Занятие №13 +

В ассоциации с Lactobacterium iners вырабатывает цитолизин :

Разрушает клетки влагалищного эпителия

Проявляет агрессивные свойства, нетипичные для нормальной микробиоты

-формирование замкнутого круга-

Вследствие интенсивного разрушения клеток формируется порочный круг :

1.Интенсивная деструкция эпителиальных клеток (цитолиз)

2.Избыточные углеводы становятся субстратом для синтеза жирных кислот с короткой углеводной цепью (С3-С6) – маркерных метаболитов БВ

3.Пул свободной глюкозы истощается

4.Запасы гликогена не восполняются

5.Деструкция эпителия усиливается

6.pH смещается в щелочную сторону

Важно: маркерные метаболиты БВ обладают иммуномодулирующим эффектом ,

препятствуя развитию воспалительной реакции .

-биопленки-

Последние данные показали, что БВ связан с развитием сцепленной полимикробной биопленки , содержащей большое количество G. vaginalis и другие ассоциированные бактерии .

Особенности БВ с биопленками:

Затяжное течение процесса Склонность к хронизации

Повышенная вероятность диссеминации возбудителя Неэффективность традиционной терапии

--Факторы риска развития бв--

-эндогенные факторы-

Гормональные изменения ¹ :

Возрастные (в пубертатном периоде и менопаузе)

При патологии беременности

В послеродовом и послеабортном периодах

Снижение иммунореактивности ¹ ²

Нарушение микробиоценоза кишечника ¹ ²

Гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища Наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области Нарушения рецепторной функции вагинального эпителия

Антагонизм между вагинальными микроорганизмами

Снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде

-экзогенные факторы-

Предшествующая антибактериальная терапия ¹ ²

Перенесенные и сопутствующие воспалительные заболевания мочеполового тракта ¹ ²

Применение гормональных средств, иммунодепрессантов ¹ Использование внутриматочных контрацептивов ²

Инфицирование возбудителями ИППП и колонизация половых путей генитальными микоплазмами Лучевая терапия

Присутствие инородных тел во влагалище и матке Пороки развития половых органов или их деформации после родов и хирургических вмешательств

Нарушение гигиены половых органов, частое применение спринцеваний и вагинальных душей Использование интравагинальных контрацептивов, в том числе спермицидов

Наиболее важные факторы риска ²:

Частая смена половых партнеров ¹ ²

Наличие вагинита ²

--Путь передачи--

Примечание по половому пути передачи:

Фрагмент ¹: значение полового пути передачи окончательно не определено

Фрагмент ²: заражение происходит при половых контактах, что подтверждается отсутствием G. vaginalis у здоровых девственниц; возможность заражения

ограничивается невысокой вирулентностью возбудителя, но она повышается при наличии факторов риска

Вывод: половой путь передачи возможен, но вирулентность возбудителя невысока ² ¹.

---ЭПИДЕМИОЛОГИЯ---

БВ является одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний женщин ¹ и занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища

.

Частота распространения:

В популяции: от 12% до 80% (зависит от контингента обследованных женщин)

У женщин репродуктивного возраста: 20-30% ¹ или 80-87% у женщин с патологическими вагинальными выделениями У беременных: 37-40%

БВ выявляется преимущественно у женщин репродуктивного возраста ¹ ² , реже у мужчин ².

Инкубационный период при гарднереллезе: от 5 дней до 3 недель (в среднем 7–10 дней) ².

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

--У женщин-- -субъективные симптомы-

Гомогенные беловато-серые выделения из половых путей ¹ ²

Неприятный «рыбный» запах выделений ¹ ² :

Усиливается после незащищенного полового акта ²

Усиливается после гигиенических процедур с использованием мыла

Усиливается после менструации

Дискомфорт в области наружных половых органов

Болезненность во время половых контактов (диспареуния)

Редко: зуд и/или жжение в области половых органов ¹ ²

Редко: зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия)

-объективные симптомы-

Гомогенные сливкообразные выделения серо-белого цвета ¹ ²:

Густой консистенции

Равномерно распределяются по слизистой оболочке вульвы и влагалища

Гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, уретры (в свежих острых случаях) ²

Воспалительная реакция слизистой влагалища:

Не свойственна БВ, но не исключает этот диагноз ¹

Выявляется у трети больных ¹

У большинства пациенток симптомы воспаления отсутствуют

-особенности течения-

В свежих острых случаях: влагалищные выделения обильные, выделения из цервикального канала и уретры обычно необильные ²

При свежем торпидном и хроническом процессах: проявления менее значительны или отсутствуют ²

Инфекция G. vaginalis в 50% случаев течет бессимптомно ²

--У мужчин--

Гарднереллез протекает в форме торпидного уретрита ², который может осложняться ²:

Простатитом

Эпидидимитом

Примечание: у мужчин инфекция главным образом бессимптомна ².

--Сопутствующие инфекции--

При гарднереллезе часто выявляются и другие возбудители ИППП ²:

Дрожжеподобные грибы рода Candida

Хламидии

Гонококки

Трихомонады

--Классификация--

Классификация гарднереллеза аналогична таковой при гонорее ².

Согласно современным клиническим рекомендациям: классификация отсутствует .

---ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ---

БВ не представляет непосредственной опасности для жизни женщины , однако является фактором риска развития серьезных осложнений:

--Осложнения беременности--

Невынашивание беременности ¹

Самопроизвольные аборты Амниотическая инфекция (хориоамнионит) ¹ ²

Преждевременное излитие околоплодных вод Преждевременные роды Рождение детей с низкой массой тела

--Послеродовые и послеоперационные осложнения--

Послеродовый эндометрит ¹ ²

Послеабортный эндометрит ¹

Сепсис после кесарева сечения

Бактериемия ² Раневая инфекция ¹

--Воспалительные заболевания органов малого таза--

Сальпингит, сальпингоофорит ¹ Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Перитонит Абсцессы органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов

--Другие осложнения--

Инфекционные осложнения после гинекологических операций и абортов

Неоплазии шейки матки (фактор риска при длительном течении БВ)

Повышенная восприимчивость к инфекциям, передаваемым половым путем,

особенно к ВИЧ-инфекции и генитальному герпесу

---ДИАГНОСТИКА---

--Жалобы и анамнез--

Пациентки предъявляют жалобы на :

Патологические выделения из половых путей с неприятным запахом Усиление выделений после незащищенного полового акта

Усиление выделений после гигиенических процедур с использованием мыла и/или после менструации Возможен дискомфорт в области наружных половых органов

--Физикальное обследование--

При осмотре наружных половых органов :

Возможно наличие свободных гомогенных выделений

При осмотре с помощью зеркала Куско :

Визуализируются гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции Выделения равномерно распределяются по слизистой оболочке вульвы и влагалища

Воспалительная реакция со стороны половых органов отсутствует

--Лабораторные исследования--

-микроскопическое исследование-

Основной метод диагностики :

Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, окрашенного по Граму, с обнаружением «ключевых клеток» ¹ ² :

«Ключевые» клетки – это клетки влагалищного эпителия, сплошь покрытые небольшими грамвариабельными коккобактериями ²

Выявляются в нативном препарате или при окраске по Граму ²

Дополнительные микроскопические признаки :

Уменьшение количества или исчезновение лактобацилл

Увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микробиоты

Отсутствие местной лейкоцитарной реакции

Грамвариабельность коккобациллярной флоры ²

-культуральное и молекулярно-биологическое исследование-

Культуральное исследование :

Может применяться для определения видового и количественного состава микробиоты влагалища

Важно: выделение чистой культуры Gardnerella vaginalis нецелесообразно, поскольку этот микроорганизм может обнаруживаться и у здоровых женщин ¹

Молекулярно-биологические методы (ПЦР) :

Определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp.

Определение общего количества бактерий во влагалищном отделяемом (количественное исследование)

-дополнительные лабораторные тесты-

1. рН-метрия влагалищного отделяемого ¹ ² :

При БВ pH выше 4,5 ¹

Дополнительный критерий: рН от 5,0 до 6,5 ²

2. Аминотест (положительный амино-тест) ¹ ² :

Нанесение отделяемого влагалища на предметное стекло

Добавление 10% раствора КОН

При БВ: появляется или усиливается «рыбный» запах (в результате перехода аномальных аминов в свободные летучие соединения)

--Диагностические критерии--

-критерии amsel-

Диагноз БВ считается обоснованным при наличии хотя бы 3 из 4 признаков ¹ :

1.Гомогенные сливкообразные выделения, имеющие неприятный запах ¹

2.Выявление «ключевых клеток» ¹

3.Положительный аминотест (появление рыбного запаха при смешивании равных количеств отделяемого влагалища и 10% раствора КОН) ¹

4.рН влагалищного отделяемого более 4,5 ¹

--Инструментальные исследования--

Не применяются .

--Консультации специалистов--

Консультация врача акушера-гинеколога :

При ведении беременных с БВ При сопутствующем воспалительном процессе органов малого таза

Консультация врача-эндокринолога :

В случае частого рецидивирования БВ С целью исключения сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать

нарушению нормальной вагинальной микробиоты

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Общие принципы--

Цели лечения :

Исчезновение или снижение количества «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании Достижение клинического выздоровления

Показания к лечению ¹:

Пациентки не всегда нуждаются в терапии

Лечение безусловно показано при выраженной клинической картине

Лечение необходимо из-за опасности тяжелых инфекционных осложнений при:

Беременности

Гинекологических заболеваниях

Хирургических вмешательствах на органах малого таза

Профилактическое лечение проводят ¹:

Перед инвазивными гинекологическими процедурами Перед операциями на брюшной полости

Условия лечения: амбулаторные .

--Медикаментозная терапия у взрослых небеременных женщин--

Основные группы препаратов:

Нитроимидазола производные

Клиндамицин

-интравагинальное применение-

Рекомендуемые схемы ¹ :

1.Клиндамицин, крем 2% по 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7

дней ¹

2.Метронидазол, гель вагинальный:

По 5,0 г интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней

Или 0,75% метронидазол-гель 1 раз на ночь в течение 7-10 дней ¹

3.Клиндамицин, суппозитории вагинальные 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней

4.Вагинальные таблетки метронидазола 1 раз на ночь в течение 7-10 дней ¹

Примечание: для введения крема и геля используют стандартный аппликатор ¹.

-системное применение (внутрь)-

Рекомендуемые схемы ¹ ² :

1. Метронидазол:

По 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней ¹ ²

Или по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней ²

2. Тинидазол:

По 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней

Или по 2,0 г одномоментно в первые 2 дня, на 3-й и 4-й день – по 0,5 г 2 раза в день

²

Или по 1,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней

3.Орнидазол: по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней ¹

4.Клиндамицина гидрохлорид:

По 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней ¹

Или по 300 мг 3 раза в день в течение 7 дней ²

--Лечение беременных--

Общие принципы ¹ :

Предпочтительнее интравагинальное введение препаратов ¹

Во II триместре беременности при недостаточной эффективности местной терапии возможно применение системных препаратов ¹

Схемы лечения ¹ :

1. Метронидазол (со второго триместра беременности):

По 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней

Или по 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней

Или по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней ¹

2. Клиндамицина гидрохлорид:

По 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней

Или по 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней (со II триместра) ¹

3.Амоксициллин (в I триместре беременности при недостаточной эффективности местной терапии):

По 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней ¹

ВАЖНО ¹ :

В I триместре беременности применение метронидазола и клиндамицина внутрь

противопоказано

--Лечение детей--

Метронидазол: 10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней .

--Комплексная терапия при торпидных и хронических формах--

При свежих торпидных и хронических формах лечение должно быть комплексным ²:

Иммунотерапия: вакцина «солкотриховак» ²

Местное лечение:

Вагинальный крем далацин ²

Котримоксазол ²

Вагинальный гель с метронидазолом в течение 7 дней ²

--Дополнительная терапия--

По показаниям применяют ¹:

Эубиотики

Биогенные стимуляторы

Витамины

Другие средства, способствующие нормализации микробиоценоза влагалища и

кишечника

Необходимо устранить факторы, способствующие развитию и рецидивированию заболевания ¹.

--Хирургическое лечение--

Не применяется .

--Диетотерапия и обезболивание--

Не применяются .

---ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ---

Критерии эффективности ¹:

Исчезновение субъективных ощущений Положительная динамика клинических симптомов заболевания Нормализация лабораторных показателей

Сроки контрольного обследования ¹ :

Первое контрольное клинико-лабораторное обследование: через неделю (14 дней) после завершения терапии ¹

Повторное обследование: через 4-6 недель ¹

Метод контроля: микроскопический метод .

При отрицательных результатах обследования пациентки дальнейшему наблюдению не подлежат .

При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется назначение иных препаратов или методик лечения .

---ПРОФИЛАКТИКА---

--Общие меры профилактики--

Рекомендации для пациенток :

Соблюдение правил личной и половой гигиены

Исключение случайных половых контактов и частой смены половых партнеров

Использование средств барьерной контрацепции