Занятие №13 +

Разлагает аргинин, не разлагает глюкозу ² Не имеет фосфатной, липазной и уреазной активности ²

Mycoplasma genitalium:

Относится к труднокультивируемым микроорганизмам

-патогенность и ассоциации-

До 60% всех инфекционных вагинитов имеют уреаплазменную этиологию ¹. Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. - условно-патогенные микроорганизмы , реализация патогенных свойств которых происходит при определенных условиях . В настоящее время доказана роль Mycoplasma genitalium как патогенного микроорганизма .

Урогенитальный микоплазмоз обычно ассоциируется с другими возбудителями ИППП ²:

Хламидиями

Гонококками

Трихомонадами

Гарднереллами

Вирусом простого герпеса I и II типа Грибами Candida

--Эпидемиология--

Частота обнаружения Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis широко варьирует в различных популяционных группах, составляя от 10 до 50% (по данным ряда авторов, до 80%) . Уреаплазмы и M. hominis нередко выявляются у клинически здоровых лиц . Однако при определенных условиях эти микроорганизмы могут потенцировать развитие воспалительного процесса .

Особенно высока распространенность уреаплазм среди больных ИППП и иммунодефицитами ². Уреаплазмы обнаруживают у женщин – половых партнерш больных уреаплазменным уретритом мужчин, чаще у женщин с повышенной сексуальной активностью, наличием воспалительных заболеваний мочеполового тракта и беременных ².

--Пути инфицирования--

У взрослых:

Половой путь передачи

У детей возможно заражение при :

Прохождении через родовые пути матери, инфицированные генитальными микоплазмами Прямом половом контакте, например при сексуальном насилии

--Клиническая картина--

-общие характеристики-

Клинические проявления уреаплазменного воспалительного процесса мало отличаются от воспалительных заболеваний мочеполовых органов гонококковой, хламидийной и другой этиологии ¹. Клинически урогенитальный микоплазмоз не имеет особенностей, отличающих его от других негонококковых заболеваний мочеполовой сферы, однако он течет менее остро, чем гонорея ².

Специфические симптомы отсутствуют, клиническая картина соответствует проявлениям уретрита/цервицита или кольпита иной этиологии .

-особенности течения-

Характерные черты:

Заболевание менее острое ¹ Более частые осложнения ¹

Значительная устойчивость к терапии ¹ Инфекция может не вызывать симптомов и субъективных ощущений ¹ Выявляется поздно, в хронической форме ¹

Поражение становится многоочаговым, захватывает органы малого таза и брюшной полости по протяжению ¹

Пути распространения:

Лимфогенное распространение ¹ Гематогенное распространение ¹

Транспортировка уреаплазм влагалищными трихомонадами при фагоцитозе: в фагосомах трихомонад уреаплазмы сохраняют способность размножаться ¹

Генитальные микоплазмы могут персистировать не только в урогенитальном, но и респираторном тракте, а также в других тканях организма ². Транзиторный гематогенный занос этих возбудителей из очага персистенции в другие ткани происходит при нарушении естественных барьеров (травма) и стрессорных состояниях организма, сопровождающихся иммуносупрессией ².

Персистирование уреаплазм обусловлено подавлением специфических иммунных реакций, связанных с активацией супрессорных клеток ².

-особенности у различных групп пациентов-

У детей:

Уреаплазмоз протекает более выраженно, в виде острых и подострых форм вульвовагинита ¹ В воспалительный процесс нередко вовлекаются шейка матки и мочеиспускательный канал ¹

Сочетанные инфекции:

Сочетанные уреаплазменно-хламидийные воспалительные процессы вызывают более выраженную клиническую картину ¹

-поражение различных органов по видам возбудителей-

Mycoplasma hominis может быть причиной ²:

Эндометритов

Сальпингитов Послеабортной и послеродовой лихорадки

Лишь при особых обстоятельствах – уретритов (и их осложнений) у мужчин

Ureaplasma urealyticum:

Играет чрезвычайно важную роль в развитии патологии уретры и придаточных половых желез мужчин ² Нарушение фертильности за счет непосредственного влияния на сперматозоиды и их подвижность ²

Обусловливает до 15% негонококковых заболеваний мочеполовой сферы у мужчин ² Способны вызывать уретрит у мужчин и, вероятно, цервицит, цистит, ВЗОМТ Осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения у женщин Способны прикрепляться не только к эпителиальным клеткам уретры и

сперматозоидам, но и к фибробластам и эритроцитам человека ² Часто выделяются из верхних дыхательных путей новорожденных при бессимптомной инфекции, острой пневмонии или хроническом заболевании легких ²

Mycoplasma genitalium:

Способна вызывать уретрит у лиц обоего пола Согласно некоторым данным, цервицит у женщин

В большей мере причастна к развитию хронических и рецидивирующих негонококковых уретритов, в том числе осложненных хроническим простатитом ² Болезнь Рейтера у гомосексуалистов и бисексуалов ² Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин, в частности трубно-

перитонеальное бесплодие, вызванное окклюзией фаллопиевых труб Плазмоцитарный эндометрит Реактивный артрит

Осложнения могут протекать :

У мужчин с поражением придатка яичка или самого яичка У женщин в любой из форм ВЗОМТ

--Диагностика--

-показания к обследованию-

Показания к обследованию на M. genitalium :

Клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса органов урогенитального тракта (уретрит, простатит, цистит, цервицит, ВЗОМТ, пиелонефрит, вагинит и др.)

Предгравидарное обследование половых партнеров Беременность

Предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза с высоким риском развития инфекционных осложнений, в том числе прерывание беременности, внутриматочные манипуляции, проведение процедур вспомогательных репродуктивных технологий Наличие отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза (перинатальные потери, бесплодие и др.)

Половой контакт с партнером, инфицированным M. genitalium

Сексуальное насилие

Показания к обследованию на Ureaplasma spp. и M. hominis :

Наличие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в области урогенитального тракта при отсутствии истинно-патогенных микроорганизмов Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, невынашивание беременности, перинатальные потери)

Показания для обследования при отсутствии клинических проявлений :

Предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза с высоким риском развития инфекционных осложнений Доноры спермы

Предстоящее проведение репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение и его модификации, амниоцентез, биопсия ворсин хориона)

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез при исключении роли других, более типичных для данного процесса возбудителей (цитомегаловирус, ВПГ-2, C. trachomatis)

-лабораторные методы-

Культуральное исследование:

Основным лабораторным методом является культивирование микроорганизма на жидких и твердых питательных средах из отделяемого (соскоба) слизистых оболочек влагалища или уретры ¹.

Материал для исследования ²:

Секрет предстательной железы Эякулят Пробы со слизистой оболочки уретры Моча

Сроки роста ²:

U. urealiticum – на 1–3-и сутки

M. hominis и M. genitalium – на 3–5-е сутки

Идентификацию выделенных культур проводят с помощью ²:

Реакции ингибиции роста Реакции ингибиции метаболизма (РИМ)

РИФ Варианта РИФ – эпииммунофлюоресценции

Для M. genitalium культуральное исследование в рутинной практике не применяется, так как микроорганизм относится к труднокультивируемым .

Молекулярно-биологические методы:

ИФА ¹

ПЦР ¹

Метод генетических зондов ²

МАНК (молекулярно-амплификационные методы) – основной метод диагностики M. genitalium

Определение антигенов:

Антигены микоплазм и уреаплазм в материале из уретры, шейки матки, секрете предстательной железы определяются в реакциях ²:

Реакции агрегат-гемагглютинации (РАГА)

ИФА

ПИФ

Для их реализации необходимы стандартные наборы антисывороток

Серологическая диагностика:

Серологическая диагностика урогенитального микоплазмоза трудна в связи с большим количеством серотипов возбудителя ². Проводится с помощью ²:

Реакции связывания комплемента РИМ Реакции пассивной гемагглютинации

Сывороточные антитела к M. genitalium обнаруживают как у мужчин, так и у женщин ².

Дополнительная диагностика:

Количественное определение микроорганизмов не рекомендуется, так как не является определяющим в проведении антибактериальной терапии . При лабораторной диагностике обязательно установление топического диагноза. С этой целью выполняется микроскопическое исследование отделяемого уретры у мужчин, уретры/цервикального канала и влагалища у женщин .

--Лечение--

-общие принципы-

Лечение больных урогенитальным микоплазмозом проводится по тем же принципам, что и гонореей ². Поскольку используемые для его лечения антибиотики обладают не бактерицидной, а бактериостатической активностью, определяющую роль в лечении играет иммунный ответ больного ².

-показания к лечению-

Mycoplasma genitalium:

Так как M. genitalium относится к абсолютным патогенам, ее выявление у пациента или его полового партнера требует проведения антибактериальной терапии

Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. (показания к лечению) :

Наличие клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса, при котором не выявлены другие, более вероятные возбудители (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis)

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (перинатальные потери, потери беременности, бесплодие)

-антибактериальная терапия-

Для этиотропной терапии уреаплазменной инфекции, как правило, используют ¹:

Тетрациклины Аминогликозиды (гентамицин, канамицин)

Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин)

Макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин)

Азалиды (азитромицин)

Чувствительность различных видов:

M. hominis ²:

Чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда Резистентны к эритромицину и рифампицину

При наличии тетрациклинрезистентных штаммов используют клиндамицин или фторхинолоны

U. urealiticum ²:

Чувствительны к макролидам Чувствительны к аминогликозидам, в частности гентамицину В 10% случаев резистентны к тетрациклинам

Наибольшей активностью по отношению к U. urealiticum из фторхинолонов обладает офлоксацин

Рекомендуемые препараты :

Макролиды (джозамицин, азитромицин) – для M. genitalium

Тетрациклины (доксициклина моногидрат) – для M. hominis и Ureaplasma spp.

Макролиды (джозамицин) – для M. hominis и Ureaplasma spp.

-лечение при сочетанных инфекциях-

При хламидийно-уреаплазменной инфекции ¹:

Проводят лечение азитромицином, тетрациклинами

При гонорейно-уреаплазменной инфекции ¹:

Применяют фторхинолоны

При смешанной трихомонадно-хламидийно-уреаплазменной инфекции ¹:

Лечение начинают с назначения метронидазола Со 2-3-го дня лечения присоединяют тетрациклины или фторхинолоны

-особенности лечения детей-

Для лечения детей значительно чаще используют местные процедуры либо дают макролиды внутрь ¹.

-критерии эффективности лечения-

Эрадикация M. hominis и Ureaplasma spp. не является требованием к результатам лечения

.

--Профилактика--

Профилактика M. hominis и Ureaplasma spp. :

Направлена на поддержание равновесного микробиологического баланса урогенитального тракта

Профилактика M. genitalium :

Не отличается от мероприятий при других ИППП

Общие меры ¹:

Активное выявление и привлечение больных к лечению

Особое внимание требуется, так как у многих женщин и мужчин заболевание протекает в латентной форме, без клинических проявлений

Мочеполовой микоплазмоз.

См. выше

Бактериальный вагиноз.

---БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ---

--Определение--

Бактериальный вагиноз (БВ) – это невоспалительный синдром , характеризующийся

дисбиозом вагинальной микробиоты . В основе заболевания лежит нарушение микробиоценоза влагалища: резкое снижение или полное исчезновение

лактобактерий (Lactobacillus spp.) и увеличение количества облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов ¹ .

Ранее данное состояние называлось «коринебактериальный вагинит», «гарднереллез», «анаэробный вагиноз» ¹.

Важная особенность: несмотря на изменения в микрофлоре, БВ является невоспалительным процессом, хотя воспалительная реакция слизистой влагалища может выявляться у трети больных ¹ .

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ---

--Микробиологическая характеристика--

При БВ происходит полимикробное изменение состава влагалищной микробиоты :

Резко снижается количество или полностью исчезают Lactobacillus spp. ¹

Увеличивается количество анаэробов и микроаэрофилов:

Gardnerella vaginalis ¹ ²

Atopobium vaginae

Bacteroides (включая Prevotella spp., Fusobacterium) ¹ ²

Peptostreptococcus, Peptococcus ¹ ²

Mobiluncus spp. ¹ ²

Mycoplasma hominis ¹ ²

Clostridiales spp., Veillonella, Eubacterium, Megasphaera, Sneathia, Leptotrichia spp.

Ureaplasma urealyticum, Streptococcus viridians

Ведущая роль в этиопатогенезе БВ признается за Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae .

-характеристика gardnerella vaginalis-

G. vaginalis – это факультативный анаэроб, представляющий собой мелкие грамотрицательные или грамвариабельные бескапсульные неподвижные палочки, нередко коккобациллы длиной 1,0–2,0 мкм, толщиной 0,3–0,6 мкм, часто обладающие полиморфизмом ². Возбудитель продуцирует аминокислоты и уксусную кислоту ².

--Нормальная микробиота влагалища--

В структуре биоценоза влагалища здоровых женщин насчитывается более 40 видов микроорганизмов :

Доминируют Lactobacillus – 90-95%

Остальные 5-10% представлены:

Облигатными анаэробами

Факультативно-анаэробными бактериями Аэробными и микроаэрофильными бактериями

Важно: концентрация аэробов во влагалище в 10 раз ниже, чем анаэробов .

--Механизмы защиты в здоровой экосистеме влагалища--

В норме существует несколько защитных механизмов :

Вагинальный эпителий Микробиота влагалища (перекись-продуцирующие лактобактерии)

Гуморальный и клеточный иммунитет

-роль эстрогенов и лактобактерий-

1. Эстрогены:

Индуцируют накопление гликогена в вагинальном эпителии

Стимулируют формирование рецепторов к лактобактериям на эпителиальных клетках

2. Лактобактерии:

Расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты → обеспечивают

кислую среду (pH 4,0–4,5)

Вырабатывают перекись водорода – естественный антисептик

Конкурируют с другими микроорганизмами за адгезию к клеткам влагалищного эпителия

Активируют TLR-рецепторы эпителиальных клеток → выработка провоспалительных цитокинов в количествах, достаточных для контроля над нежелательной микробиотой

--Патогенез бактериального вагиноза--

-инициация процесса-

При недостатке лактобактерий запускается каскад патологических изменений :

1.Снижается концентрация молочной кислоты → pH влагалища сдвигается в щелочную сторону

2.Освободившуюся нишу занимает G. vaginalis в синергизме с анаэробами

-агрессивные механизмы возбудителей-

G. vaginalis проявляет цитотоксические свойства :

Вырабатывает ваголизин :

Действует на эпителий влагалища цитотоксически

Усиливает активность гарднерелл более чем в 250 раз