальных инфекций, в настоящее время признаны нецелесообразными и не рекомендованы к применению согласно актуальным клиническим рекомендациям Российской Федерации . Данная позиция отражена в следующих документах:

Клинические рекомендации "Негонококковый (неспецифический) уретрит у мужчин" (2025)