Занятие №13 +

-схемы антибиотикотерапии-

Наиболее чувствительны хламидии к антибактериальным препаратам

тетрациклинового ряда и макролидам (азитромицину, джозамицину) . В качестве альтернативных препаратов могут быть назначены фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин) .

Тетрациклины:

При неосложненном хламидиозе ¹:

Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней

При остальных формах и осложнениях ¹:

В течение 14-21 дня

Противопоказания: доксициклин и фторхинолоны противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а также детям до 12 лет ¹.

Макролиды:

Эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 дней (20 г на курс) ¹

Рокситромицин по 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней (3 г на курс) ¹

Рокситромицин допускается для лечения беременных ¹ Ровамицин внутрь по 3 млн ЕД 3 раза в день 7-10 дней ² Рулид по 150 мг 2 раза в день 7-10 дней ²

Азитромицин (аналог макролидов) ¹:

При неосложненном хламидиозе: однократно в дозе 1 г ¹ ²

При остальных формах: начинают лечение с 1 г в 1-й день, в последующие дни - по 250-500 мг 1 раз в день до общей курсовой дозы 3 г ¹

Фторхинолоны:

Офлоксацин по 200-300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней ¹

-лечение при персистирующем хламидиозе-

При персистирующем урогенитальном хламидиозе, если при культуральном исследовании обнаружены атипичные мелкие цитоплазматические включения, содержащие неразвивающиеся ретикулярные тельца ¹:

От назначения антибиотиков на начальном этапе терапии воздерживаются ¹ Назначают иммунокорригирующие препараты (М.А. Гомберг) ¹

-лечение детей-

Для лечения детей до 12 лет используют только макролиды ¹:

Эритромицин в дозе 50 мг/кг, разделенной на 4 приема, в течение 10-14 дней ¹ Детям с массой тела 45 кг и более эритромицин назначают по схемам лечения взрослых ¹ У детей 12 лет и старше используют схемы лечения доксициклином для взрослых ¹

У подростков - азитромицином ¹

Детям при хламидийном конъюнктивите и пневмонии ²:

Эритромицин внутрь по 50 мг/кг/сутки, разделив на 4 приема, в течение соответственно 2 и 3 недель

Дополнительные препараты для детей:

Азитромицин внутрь по 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг 4 дня ² Рокситромицин внутрь:

По 50 мг 2 раза в день 7-10 дней (детям 4-6 лет) ²

По 100 мг 2 раза в день 7-10 дней (детям 7-12 лет) ²

В сочетании с местными процедурами: сидячими ванночками из настоя цветков ромашки или шалфея (1 столовая ложка на 1 стакан кипятка), перманганата калия (1:5000-1:10000) 2 раза в день или спринцевания теми же настоями и растворами ²

-лечение беременных-

Беременные получают лечение макролидами на любом сроке гестации .

При неосложненном хламидиозе у беременных ¹:

Эритромицин в дозе 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 дней Амоксициллин в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней

Альтернативные схемы ²:

Ровамицин внутрь по 3 млн ЕД 3 раза в день 7-10 дней Рулид по 150 мг 2 раза в день 7-10 дней Азитромицин 1,0 г в однократной дозе

-контроль излеченности-

Установление излеченности хламидийной инфекции проводится на основании :

РНК (NASBA) - через 14 дней после окончания лечения

МАНК, основанные на выявлении ДНК (ПЦР или ПЦР-RT) - не ранее 4 недель после окончания лечения

-профилактика-

Профилактика такая же, как при гонорее ¹. Необходимо лечение обоих половых партнеров ¹.

Хламидиоз у мужчин.

Протекает чаще всего в форме уретрита ².

Характерные черты хламидийного уретрита (в отличие от гонорейного):

Протекает, как правило, подостро с небольшими гнойно-слизистыми выделениями и незначительными дизурическими расстройствами ² Или торпидно, субманифестно - больные замечают только незначительные слизистые

выделения из уретры по утрам или только склеивание наружного отверстия мочеиспускательного канала ² Нередко больные вообще не замечают торпидного уретрита, который диагностируется

лишь по увеличенному количеству лейкоцитов при микроскопии соскобов из уретры ² Зачастую наличие уретрита распознается врачом, когда больной обращается уже с какими-нибудь осложнениями ²

Жалобы:

Слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры Выделения и зуд в мочеиспускательном канале ¹ Незначительные рези при мочеиспускании ¹ Зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия)

Дискомфорт, зуд, жжение в области уретры Болезненность во время половых контактов (диспареуния)

Учащенное мочеиспускание и императивные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса)

Боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку

При хламидийном уретрите обычно бывают не слишком обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, а при гонорее эти выделения, как правило, гнойные и обильные ¹.

Без лечения хламидии могут сохраняться в уретре неопределенно долго и давать различные осложнения ².

Особенности при смешанной инфекции:

При смешанной инфекции с гонококками чаще бывает клиника острого уретрита (обильные гнойные выделения из уретры, режущие боли в начале мочеиспускания, мутная от гноя моча) ².

-осложнения у мужчин-

Хронический простатит:

Нередко сопутствует хламидийному уретриту ². Примерно у 2/3 больных протекает бессимптомно ².

Симптомы:

Симптомы, свойственные уретриту ² Парестезии и боли в области промежности, крестца и прямой кишки (ощущение

тяжести, давления), усиливающиеся при длительном сидении, дефекации, езде в транспорте ² Иногда боли иррадиируют в половой член, мошонку, крестец, поясницу ²

Функциональные расстройства:

Расстройство со стороны мочевого аппарата (частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, частичная задержка мочи) ²

Расстройства половой функции (слабая эрекция, преждевременная эякуляция, утрата оргазма) ²

Расстройства со стороны нервной системы и психики (вторичный неврастенический синдром, бессонница, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, расстройства сердечной деятельности, неврологические боли, исчезающие после излечения простатита) ²

Течение хронического хламидийного простатита сопровождается обострениями ².

Острый эпидидимит:

C. trachomatis является самой частой причиной острого эпидидимита у лиц моложе 35 лет

².

Симптомы:

Начинается с резких болей в области яичка ² Повышение температуры тела до 39-40°С ² Гиперемия и отек соответствующей стороны мошонки ²

В связи с выпотом в оболочки яичка (периорхиэпидидимит) или с одновременным поражением придатка яичка (орхиэпидидимит) органы мошонки не контурируются ² Острота стихает через 2-5 дней даже без лечения ² В области хвоста или тела придатка определяется плотный, слегка бугристый инфильтрат, часто замещающийся рубцом ²

Последствия:

Вызывает обтурационную аспермию ²

Развитие аутоагрессии по отношению к сперматозоидам ² Служит причиной бесплодия ²

Вовлечение других структур:

В процесс может вовлекаться семявыносящий проток, который прощупывается в виде плотного болезненного шнура (деферентит) ²

Иногда весь семенной канатик превращается в болезненный тяж толщиной с палец (фуникулит) ²

Хламидиоз у женщин.

Характеризуется многоочаговостью и в подавляющем большинстве случаев бессимптомностью (пока не разовьются осложнения - воспалительные заболевания органов малого таза) ². Для женщин хламидийная инфекция представляет наибольшую угрозу из-за слабо выраженной симптоматики и связанными с этим поздней диагностикой и несвоевременным лечением ¹.

Только 10-20% женщин обращаются к врачу самостоятельно, остальные привлекаются к лечению после обнаружения хламидиоза у полового партнера, выявления при профосмотрах или при обращении в связи с развитием осложнений ². Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания .

Жалобы:

Слизисто-гнойные или слизистые выделения из половых путей Кровянистые выделения после половых контактов Межменструальные кровянистые выделения Болезненность во время половых контактов (диспареуния)

Зуд, жжение, дизурию Дискомфорт или боль в нижней части живота

Бартолинит - воспаление больших желез преддверия:

Чаще носит катаральный характер ² Хламидии локализуются в цилиндрическом эпителии выводных протоков

бартолиновой железы, обусловливая воспаление лишь устьев выводного протока железы ² При смешанной инфекции с гонококками возможно развитие острого абсцесса

железы с лихорадкой, сильными болями, что требует оперативного вмешательства ²

Эндоцервицит - воспаление шейки матки:

Наиболее частое и типичное проявление урогенитального хламидиоза у женщин ².

Симптомы:

Заболевание обычно не вызывает жалоб ² Иногда больные указывают на выделения из влагалища, тянущую боль внизу живота ²

При осмотре вокруг наружного отверстия шеечного канала образуются эрозии, а из канала вытекают слизисто-гнойные выделения ² Нередко в области зева видны лимфоидные фолликулы (фолликулярный цервицит),

не встречающиеся при других урогенитальных инфекциях ²

Эндометрит:

Иногда возникает в послеродовом или послеабортном периоде, когда хламидии внедряются в эпителиальные клетки слизистой оболочки тела матки ².

Острый эндометрит:

Боли внизу живота ² Повышение температуры тела до 39°С ²

Нарушение менструального цикла, маточные кровотечения ² Обильные слизисто-гнойные выделения из шеечного канала ²

Хронический эндометрит:

Тупые боли внизу живота ² Кровянистые «мажущие» выделения ²

Шейка матки зияет, выделения менее выражены ² При пальпации матка увеличена, болезненна ² Нарушается менструальный цикл ²

Выделения из шеечного канала скудные, чаще жидкие или слизисто-гнойные ²

Сальпингит - самое частое проявление восходящей хламидийной инфекции:

Хламидии инфицируют маточные трубы, распространяясь на их эпителий из цервикального канала и эндометрия ² Воспаление может захватывать яичники (сальпингоофорит) ²

Эти осложнения нередко протекают субклинически, малосимптомно и выявляются только при обследовании гинекологом в связи с бесплодием ²

Острый сальпингит и сальпингоофорит:

Усиление болей, особенно при движении, физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации ² Температура до 38-39°С ² Тошнота ²

Учащение мочеиспускания ² Задержка стула ²

Слизисто-гнойные выделения из шеечного канала ²

Нарушение менструального цикла ²

Пельвиоперитонит - воспаление тазовой брюшины области малого таза:

Может протекать субклинически и остро ².

Острый пельвиоперитонит:

Резкие, часто схваткообразные боли внизу живота ² Метеоризм ² Запоры ²

Температура тела около 38-39°С ² Брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга резко выражен ²

СОЭ значительно увеличена при нормальном количестве лейкоцитов крови ²

C. trachomatis является самой частой причиной хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, трубного бесплодия и большого процента внематочной беременности ².

Фарингит и проктит у женщин и мужчин отличаются малоили бессимптомностью, инфицирование обычно происходит при ороили аногенитальных контактах ².

+. Венерическая лимфогранулема

Венерическая лимфогранулема (синонимы: лимфогранулема паховая, болезнь НиколаФавра, лимфогранулематоз венерический, четвертая венерическая болезнь) - венерическое заболевание, вызываемое хламидиями ².

--Этиология и патогенез--

Возбудитель заболевания: Chlamydia trachomatis серогрупп L1, L2 и L3 ².

Серологически дает перекрестные положительные реакции с другими типами ².

Распространение: заболевание чаще встречается в странах тропического климата ². В России наблюдаются единичные случаи (завозные) ².

Гистологически отмечается неспецифическое воспаление с полями некроза, окруженными эпителиоидными клетками, и зоной гранулематозной реакции ткани с большим количеством плазматических клеток ².

Инкубационный период составляет от 5 до 21 дня (чаще около 10 дней) ².

--Клиническая картина--

Первичный аффект:

Заболевание проявляется маленьким папуловезикулярным элементом на месте внедрения инфекции (обычно на половых органах) ²

Который быстро исчезает и может быть не замечен ²

Поражение лимфатических узлов:

Через некоторое время (обычно 1-4 недели) увеличиваются регионарные лимфатические узлы (паховые, малого таза) ²:

В отдельных случаях заболевание спонтанно регрессирует через несколько месяцев ² Но чаще принимает хроническое течение ²

-паховый синдром-

Отмечается чаще у мужчин ²:

Характеристика лимфатических узлов:

Вначале твердые, напряженные, болезненные ² Вскоре сливаются, спаиваются с кожей с развитием зон флюктуации ²

Вскрываются с выделением серозно-гнойного, с геморрагическим компонентом экссудата ²

-ректальный синдром-

Чаще наблюдается у женщин, так как первичное поражение чаще локализуется во влагалище ²:

Лимфатические узлы малого таза воспаляются с вовлечением в процесс окружающих тканей ² Развитие парапроктита и проктита ²

Приводят к структурам прямой кишки чаще на расстоянии 5-10 см от анального отверстия и множеству фистулезных ходов ²

-генитальный синдром-

Может встречаться у обоих полов ²:

Проявляется отеком половых органов ² Который может развиться через несколько недель или лет после инфицирования ² Привести к слоновости вульвы ²

-эстиомен-

Эстиомен - комбинация элефантиаза с фистулезными ходами в области малого таза, ягодиц, половых органов, прямой кишки и стриктурами уретры, прямой кишки ²:

Нередко такой процесс сопровождается деформацией половых органов («саксофонный» половой член) ²

-характеристика микоплазм-

Микоплазмы относятся к классу Mollicutes, семейству Mycoplasmatoaceae ². Являясь грамотрицательными микроорганизмами, они отличаются от бактерий следующими особенностями ²:

Отсутствие ригидной клеточной стенки (вместо которой имеется пластичная отграничивающая мембрана)

Выраженный плеоморфизм Мельчайшие размеры репродуцирующихся частиц (120–150 нм)

Способность проходить через бактериальные фильтры

От вирусов микоплазмы отличаются ²:

Способностью расти на бесклеточных питательных средах Возможностью метаболизировать ряд субстратов Наличием одновременно ДНК и РНК Чувствительностью к антибиотикам

Отсутствие клеточной стенки и малые размеры микоплазм обеспечивают их тесное прилегание и внедрение в эпителий мочеполовых путей с большей защищенностью от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета ².

-характеристика отдельных видов-

Ureaplasma urealyticum:

Особые штаммы микоплазм, способные ферментировать уреазу ¹

Из-за очень малых размеров их еще называют Т-штаммами (от англ. tiny - крошечный)

¹

Мелкие грамотрицательные кокко-бациллярные микроорганизмы диаметром 0,3 мкм, соизмеримые с вирусами ¹ Самые маленькие бактерии на свете ¹

Чрезвычайно малы (от 5 до 20 мкм) ²

Для роста нуждаются в мочевине, которую метаболизируют с помощью собственного фермента уреазы ² Выделяющийся при этом аммоний заметно ощелачивает среду ²

Выделяют по меньшей мере 14 сероваров этого возбудителя ²

Mycoplasma hominis:

Клетки имеют округлую или овальную форму, величину от 100 х 120 до 600 х 1200 нм ² Покрыты трехслойной асимметричной мембраной толщиной до 10 нм ² Вид колоний на плотных питательных средах обычно сравнивают с яичницейглазуньей ²